Дыхательная недостаточность: определение понятия, стадии, проявления. Одышка: виды, механизмы формирования.

Базисные понятия (определения)

Периодическое дыхание — вид дыхания, при котором дыхатель­ные движения сменяются дыхательными паузами — апноэ.

Обструктивная дыхательная недостаточность — форма дыхатель­ной недостаточности, связанная с нарушением проходимости дыха­тельных путей.

Рестриктивная дыхательная недостаточность — форма дыхатель­ной недостаточности, связанная с нарушением растяжимости аль­веолярной ткани.

Сурфактант — поверхностно-активное вещество, выстилающее внутреннюю стенку альвеол.

======================================================================

«Недостаточность дыхания – патологический процесс, развивающийся вследствие нарушения внешнего дыхания, при котором не обеспечивается поддержание адекватного потребностям организма газового состава артериальной крови в состоянии покоя или при физической нагрузке». Н.Н.Зайко.

Виды дыхательной недостаточности:

По локализации

• ДН в результате патологии дыхательных путей

• Паренхиматозная – при повреждении легких

• Каркасная (при повреждении грудной клетки)

• Нервно-мышечная

• Центрогенная

По патогенезу

· Вентиляционная

· Диффузионная

· Перфузионная

По течению

· Острейшая (в течение минут, часов)

ü попадание инородных тел в дыхательное горло

ü ларингоспазм

ü тромбоэмболия легочной артерии

ü асфиксия

· Острая (в течение суток)

ü острая пневмония

ü гемоторакс, пневмоторакс

ü отек легких

· хроническая (в течение месяцев и лет)

ü пневмосклероз

ü эмфизема легких

ü туберкулез легких и т.д.

 

Стадии хронической недостаточности внешнего дыхания:

 

- Стадия компенсированной недостаточности характеризуется отсутствием артериальной гипоксемии при наличии признаков нарушения вентиляции легких.

-

- Стадия субкомпенсированной недостаточности характеризуется гипоксемией (НВО₂ < 93%). Возможны нарушения диффузионной способности легких или перфузии. Показатели вентиляции легких нормальны или снижены.

-

- Стадия декомпенсированной недостаточности характеризуется тяжелой гипоксемией (НВО₂<75 %) или с гиперкапнией с гипоксемией.

 

Типы ДН

Гипоксемический Гиперкапнически-

тип ДН (1-типа) гипоксемический

или паренхиматозная тип ДН (II типа)

ДН (артериальная гипоксемия или вентиляционная ДН

рО₂<60 мм рт. ст.)

Причины: Причина:

Тяжелые заболевания альвеолярная

паренхимы легких и гиповентиляция→нарушение мелких дыхательных выведения СО₂ и гиперкапния

путей. (рСО₂>45 мм рт ст.),

Механизмы развития: газовый ацидоз, гипоксемия и

- ↓ рО₂ во вдыхаемом воздухе; негазовый ацидоз.

- нарушение диффузии

газов через альвеолярно –

капиллярную мембрану;

- нарушения вентиляционно-

перфузионных отношений;

- шунт или прямой сброс;

- венозной крови в левый

отдел сердца.

 

===========================================================

Недостаточность дыхания

Недостаточность дыхания — это состояние, когда легкие не могут обеспечить нормальный газовый состав крови или обеспечивают его за счет значительного увеличения работы дыхательной мускулатуры.

Дыхательная недостаточность характеризуется снижением в крови РО₂ и нарастанием РСО₂, которые наступают в результате патологии органов внешнего дыхания. Формула дыхательной недостаточности: гипоксия + гиперкапния.

 

 

===================================================

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) —типовая форма патологии системы внешнего дыхания, при которой эта система не обеспечивает того уровня газообмена, который необходим для оптимальной реализации функций организма и пластических процессов в нём.

Характеризуется ДН развитием:

 гипоксемии;

 гиперкапнии (как правило, но не всегда).

Расширенная характеристика понятия ДН включает положение о том, что к ней относят и такие состояния, при которых газовый состав крови не выходит за рамки нормального диапазона, но это достигается за счёт гиперфункции аппарата внешнего дыхания. Последнее снижает адаптивные возможности организма, чревато их срывом и развитием экстремального состояния.

 

Причины дыхательной недостаточности

Основные причины ДН приведены на рис. 24.8.

 Лёгочные (интрапульмональные) причины ДН включают все варианты расстройств (парциальные и смешанные) газообменной функции лёгких:

 вентиляции;

 перфузии;

 вентиляционно-перфузионных соотношений;

 диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;

 

 Внелёгочные (экстрапульмональные) причины ДН. Их несколько групп:

 расстройства механизмов нейрогенной регуляции внешнего дыхания (например, при травмах, инсультах, опухолях продолговатого мозга);

 нарушения реализации эффекторных влияний нейронов дыхательного центра через нервно-мышечные синапсы межрёберных мышц и диафрагмы (например, при полиомиелите, миастениях, полиневритах);

 расстройство функции дыхательной мускулатуры (например, при миалгиях и миодистрофиях межрёберных мышц);

 затруднение дыхательных экскурсий грудной клетки (например, при травмах рёбер или позвоночника, анкилозе суставов рёбер);

 системная недостаточность кровообращения, в том числе в лёгких (например, при сердечной недостаточности или анемиях).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.24.8» МС Ы

Рис. 24.8. Основные причины лёгочной недостаточности.

Формы дыхательной недостаточности

Формы недостаточности системы внешнего дыхания приведены на рис. 24.9.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.24.9» МС Ы

Рис. 24.9. Формы дыхательной недостаточности и изменения газового состава крови при них.

Выделяют две основные разновидности ДН: гипоксемическую и гиперкапническую.

Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I) форма дыхательной недостаточности

Характеризуется снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови (гипоксемией), оттекающей от легких.

Основные причины гипоксемической ДН:

 

 гипоперфузия лёгких;

 снижение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану (наиболее частый фактор);

 нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений;

 экзогенная гипоксия (гипо- и нормобарическая).

 

Гипоксемическая форма ДН встречается при тяжёлых поражениях паренхимы лёгких (например, при генерализованном инфицировании легких, аспирации жидкости, бронхитах и бронхиолитах, вдыхании токсичных газов, отёке лёгких, шоке). Этим определяется и одно из её названий.

Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II) форма дыхательной недостаточности

Характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии.

Основные причины гиперкапнической ДН:

 

 альвеолярная гиповентиляция (основной фактор!);

 нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений (в связи с недостаточной вентиляцией альвеол).

Гиперкапническая форма ДН наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, бронхиальной астме, опухолях бронхов.

Смешанная форма дыхательной недостаточности

Характеризуется одновременным развитием первичной гиперкапнии и гипоксемии.

Основные причины смешанной формы ДН — острые и хронические заболевания лёгких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа (например, бронхиты, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема лёгких, бронхоэктатическая болезнь, пневмонии и абсцессы лёгких).

=======================================================

Одним из наиболее постоянных признаков хронической дыхательной недостаточности (ХДН) является одышка — субъективное ощущение дискомфорта, чаще всего связанное с гипоксемией и повышенной работой дыхательных мышц. Обычно одышка возникает, если аппарат вентиляции не может обес­печить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма.

Понятия тахипноэ (учащение дыхания), гиперпноэ (гипервентиляция) и диспноэ (одышка) неидентичны, хотя симптомы могут совпадать. При тахипноэ и гиперпноэ может отсутствовать ощущение дискомфорта, удушья, тогда как при диспноэ это чувство преобладает, что ограничивает активность больных с ХДН.

Одышка может быть:

Ø «нормальная» — возникает при тяжелой физической работе

Ø психогенная — у мнительных пациентов, подозревающих у себя болезни сердца и легких. Они произвольно дышат глубоко и часто, что может привести к гипервентиляции легких с последствиями в виде тошноты, головокружений, обмороков

Ø соматическая одышка может быть связана с высоким метаболизмом, анемией, сердечной недостаточностью, нервно- мышечной патологией, с легочной патологией в виде обструкции, рестрикции, нарушения альвеолокапиллярной диффузии и легочного кровотока.

 

Чаще всего одышка наблюдается у двух типов больных с ДН — так называемых розовых пыхтящих (pink puffers) и синих раздутых (blue bloated). К первому типу относятся обычно астеники с хроническим бронхитом, у которых одышка резко выражена, работа дыхательных мышц повышена, благодаря чему газовый состав артериальной крови поддерживается на удовлетворительном уровне. Гипоксемия и гиперкапния возникает только при физической нагрузке, т.е. ДН близка к компенсированной форме.

 

У второго типа больных одышка менее выражена и их дыхательные мышцы не столь активны. Чаще это больные с эмфиземой, раздутой грудной клеткой и сниженной чувствительностью дыхательного центра, благодаря чему у них наблюдается гипоксемия с цианозом и гиперкапния. Это декомпенсированная ДН, хотя внешний вид одышки у этих больных менее выражен, чем у предыдущего «розового» типа.

 

Механизмы возникновения одышки:

Ø рефлекс Геринга-Брейера (тормозит или стимулирует вдох при растяжении альвеол или их спадании). При патологии может возникнуть постоянная импульсация с рецепторов, вызывающих этот рефлекс (при застойных явлениях в легких переполненные кровью сосуды, окружающие альвеолы, сдавливают их, емкость альвеол уменьшается, и начинают возбуждаться рецепторы, реагирующие на спадание стенок альвеол).

Ø рефлексы с дыхательных путей (возбуждение центров вдоха и выдоха, связанное с присутствием раздражающих частиц в дыхательных путях — наличие слизи, экссудата или транссудата в бронхах и альвеолах при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме и др. заболеваниях).

Ø рефлексы с барорецепторов аорты и сонной пазухи при кровопотере, шоке, коллапсе, когда при АД 70 мм рт. ст и ниже резко уменьшается поток импульсов, в норме оказывающих тормозящее влияние на центр вдоха путем активации центра выдоха.

Ø рефлексы с хеморецепторов аорты и сонной пазухи при снижении в крови напряжения кислорода, повышении содержания углекислоты или увеличении концентрации ионов водорода происходит усиленное возбуждение рецепторов, заложенных в аортальном и каротидном тельцах, и, как следствие, — усиленное возбуждение центра вдоха (ацидоз, недостаточности дыхания, анемия и т.д.).

Ø непосредственная стимуляция дыхательных нейронов через хеморецепторы продолговатого мозга, избирательно чувствительных к углекислому газу (это может наблюдаться и при нарушении мозгового кровообращения — спазм или тромбоз сосудов головного мозга, отек мозга, коллапс).

Ø рефлексы с дыхательных мышц при чрезмерном растяжении межреберных мышц и сильном возбуждении рецепторов растяжения, импульсация с которых поступает в высшие отделы головного мозга (выполнение тяжелой физической работы, уменьшение эластичности легких, сужение верхних дыхательных путей).

По механизмам развития различают три типа одышки:

Ø инспираторная характеризуется затрудненным вдохом (усилен вдох), что может быть, например, при уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, параличе дыхательной мускулатуры, пневмотораксе.

Ø экспираторная проявляется затрудненным выдохом (усилен выдох), возникает при нарушении проходимости нижних дыхательных путей, спазме мускулатуры мелких бронхов

Ø смешанная, при которой затруднен и вдох и выдох, чаще всего сопровождает нарушение проходимости дыхательных путей.

Значение одышки:

1. Может иметь приспособительный характер в случаях, когда приводит к усилению поступления в организм кислорода или к выведению из организма избытка углекислоты.

2. Форсированное дыхание при одышке может привести к гипокапнии и к развитию дыхательного алкалоза вследствие выведения из организма большого количества углекислоты.

3. Экспираторная одышка, сопровождаемая накоплением в организме углекислого газа и может вызвать развитие газового ацидоза.