Классификация типов отношения к болезни

№	Тип отношения к болезни	Характеристика
1.	Гармоничный (реалистичный, взвешенный)	— это оценка сво­его состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близ­ким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.
2.	Эргопатический (стенический)	— это «уход от болезни в ра­боту». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать тру­довую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессио­нальный статус.
3.	Анозогнозический (эйфорический)	— это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до от­рицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симп­томы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или слу­чайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встреча­ется отказ от врачебного обследования и лечения, желание «ра­зобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пре­небрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лече­нию. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании заболевания.
4.	Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический)	— это непрерывное беспокойство и мнительность в отно­шении неблагоприятного течения болезни, возможных осложне­ний, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего вра­ча. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям спе­циалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настро­ения и психической активности.
5.	Ипохондрический	— это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсона­лу и окружающим, преувеличение действительных и выискива­ние несуществующих болезней и страданий, преувеличение не­приятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно со­четание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалис­тов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.
6.	Неврастенический	— это поведение по типу «раздражитель­ной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и не­приятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение неред­ко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание тер­петь болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и ле­чении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впослед­ствии — критическое отношение к своим поступкам и необду­манным словам, просьбы о прощении.
7.	7.Меланхолический (витально-тоскливый)	— это сверхудру­ченность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказыва­ния, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
8.	Апатический	— это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волно­вало, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличност­ных отношениях.
9.	Сенситивный	— это чрезмерная ранимость, уязвимость, оза­боченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут про­извести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пре­небрежительно или с опаской относиться к нему, распускать сплет­ни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близ­ких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным об­разом с межличностными контактами.
10.	Эгоцентрический (истероидный)	— это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близ­ких и полностью завладеть их вниманием; требует исключитель­ной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружаю­щих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружаю­щих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требую­щие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», от­ношение к ним — неприязненное. Характерны постоянное жела­ние показать другим свою исключительность в проявлениях бо­лезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.
11.	Паранойяльный	— пациент уверен, что болезнь — результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побоч­ные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.
12.	Дисфорический (агрессивный)	— доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет уг­рюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлоб­ленности и склонность винить в своей болезни других, требова­ние особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотиче­ское отношение к близким.

Работа студента в стационаре начинается с контакта с больным и его родственниками по определенному стандарту.

Врач должен знать перечень документов для госпитализации:

· Направление на госпитализацию в данное отделение.

· Копия медицинского полиса.

· Справка об инфекционных контактах.

· Сведения о прививках и р. Манту с рождения до наст. времени.

· Копия свидетельства о рождении

· Для плановой госпитализации – ОАК, ОАМ, кал на я/глистов.

· При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.

· Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).

Необходимо провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).

- Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).

- Оформить историю болезни.

На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).

Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.

Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.

После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.

Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

· чувство быстрого насыщения во время еды;

· запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента.

Анамнез болезни должен включать:

· описание начала заболевания или первого дня болезни;

· динамику симптомов и синдромов;

· проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);

· проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).

Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).

Антенатальный анамнез.

· Какая по счету беременность.

· Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).

· Желанность ребенка, планирование беременности.

· Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.

· Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.

· Патология плода или плаценты по данным УЗИ.

Интранатальный анамнез.

· Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.

· Длительность родов (стремительные или затяжные).

· Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).

· Акушерские пособия, осложнения.

· Период новорожденности.

· Сразу ли закричал ребенок.

· Оценка по шкале Апгар – удовлетворительное состояние – 8-10 баллов.

· 3 степени асфиксии новорожденного.

· Легкая асфиксия – 6-7 баллов.

· Средней тяжести – 4-5 баллов.

· Тяжелая – 0-3 балла.

· Вес и рост при рождении.

Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.

У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.

I степень – МРК=59-56.

II степень – МРК=55-50.

III степень – МРК=49 и менее.

Наличие родовой травмы, пороков развития.

Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.

Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).

Заживление пупочной ранки.

Состояние кожи.

Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.

Сроки выписки из родильного дома.

Вскармливание:

· естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;

· смешанное или искусственное, правильность введения докорма, прикормов, соков.