Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав. кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель: к.м.н., асс. Митрикова Л.Ц.

История Болезни

Тахирли Лала Ильгаровна

 

 

Клинический диагноз: Ветряная оспа, средней степени тяжести.

 

Куратор: студентка 6 курса 607 группы

лечебного вечернего факультета

Литвинко Т.И.

Москва

2011.

Паспортные данные

Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна

Возраст:20 лет(02.04.1991).

Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13

Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24

Время поступления в клинику: 11.12.2011.

Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа.

Дата курации 14.06.2011.

Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести.

 

Жалобы при поступлении:

На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом.

Жалобы на момент курации:

На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище.

 

 

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа».

 

Эпидемиологический анамнез

Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников.

 

История жизни

 

Краткие биографические данные:

Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13.

Семейно-половой анамнез:

Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12.

Бытовой анамнез:

Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами.

Питание:

Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам

Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам).

Перенесённые заболевания:

В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников.

Аллергический анамнез:

Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает.

Настоящее состояние больной

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост: 164 см

Вес: 58кг

Температура тела: 37,5⁰

 

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.

Кожные покровы:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет.

Придатки кожи:

Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые:

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы:

Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы:

Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Суставы:

Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

 

 

Органы дыхания

 

Осмотр

Форма грудной клетки: правильная

Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см

Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается.

Больная дышит через нос.

Тип дыхания: смешанный

Дыхание ритмичное

Глубина дыхания средняя

Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту

 

Пальпация

Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия

Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии - V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии - VI межреберье, по средней подмышечной линии - IX межреберье, по задней подмышечной линии - X межреберье, по лопаточной линии - X ребро, по околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии - VI межреберье, по средней подмышечной линии - IX межреберье, по задней подмышечной линии - X межреберье, по лопаточной линии - X ребро, по околопозвоночной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см.

Аускультация

Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

Осмотр

Патологическая пульсация артерий и вен отсутствует.

Пальпация

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая - IV межреберье, на 2 см кнаружи от правого края грудины.

Левая - V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - соответствует левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - V межреберье, на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

 

Аускультация

Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС=80 уд/мин.Тоны сердца ясные.

Аускультация сердца в 1-ой точке (верхушка сердца):

I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Дополнительных тонов не выслушивается. Шумов нет.

Аускультация сердца во 2-ой точке (над аортой):

II тон громче I тона. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-ей точке (над лег.а.):

II тон громче I тона. Дополнительные тоны и шумы не выявлены

Аускультация сердца в 4-й точке:

I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Артериальное давление: 110/80 мм рт.ст.

Артериальный пульс:Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный, полного наполнения, нормальной величины, правильной формы, равномерный, частота 74 удара в 1 минуту. Дефицита пульса нет.

 

Органы пищеварения

Полость рта: язык суховат, бледно-розового цвета, у корня покрыт небольшим количеством белого налёта. Сосочковый слой не атрофирован, трещины и язвы отсутствуют. На слизистой мягкого и твёрдого нёба визуализируются единичные везикулы, вскрывающиеся с образованием поверхностных эрозий. Увеличение миндалин I степени.

Форма живота правильная. Обе половины живота симметричны. Рубцы, стрии, венозные коллатерали на передней поверхности живота визуально не определяются. Живот участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания, пальпируемые опухоли, расхождение прямых мышц живота не определяются.

Перкуссия

Притупление в отлогих местах живота отсутствует. Печеночная тупость сохранена.

Пальпация

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Участки локального напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Аускультация

Выслушиваются умеренно выраженные кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия

Размеры по Курлову: 9см-8см-7см.

Пальпация

Нижний край печени у края реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкоэластичной консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Селезёнка - не пальпируется. Размеры: длинник – 8 см, поперечник - 6 см.

Стул оформленный, обычного цвета.

 

Органы мочевыделения

Припухлость и изменение цвета кожи в области почек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеотделение самостоятельное, безболезненное, диурез адекватный, моча прозрачная.

 

Нервно-психическая сфера

Больная контактна. Сознание ясное. Настроение спокойное. Состояние зрачков: реакция на свет сохранена.В позе Ромберга устойчива.

Эндокринная система. Масса тела в пределах нормы (ИМТ=23.4).Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: ветряная оспа

 

Предварительный диагноз поставлен на основании клинических данных:

1) острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации (головная боль, слабость, разбитость, недомогание, повышение температуры тела до 38,3).

2) появления характерной для ветряной оспы экзантемы – обильной полиморфной (одновременно розеолы, папулы, везикулы, пустулы, корочки) сыпи с характерной локализацией на волосистой части головы, лице, и в меньшей степени на туловище, конечностях.

3) Появления энантемы на слизистой мягкого неба и язычке - везикулы, быстро вскрывающиеся с образованием поверхностных эрозий.

 

 

План обследования

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) ИФА – кровь на RW, HВsAg, Anti-HCV, ВИЧ, Anti-HbCor IgM, Anti-HAV IgM/

5) Рентгенография грудной клетки

6)

Температурный лист

11.12 утро - 37,2; вечер – 37,8

12.12 утро - 37,5; вечер – 38,0

13.12 утро - 37,2; вечер – 37,5

14.12 утро - 38,1;

 

Дифференциальный диагноз

Учитывая острое развитие заболевания и наличие интоксикационного синдрома, экзантемы, наиболее целесообразным является проведение дифференциальной диагностики ветряной оспы со следующими заболеваниями:

1) Опоясывающий лишай – оба заболевания с единой этиологией, сходство клиники этих заболеваний проявляется острым началом (у ветряной оспы бывает продрома 1-2 дня), симптомами интоксикации. При опоясывающем лишае характерны жгучие интенсивные боли по ходу нервных окончаний (часто межреберных нервов), с последующим (чаще на 2-4 день болезни) появлением сгруппированных везикул (пузырьки с прозрачным содержимым) на инфильтрированном основании строго по ходу нервов (например, реберных, тройничных), нет этапности и полиморфизма высыпаний, нет зуда. При ветряной оспе же сыпь полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, энантема слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании.

2) Везикулярный риккетсиоз – оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией (чаще более выраженной при везикулярном риккетсиозе, с температурой до 40), обильной полиморфной сыпью с пятнами, везикулами на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях. Но при везикулярном риккетсиозе имеется первичный аффект – уплотненное пятно диаметром 1-3см, возвышающееся над уровнем кожи, затем последовательно появляются папулы, везикулы, язвочка, покрытая корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии, появляющаяся за 7-10 дней до лихорадки. Сыпь редко, но может быть на ладонях. Заболевание течет доброкачественно, без изменений со стороны внутренних органов. При ветряной оспе же сыпь обильная полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, энантема в виде быстро вскрывающихся везикул с образованием эрозий на слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании. Так же для везикулярного риккетсиоза характерно пребывание в эндемичном районе, а для ветряной оспы характерен контакт с больным человеком.

3) Импетиго – в отличие от вышеописанной клиники ветряной оспы(умеренная интоксикация с повышением температуры до 39, катаральный синдром, сыпь обильная полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, энантема в виде быстро вскрывающихся везикул с образованием эрозий на слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании), импетиго начинается с появления сыпи, без лихорадки, сыпь представлена пузырями с мутным, часто желтоватым содержимым с дряблой стенкой, пузыри быстро лопаются с образованием гнойных корочек, после которых долго сохраняется красное пятно. Характерна локализация преимущественно на лице, руках, за ушами, процесс распространяется за счет инфицирования содержимого вскрывшихся пузырей.

 

Дневники наблюдений

14.12.11г.

Жалобы на недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.

t 37,2 С

Состояние средней тяжести.

Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы и в меньшей степени пустулы, единичные серозные корочки), на коже верхних и нижних конечностей небольшое количество элементов сыпи (папулы, везикулы). При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, увеличение миндалин I степени.

Пальпируются увеличенные до 0,5-1 см переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенцией, не спаянные с окружающими тканями, умеренно болезненные, кожа над ними не изменена.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 87 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.

Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.

 

15.12.11г.

Жалобы на познабливание, умеренной интенсивности головная боль в висках, недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.

t 38,1 С

Состояние средней тяжести.

Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы, относительное увеличение количества пустул, серозных корочек), на коже верхних и нижних конечностей, туловище наличие небольшого количества свежих подсыпаний. При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, на месте предыдущих поверхностные. Пальпируются увеличенные переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенцией, не спаянные с окружающими тканями, умеренно болезненные, кожа над ними не изменена.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 96 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.

 

16.12.11г.

Жалобы на недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.

t 37,8 С

Состояние средней тяжести.

Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы, с преобладанием пустул, множество серозных корочек), на коже верхних и нижних конечностей, туловище наличие небольшого количества свежих подсыпаний. При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, поверхностные эрозии, увеличение миндалин I степени.

Пальпируются увеличенные переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичные, не спаянны с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 83 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.

Лечение

 

 

1.Режим палатный (бокс).

2.Диета №15 (повышение содержания витаминов и жидкости, соки, морсы; соль в умеренном количестве).

3. Обработка элементов сыпи 2-3 раза в день 5-10% раствором марганцевокислого калия или 1% раствором бриллиантовой зелени (для профилактики вторичных осложнений, подсушивания).

4. Полоскание полости рта раствором 0.02% фурацилина 2-3 раза в день, крупные эрозии слизистой обрабатывать 1% раствором бриллиантовой зелени (для профилактики бактериального воспаления) 5-7 дней.

5. Парацетамол 0,5г (жаропонижающее, при температуре выше 38,5).

6. Димедрол по 1 табл. (5мг) 3 раз в день (антигистаминный ЛС, уменьшение зуда) 7-10 дней.

7. Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день 7 дней (витамин С, Р, общеукрепляющее).

 

Прогноз

Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы.

 

 

Список используемой литературы

 

1. Ющук Н.Д.,., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. 2007г.

2. Ющук Н.Д. Инфекционные и паразитарные болезни. Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта. – М. 2006г.

3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.. Инфекционные болезни. – М. 2003г.

 

 

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав. кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель: к.м.н., асс. Митрикова Л.Ц.

История Болезни

Тахирли Лала Ильгаровна