Схема учебной истории болезни

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов II- III курса лечебного и медико-профилактического факультетов

 

 

УФА - 2014

 

УДК

 

Схема учебной истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов II- III курсa лечебного и медико–профилактического факультетов. / Сост.: [авторы] под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 2014 г. - … с.

Печатается по рекомендации Центрального координационно-методического БГМУ и решению РИС.

 

Аннотация

В учебно-методическом пособии представлена схема истории болезни терапевтического больного, госпитализированного в стационар, в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика». Пособие предназначено для студентов II и III курсов, обучающихся по специальностям «лечебное дело» и «медико-профилактическое дело» при изучении предмета «Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика».

 

 

Рецензенты:

 

Титульный лист учебной истории болезни (образец)

ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЗ РФ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика

Зав.кафедрой (уч.степень) Ф. И. О.

Преподаватель (должность/уч.степень) Ф. И. О.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент:(первая буква фамилии больного), возраст:(лет)

Клинический диагноз

Основное заболевание:________________________________________

Осложнения___________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________________________

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

факультет_______курс _________группа_________

Время курации с __________по___________

Рецензия преподавателя

Разделы работы студента	Замечания	Оценка
Расспрос
Объективное исследование
Обоснование диагноза
Дневники наблюдения
Лечение
Эпикриз
Итоговая оценка

Преподаватель ______________________________ дата _____________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст (без указания даты рождения)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

 

2. ЖАЛОБЫ

 

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра.

3)данные активного расспроса жалоб по всем системам.

 

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии у душья (asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов,их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне: храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья,отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос: звучный,слабый, охриплый, афония.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины на уровне II -V ребер и т.д.); ха­рактер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжи­тельность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитро­глицерин, седативные средства, наркотики).

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и дли­тельность одышки, чем купируется.

Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: Ха­рактер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и ус­ловия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли и жжение в языке.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, рвоты).

Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообраз­ные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в облас­ти правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физи­ческой нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

 

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, ал­коголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поно­сы, запоры. Их подробная характеристика.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменени­ем положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, по­стоянная или приступообразная); длительность боли; условия возник­новения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание:

Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тон­кой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеис­пускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мо­чеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное моче­испускание (никтурия).

Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, тем­ный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспус­кания, во всех порциях). Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на про­тяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, ха­рактер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появле­ния (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Со­путствующие явления.

Состояние психики: память, внимание, психическая работоспособность

Сон продолжительность, глубина, характер сновидений, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности ха­рактера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настрое­ния.

Речь: внятность, затруднение

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, нарушение походки, судо­роги, непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

ПОКРОВНАЯ СИСТЕМА

Наличие высыпаний на теле и слизистых, кожного зуда, пузырей, эрозий, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Увеличение и уплотнение подкожных лимфатических узлов.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Склонность к длительным кровотечениям и легкое образование подкожных гематом после небольших травм, кровоточивость десен. Частые носовые, маточные, ректальные кровотечения. Склонность к тромбозам.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног?

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жажда, увеличение мочеотделения (полиурия), похудание, слабость, тошнота, рвота.

Сильное чувство голода, потливость,

Постоянное ощущение жара, постоянное повышение температуры тела, сердцебиение, эмоциональная лабильность

Постоянная зябкость, заторможенность, понижение температуры тела, отечность.

Аномально высокий /низкий рост, нарушение пропорций телосложения, увеличение/уменьшение массы тела,

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (по этическим соображениям детальный опрос этого раздела студентами III курса не проводится, так как он требует особых условий – опрос производится в отдельном кабинете в присутствии медсестры или другого врача)

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, лока­лизация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются. Выделения из половых органов.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструаль­ного цикла; продолжительность менструаций, количество менструаль­ных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выде­ления (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi)

 

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается время, место, обстоятельства начала заболевания, его дальнейшее развитие, обращение за медицинской помощью до госпитализации, результаты обследования и лечения.

Для хронических заболеваний – стаж заболевания, частота обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, применения препаратов для экстренной помощи, базисная терапия, диспансерное наблюдение, реабилитация, санаторно-курортное лечение.

 

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обучение в школе, отставание из-за болезни. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Наследственность Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Наличие у ближайших родственников тяжелых острых и хронических заболеваний.

Социально-трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности и вредные факторы на производстве.

Социальное положение: работающий, учащийся, пенсионер, инвалид, не работающий, безработный. Материальное положение, наличие постоянного источника дохода (зарплата, стипендия, пенсия и т.д.).

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях, боевые ранения и заболевания (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак.

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Используемые методы предохранения беременности.

Наличие беременности в настоящее время, послеродового периода, лактации.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Количество проживающих на данной жилплощади лиц и степень их родства с пациентом. Климатические условия. Проживание в зо­нах боевых действий, экологических или социальных бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, доброкачественность воды и пищи, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность, длительность и причины недостаточного питания или голодания.

Сон – продолжительность, засыпание, пробуждение, нарушения сна, нарушения дыхания во сне, частота пробуждений, прием снотворных, лечение апноэ во сне.

Религиозные ограничения питания (пост, ограничение потребления некоторых видов мясных продуктов, вегетарианство)

Токсические зависимости:

Курение. Статус курения: курящий, некурящий, куривший. Название содержащего табак изделия. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Общий стаж курения, индекс пачка ´ лет = количество выкуриваемых пачек сигарет в день ´ стаж курения (лет).

Попытки прекращения курения, их успешность.

Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Средняя ежедневная доза. Наличие периодов неконтролируемого потребления алкоголя, алкогольные психозы, лечение.

Употребление наркотиков. Стаж, вид наркотика, путь введения, доза, осложнения, лечение.

Перенесенные заболевания, травмы, операции:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные с рождения заболевания, операции, травмы, с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Сахарный дибет, бронхиальная астма, вирусный гепатит, ВИЧ.

 

Аллергологический анамнез:

Реакции на:

а) прием медикаментов, сывороток, вакцинации, переливание крови и кровезаменителей;

б) вдыхание различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

в) контакт с промышленной и домашней пылью, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

г) приема определенной пищи:

Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).

Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение).

Медицинский страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).

 

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Сознание: ясное, спутанное – оглушение поверхностное, глубокое, сопор, кома поверхностная, глубокая, запредельная,

психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Рост, вес, росто-весовой показатель (индекс массы тела BMI), окружность талии.

 

BMI= Масс тела (кг)/ Рост (см)²

 

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

 

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Симптом бледного пятна. (При сдавлении ногтевого ложа или других участков кожи возникает бледное пятно, исчезающее после резкого прекращения сдавления. У здоровых людей бледное пятно исчезает не более чем 4 с. При увеличении этого времени симптом считается положительным и указывает на тяжелое нарушение кровотока в коже).

Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах);

Отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, за­трудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Статический осмотр.

форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др)

соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втя­нуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

положение ло­паток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

искривление грудного отдела позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз),

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Динамический осмотр

Число дыханий в минуту.

Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, Чейн-Стокса, Биота).

Глубина дыхания (обычное. поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Соотношение вдоха и выдоха.

Сим­метричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины).

Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Проба с непрерывным устным счетом. (У здорового человека нет ограничений, потребность прервать счет для вдоха – показатель одышки. Фиксируется ограничение устного счета до __(например,4)).

 

Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами).

 

Пальпация грудной клетки

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуп­ленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по реб­рам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Верхняя граница легких:......

высота стояния верхушек спереди......

высота стояния верхушек сзади......

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии... не опред.

по срединноключичной линии... не опред.

по передней подмышечной линии......

по средней подмышечной линии......

по задней подмышечной линии......

по лопаточной линии......

по околопозвоночной линии......

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линни......

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их лока­лизация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ос­лаблена с одной стороны).

 

Осмотр

Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ("пляска каротид"). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности).

 

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой), ритм.

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульса­циями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: (fremitus): его локализация;

отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гипересте­зии в прекордиальной области.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая.......

левая.......

верхняя.......

Поперечник относительной тупости сердца (в см)......

Ширина сосудистого пучка (в см).......

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая.......

левая.......

верхняя.......

Аускультация сердца

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжи­тельность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки ды­хания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).

Исследование сосудов

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сон­ных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выражен­ность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, изви­тость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

Аускультация сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых арте­риях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), часто­та пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набу­хание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительно­го венного пульса.

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конеч­ностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и про­тяженности уплотнения или болезненности.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

 

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: выявление болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки с точным указанием места. Симптомы раздражения брюшины (перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя и др.).

Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образова­ний.

Методическая глубокая скользящая пальпация брюшной полости по Образцову-Стражвско: Определение локализации, болезненно­сти, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвиж­ности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желуд­ка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, и методом аускультаторной перкуссии).*

При наличии опухолевых образований описываются также их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Аускультация живота. Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Периодический/постоянный характер шумов или их отсутствие. Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр правого подреберья. Наличие послеоперационных рубцов. Видимое увеличение печени.

Пальпация печени: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, ровный или бугристый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии ___ см.

По передней срединной линии ___ см.

По левой реберной дуге ___ см.

 

Желчный пузырь:

Осмотр области желчного пузыря: наличие выпячивания в области проекции желчного пузыря, особенно на вдохе

Пальпация желчного пузыря. При поверхностной пальпации исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера, Лепене, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси - Георгиевского.

Перкуссия в области желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера,

Аускультация в области печени. Наличие шума трения брюшины в области печени.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудоч­ной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области левого подребе­рья, ограничение этой области в дыхании.

Пальпация. Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спи­не. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селе­зенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или буг­ристая, болезненная или безболезненная.

Перкуссия. Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области селезенки.

Осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Пальпация

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при уве­личении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увели­чении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точ­ки).

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома поколачивания Пастернацкого.

Определение верхней границы мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдель­ных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализа­ция жира по мужскому типу «яблоко», женскому типу, центральному типу, равномерное.

Исхудание, кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубе­ние; рубеоз кожи щек, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; лунообразное лицо).

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кис­тей рук и стоп.

Тип ово