IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни документации).

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания. Наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи по дому, в яслях, в саду, школе и других коллективах).

V. Аллергоанамнез.

Указывать наличие непереносимости тех или иных медикаментов, пищевых продуктов или других препаратов.

VI. Наркологический анамнез.

Применение ранее наркотических и психотропных препаратов, наличие «вредных» привычек (алкоголь, курение), профессиональных вредностей родителей.

VII. Экспертный анамнез.

При наличии инвалидности – группа и очередной срок переосвидетельствования.

VIII. Прививочный анамнез.

Обязателен при поступлении больных с травмами и т.д.

IX. Трансфузионный анамнез.

Переливание крови и ее компонентов, давность и реакция организма.

X. Начало и течение настоящего заболевания.

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность. Появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы, какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами, когда. Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки. Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.

Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характере стула, мочи и других проявлениях заболевания до момента курации.

Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить, все ли патологические проявления, обнаруженные при осмотре, нашли отражение в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.

XI. Данные объективного исследования на день курации.

Слева на полях обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т⁰), пульс (П), число дыханий (Д), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни.

Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений, процедур и т.д.

Например:

Дата: День болезни: 10-й Назначения:

Т⁰ 1. Стол №

Пульс 2. Обильное питье

Д 3. Постельный режим

АД и т.д.

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое).

При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например, состояние тяжелое – ребенок лихорадит, возбужден, бледен, отказывается от еды и питья и т.д. Оценить состояние в баллах (шкала Кусельмана, см. Приложение 2).

Нервная система.

Сознание, реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка: настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, положение тела, соответствие психического развития возрасту. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней). Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухожильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др., симптомов натяжения, болей по ходу нервных стволов. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный, время появления, стойкость. Потливость.

 

 

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее:

1. Двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги).

2. Характер крика (громкий, слабый, пронзительный).

3. Наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ро-товой, хоботковый, хватательный, защитный, ползания, опоры, автоматической ходьбы и др.).

4. Состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония).

5. Наличие патологических знаков (симптом Грефа, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз.

Отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.

Внешний осмотр ушей.

Отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на козелок (болезненно, безболезненно).

Физическое развитие.

Масса, длина тела, окружность груди, головы, оценка развития в сравнении с возрастной нормой.

Кожа.

Цвет, пушковые волосы, опрелости, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходимо описать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация).

Волосы, пальцы и ногти.

Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Подкожно-жировая клетчатка.

Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, Стрии, их локализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, задне-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную деформацию шеи в связи с лимфоаденитом, отеком шейной клетчатки или другие изменения (увеличение слюнных желез, щитовидной железы и т.д.). Необходимо проверить симптомы «зыбления», «утолщения складки», «выскальзывания».

Мышцы.

Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях. Сила мышц, возможное уплотнение и другие симптомы.

Костная система.

Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т.д.).

Форма грудной клетки.

Деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол, гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части.

Система дыхания.

Носовое дыхание (сохранено, нет), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены, ощущение трения плевры), голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация, топографическая – границы легких, подвижность легочных краев. Перкуссия по позвоночнику (с. Кораньи).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония (с. Д^,Эспина).

Система кровообращения.

Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация (сердечный и верхушечный толчок).

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье», его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты, раздвоение, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных артерий конечностей в надчревной области.

Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовый коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление