Различают факторы, вызывающие холодовые поражения и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений.

К первым относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

К способствующим следует отнести факторы, затрудняющие кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др), факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации), факторы, снижающие общую резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.

Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:

1. отморожения от действия холодного воздуха;

2. отморожения по типу «траншейной стопы»;

3. отморожения по типу «иммерсионной стопы»;

4. контактные отморожения.

Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы, обусловленных длительным воздействием холода (ознобления, холодовый нейроваскулит и др.).

При действии «резкого» холода возможно развитие травмы с «оледенением» мягких тканей.

В зависимости от условий охлаждения картина отморожения имеет определенные особенности.

В развитии местных поражений холодом различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный.

Основными проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи, сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и даже утрата чувствительности пораженных участков. При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожных покровов. Для реактивного периода характерны местные проявления различной степени тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления и омертвения тканей.

Выделяют 4 степени отморожения:

I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

II степень – частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают

самостоятельно.

III степень – омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.

Необходимо отметить, что при комбинированных механо-термических поражениях в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.

Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений. Нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности восстановительных процессов.

При тяжелой степени температура тела опускается до 26C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Преобладающими формами механических повреждений при авариях на море или реке являются ушибленные раны, сотрясения головного мозга, переломы конечностей. При оказании медицинской помощи этой категории пострадавших следует помнить, что общее охлаждение любой степени тяжести существенно ухудшает прогноз. В аварийных ситуациях, связанных с пожарами, у пострадавших, помимо общего охлаждения, возможны ожоги, поражения органов дыхания продуктами горения, отравления окисью углерода. При попадании обожженных в холодную воду охлаждение ожоговых поверхностей снижает выраженность тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины ожогов.

Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная первая помощь при значительных по тяжести холодовых поражениях могут если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность.

Рациональной первой помощью является скорейшая нормализация температуры подвергшихся воздействию холода тканей и восстановление их кровообращения. Однако при внешнем согревании в первую очередь повышается температура наиболее поверхностно расположенных тканей. Из-за низкой теплопроводности согревание глубже расположенных тканей происходит медленно, и кровеносные сосуды, проходящие через охлажденные глубокие слои, остаются спазмированными. По этой причине восстановление обменных процессов в уже отогретых поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. Этого позволяет избежать наложение теплоизолирующей повязки. Ее следует накладывать до начала согревания охлажденных сегментов. Повязка, с одной стороны, предупреждает дальнейшее охлаждение тканей и, с другой, не позволяет им согреваться извне. Нормализация температуры тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей "из глубины" восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности, повышаются их температура и уровень обменных процессов в клетках.

Пострадавших с охлаждением легкой и средней степени тяжести в порядке оказания первой медицинской помощи следует: переодеть в сухое, или, по крайней мере, защитить от ветра и водяных брызг; напоить горячим сладким чаем или кофе, провести постепенное суховоздушное либо в ванне согревание. В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею, но не голову. Показаны ингаляции кислорода. Пострадавшим с легким охлаждением можно дать небольшую дозу алкоголя. По показаниям после восстановления температуры тела вводятся дыхательные аналептики, сердечные гликозиды.

Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное согревание. При отсутствии соответствующих условий пострадавшего необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутать в одеяла, возможно согревание области сердца и печени грелками. При сохранении дыхания следует дать кислород. При отсутствии или затруднении дыхания необходимо приступить к искусственному дыханию по способу "рот в рот", при отсутствии сердцебиения – к закрытому массажу сердца. В целом лечение пострадавших в состоянии общего охлаждения тяжелой степени и холодового шока включает:

1. прекращение дальнейшего охлаждения и внешнее согревание с созданием условий для согревания "из глубины";

2. согревание жизненно важных органов (сердца, печени), затылка и шеи, постоянное промывание желудка подогретой до 45-50C водой или 5% раствором соды;

3. выполнение искусственной вентиляции легких,

4. катетеризацию вены с постоянным введением подогретых до 40C растворов глюкозы;

5. по показаниям – закрытый массаж сердца и дефибрилляцию, внутрисердечное введение 1 мл 1% раствора адреналина.

Механо-ожоговая травма.

В настоящее время принята следующая классификация ожогов:

ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся стойкой гиперемией кожи. Острые, жгучие боли в области поражения быстро стихают. Слущивание эпидермиса наступает на 5-7 день;

ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса.

Пузыри возникают через несколько часов после травмы. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов;

при ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц. При действии низкотемпературных факторов (горячая вода, пар) иногда формируются пузыри, при действии пламени - поверхностный струп. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов кожи

различной степени выраженности. Кроме того, на заживших участках имеет место гипер- или депигментация;

при ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов. Эпителизация возможна лишь с краев раны. Происходит она очень медленно, самостоятельно заживают лишь раны небольших размеров,

ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению или рубцеванию. По способности к самостоятельному заживлению ожоги делят на поверхностные (I, II и IIIа ст.) и глубокие (IIIб и IV ст.). Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени. По тяжести поражения и в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы:

1. Легкообожженные: ожоги I ст. до 50% поверхности тела, либо ожоги II и IIIа ст. площадью до 10% поверхности тела, либо изолированные глубокие ожоги площадью до 10 кв. см, кроме кистей, стоп, лица, области суставов;

2. Обожженные средней тяжести: ожоги I ст., занимающие более 50% поверхности тела; либо ожоги II и IIIа ст. площадью свыше 10, но не более 30 % поверхности тела; ожоги IIIб и IV ст. до 10% поверхности тела;

3. Тяжелообожженные: ожоги IIIб и IV ст. площадью более 10% общей поверхности тела; либо обширные глубокие ожоги лица и глазного яблока; либо ожоги дыхательных путей независимо от тяжести поражения кожных покровов.

Ожоговый шок. Длится от 1 до 3 суток. Для него характерны стойкое снижение АД и олиго- или анурия, субнормальная температура тела, гемоконцентрация, гиперкалиемия, изменение вязкостных свойств крови, азотемия, выраженный ацидоз. Выделяют три степени ожогового шока – легкую, тяжелую и крайне тяжелую, или необратимую.

В случае комбинированной механо-ожоговой травмы в ранние сроки на первое место могут выходить проявления как термической, так и механической составляющей. Строгая периодизация клинического течения комбинированных механо-ожоговых поражений крайне затруднена из-за многовариантности сочетаний составляющих их компонентов.

В ранние сроки необходимо выполнить мероприятия по остановке кровотечения, обезболиванию, иммобилизации и пр. Хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям и ограничиваются необходимым минимумом, поскольку операционная травма может придать большую выраженность синдрому взаимного отягощения.