XX. Профилактика основного заболевания и его осложнений. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

XX. Профилактика основного заболевания и его осложнений.



Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае с учетом свойств возбудителя (если он известен).

XXI. Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.

В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а затем представить прогноз и дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае, стадии болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т.д.

XXII. Эпикриз.

Кратко излагается содержание истории болезни с указанием основных этапов развития болезни, состояния больного, обоснования диагноза, применяемого лечения, эффекта от лечения и рекомендаций по дальнейшему ведению больного.

XXIII. Литература.

В конце работы представляется список литературы, использованный куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.).

 

Дата Подпись куратора

 


Приложение 1

ТРЕБОВАНИЯ

к оформлению и ведению первичной медицинской документации

«Карта стационарного больного (ф. № 003/у)»

Общие требования к оформлению первичной медицинской документации.

- В первичной медицинской документации должно быть «информационное добровольное согласие родителей на тот или иной вид медицинского вмешательства», где должен отражаться характер медицинского вмешательства, возможные осложнения и последствия:

а) согласие родителей больного на обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям;

б) согласие на переливание крови и ее компонентов с информированием о возможных осложнениях, включая инфицирование ВИЧ-инфекцией, вирусными парентеральными гепатитами, сифилисом и т.д.

Согласие родителей на любой вид медицинского вмешательства подтверждается подписью родителей в истории болезни. Врач информирует родителей больного о плане обследования и лечения применительно к утвержденным стандартам.

- В случае отказа больного от того или иного медицинского вмешательства, предусмотренного стандартом обследования и лечения, об этом должно быть документальное подтверждение в медицинской документации, подтвержденное подписями родителей больного, лечащего врача, завотделением и датой отказа.

- Во вкладном листе к истории болезни отражаются: данные страхового медицинского полиса, кодирование заболевания МКБ-10 (шифруется основное заболевание и сопутствующие заболевания согласно выставленному диагнозу, код КСГ), кодирование проведенного оперативного вмешательства и его осложнений при их наличии, сведения эпидемиологического анамнеза, включая сведения о перенесенном ранее гепатите, обследовании на гепатиты «В» и «С», в случае поступления больных с гепатитами проводится маркировка медицинской документации: красный треугольник – при ОГВ; красный квадрат – ХГВ и «носитель Hbs-ag»; сведения об обследовании на сифилис и ВИЧ-инфекцию; сведения о проведенной санитарной обработке; о проведении осмотра на педикулез; отметки об ознакомлении больного с правилами внутреннего распорядка отделения с подписью больного, датой ознакомления и подписью должностного лица; отметки о росте, массе больного, данные уровня артериального давления, температуры тела при поступлении. В случае выявления педикулеза делается отметка о выявленном виде паразитов (вши или гниды), отметка о проведении санитарной обработки (конкретно чем) подтверждается подписью лица, проводившего обработку; сведения о наличии вещей, материальных ценностей, документов больного (в случае сдачи их на хранение на склад заполняется квитанция установленной формы в 3-х экземплярах, одна из которых должна вкладываться в историю болезни).

- Для экстренных больных обязательно указывается время осмотра врачом в приемном отделении и в отделении по профилю, при этом перед осмотром указывается Ф.И.О., специальность, научная степень, занимаемая должность осматривающего и четкие рекомендации.

- В случае поступления больного в плановом порядке сведения об обследовании на догоспитальном уровне должны быть перенесены в историю болезни лечащим врачом отделения. При отсутствии амбулаторной карты в момент поступления данные догоспитального обследования вносятся в историю болезни лечащим врачом;

Согласование назначений с завотделением проводится в следующих случаях:

1) при назначении пяти и более медикаментозных препаратов;

2) при назначении препаратов наркотического, психотропного действия и медикаментов, приравненных к ним;

3) анаболических гормонов;

4) дорогостоящих препаратов, стоимость на курс лечения которых превышает 4-х кратный минимальный размер оплаты труда.

- На основании врачебных назначений в истории болезни медицинской сестрой заводится лист назначения, температурный лист, лист питания, процедурный лист, где отражается весь объем обследования, лечения, сведения об их выполнении (дата, время и подпись медсестры), данные динамического наблюдения за состоянием больного (АД, пульс, То, диурез, вес) и т.д.

- В медицинской документации в обязательном порядке делается отметка о выполнении назначения медицинской сестрой в следующих случаях: наркотические, психотропные, сильнодействующие препараты и яды, биопрепараты и медикаменты, стоящие на предметно-количественном учете, причем выполнение назначения подтверждается подписями врача, завотделением.

- При назначении медикаментозных препаратов в обязательном порядке указывается наименование препарата, лекарственная форма, доза и кратность приема, а при его отмене – дата отмены.

- Дневники заполняются в зависимости от тяжести больных, но не реже чем 1 раз в 2 дня, на детей до 3-х лет дневники заполняются ежедневно. На больных, находящихся в тяжелом состоянии, под постоянном наблюдением, а также на новорожденных, дневники оформляются ежедневно, в том числе на послеоперационных больных в первые 3 дня. На больных, находящихся на интенсивной терапии, дневники оформляются в зависимости от состояния больного, но не реже чем через 6 часов. В дневниках указываются динамика заболевания, эффективность проводимой терапии, изменения в плане ведения больного, назначения и отмена диагностических процедур и лечения.

- Осмотр завотделением должен бытьпроведенв течениепервых 3-х суток у плановых больных, а у экстренных больных – в тот же день. Плановые обходы завотделением проводятся еженедельно. После осмотра завотделением отражает в истории болезни свои рекомендации и замечания по ведению больного и медицинской документации.

- При необходимости консультации больного врачами других специальностей в медицинской документации лечащим врачом проводится обоснование этого и ставится цель консультаций (предварительный диагноз). В диагностически неясных случаях по согласованию с завотделением созывается консилиум, при этом в медицинской документации четко отражается цель консилиума и его состав.

- Перед оперативным лечением оформляется предоперационный эпикриз, где должны быть отражены показания к операции, условия, объем и вид предполагаемого оперативного вмешательства. В обязательном порядке проводится предоперационный осмотр врача-анестезиолога накануне операции, и должны быть отражены вид предполагаемой анестезии, риск анестезии, необходимая подготовка и согласие больного на данной вид анестезии. Состав операционной бригады утверждается подписью завотделением.

- Не реже 1 раза в 10 дней оформляются этапные эпикризы, где отражаются данные о длительности пребывания больного в стационаре, результаты проведенного обследования, эффективность проводимой терапии и дальнейший план ведения больного, а также решения КЭК при ее проведении.

- Назначение трансфузии крови, ее препаратов и коллоидных инфузионных средств должно быть обосновано. На все случаи инфузии данных препаратов заполняется лист учета трансфузий ф. № 005/у и протокол трансфузии, где указываются наименование препарата, доза, способ введения, завод-изготовитель, серия, номер флакона, Ф.И.О. донора, групповая и резус-принадлежность крови больного и донора, сведения о проведении предусмотренных проб, осложнения и реакция со стороны больного, показатели гемодинамики, температурная реакция, диурез в течение последующих 3-х часов, последующие назначения. Обязательно указывается время начала и конца трансфузии. В историю болезни необходимо вклеивать документы, сопровождающие кровь, ее компоненты, таким образом, чтобы сохранить всю информацию. На следующий день после трансфузии делается общий анализ крови, общий анализ мочи.

- В случае необходимости ухода за больными старше 7 лет лист временной нетрудоспособности выдается решением КЭК, в истории болезни делается запись о госпитализации ухаживающего.

- В случае пребывания больного до 7 лет в стационаре свыше 30 дней лист временной нетрудоспособности по уходу продлевается решением КЭК.

- При переводе из обычного стационара в дневной стационар больничный лист по уходу оформляется при закрытии первой истории болезни, больничный лист остается открытым, закрывается в момент выписки больного из дневного стационара.

- В случае пребывания больного в стационаре свыше предусмотренного стандартами срока вопрос о необходимости и возможности дальнейшего стационарного лечения принимается решением КЭК.

- При переводе больного из отделения в отделение по поводу заболевания с другой нозологией, имеющей другое причинно-следственное происхождение, другой подход к лечению, заводится новая история болезни.

- В меддокументации каждые 7 дней проводится отметка о проведении гигиенических процедур (смена белья, ванна или гигиенический душ, осмотр на педикулез) с указанием даты и Ф.И.О. медсестры, проводившей осмотр, и ее подписью.

- В случае выявления инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету, данные о передаче сведений в территориальный центр санэпиднадзора заносятся в историю, с указанием Ф.И.О. лица, передавшего и принявшего данные сведения.

- При переводе больного в другое отделение, включая перевод из отделения интесивной терапии и реанимации, в обязательном порядке оформляется переводной эпикриз, где отражается объем проведенного обследования, лечения, эффективность проведенной терапии и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

- При оформлении истории к выписке проводится оценка уровня качества лечения и
заполняется специальный бланк. Контроль качества лечения и оформления медицинской документации проводит завотделением. Кроме того, завотделением оформляет карту экспертной оценки истории болезни на случаи летальных исходов, с гнойно-септическими осложнениями, при удлинении или укорочении сроков лечения, предусмотренных стандартом, при повторной госпитализации по поводу данного заболевания.

- Любая медикаментозная терапия должна быть четко обоснована.

- В случае отказа от госпитализации на больного заводится амбулаторная карта, на руки выдается медицинское заключение с четко и грамотно поставленным диагнозом и подробными рекомендациями по поводу дальнейшего лечения и наблюдения.

- На экстренного больного, требующего наблюдения, дополнительного инструментального, лабораторного обследования с целью установления диагноза или проведения лечебных манипуляций, возможных в условия приемного отделения и не требующих длительной госпитализации, заводится история болезни диагностическая;

- У больного, поступающего с подозрением на острое хирургическое заболевание,в течение одного часа диагноз должен быть снят, или больной госпитализируется.

 


Приложение 2

 

ТРЕБОВАНИЯ,

предъявляемые к оформлению истории болезни

На кафедре педиатрии

1. История должная быть написана на печатных листах, оформлена в скоросшивателе (допускается машинопись и компьютерная печать). На титульном листе указывается название вуза, факультета, кафедры (вверху по средней линии, а также, в нижнем правом углу – фамилия зав. кафедрой педиатрии, преподавателя, курирующего студента, № группы).

2. Паспортная часть заполняется студентом со слов родителей (матери). При отсутствии возможности получения этих данных студентом преподаватель может предоставить их и по материалам клинической истории болезни.

3. История болезни заполняется курируемым студентом подробно по всем пунктам схемы истории болезни.

4. Жалобы больного (или со слов матери), а также данные объективного осмотра заполняются на день курации.

5. Предварительный диагноз обосновывается на данных анамнеза, жалоб, объективного осмотра (кратко указываются лишь те данные, на основании которых ставится диагноз).

6. Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований. Результаты обследования диктуются преподавателем по материалам клинической истории болезни. Студент вносит в историю болезни те результаты анализов, которые имеют патологическое отклонение, интерпретируя их.

7. Для оценки течения заболевания студент записывает 3-4 дневника. В дневниках отражается динамика общего состояния и отдельных симптомов заболевания (улучшение состояния: уменьшение хрипов, и т. д.), в дневниках ежедневно фиксируются также пульс, температура тела, частота дыхания, АД. В конце дневника – обязательная интерпретация полученных результатов обследования и обоснование коррекции терапии.

8. Дифференциальная диагностика проводится с 3-4-мя заболеваниями, сходными по клиническим признакам. При описании каждого из них указывают сходные и отличительные симптомы, а также характерные критерии лабораторной и инструментальной диагностики.

9. Обоснование клинического диагноза проводят на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и дополнительных методов обследования, динамики течения заболевания, эпиданамнеза. Указываются лишь те данные, которые подтверждают диагноз. Основной диагноз обосновывается подробно с указанием возможной схемы патогенеза заболевания у данного больного. Специально обсуждается форма заболевания, период болезни. При наличии сопутствующих заболеваний, дается краткое обоснование каждому из них. Осложнения обосновываются отдельно. Клинический диагноз ставится строго по классификации в развернутом виде: основной диагноз, его осложнения, сопутствующий диагноз.

10.Этиопатогенез заболевания у данного больного (используя современный литературный материал).

11.Лечение (интерпретация назначений, план лечения по аналогии с историей болезни, подробно).

12.История болезни заканчивается этапным или выписным эпикризом.

13.История болезни должна быть представлена преподавателю на 10-11-й день занятий. Защита истории болезни (на 13-й день занятий) предусматривает собеседование с преподавателем по всем вопросам, касающимся данной патологии и особенностей течения ее у данного больного.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-12-09; просмотров: 383; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.193.80.126 (0.051 с.)