Нарушение подвижности суставов

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жажда, увеличение мочеотделения (полиурия), похудание, слабость, тошнота, рвота.

Сильное чувство голода, потливость,

Постоянное ощущение жара, постоянное повышение температуры тела, сердцебиение, эмоциональная лабильность

Постоянная зябкость, заторможенность, понижение температуры тела, отечность.

Аномально высокий /низкий рост, нарушение пропорций телосложения, увеличение/уменьшение массы тела,

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (по этическим соображениям детальный опрос этого раздела студентами III курса не проводится, так как он требует особых условий – опрос производится в отдельном кабинете в присутствии медсестры или другого врача)

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, лока­лизация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются. Выделения из половых органов.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструаль­ного цикла; продолжительность менструаций, количество менструаль­ных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выде­ления (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi)

 

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается время, место, обстоятельства начала заболевания, его дальнейшее развитие, обращение за медицинской помощью до госпитализации, результаты обследования и лечения.

Для хронических заболеваний – стаж заболевания, частота обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, применения препаратов для экстренной помощи, базисная терапия, диспансерное наблюдение, реабилитация, санаторно-курортное лечение.

 

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обучение в школе, отставание из-за болезни. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Наследственность Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Наличие у ближайших родственников тяжелых острых и хронических заболеваний.

Социально-трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности и вредные факторы на производстве.

Социальное положение: работающий, учащийся, пенсионер, инвалид, не работающий, безработный. Материальное положение, наличие постоянного источника дохода (зарплата, стипендия, пенсия и т.д.).

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях, боевые ранения и заболевания (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак.

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Используемые методы предохранения беременности.

Наличие беременности в настоящее время, послеродового периода, лактации.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Количество проживающих на данной жилплощади лиц и степень их родства с пациентом. Климатические условия. Проживание в зо­нах боевых действий, экологических или социальных бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, доброкачественность воды и пищи, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность, длительность и причины недостаточного питания или голодания.

Сон – продолжительность, засыпание, пробуждение, нарушения сна, нарушения дыхания во сне, частота пробуждений, прием снотворных, лечение апноэ во сне.

Религиозные ограничения питания (пост, ограничение потребления некоторых видов мясных продуктов, вегетарианство)

Токсические зависимости:

Курение. Статус курения: курящий, некурящий, куривший. Название содержащего табак изделия. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Общий стаж курения, индекс пачка ´ лет = количество выкуриваемых пачек сигарет в день ´ стаж курения (лет).

Попытки прекращения курения, их успешность.

Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Средняя ежедневная доза. Наличие периодов неконтролируемого потребления алкоголя, алкогольные психозы, лечение.

Употребление наркотиков. Стаж, вид наркотика, путь введения, доза, осложнения, лечение.

Перенесенные заболевания, травмы, операции:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные с рождения заболевания, операции, травмы, с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Сахарный дибет, бронхиальная астма, вирусный гепатит, ВИЧ.

 

Аллергологический анамнез:

Реакции на:

а) прием медикаментов, сывороток, вакцинации, переливание крови и кровезаменителей;

б) вдыхание различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

в) контакт с промышленной и домашней пылью, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

г) приема определенной пищи:

Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).

Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение).

Медицинский страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).

 

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Сознание: ясное, спутанное – оглушение поверхностное, глубокое, сопор, кома поверхностная, глубокая, запредельная,

психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Рост, вес, росто-весовой показатель (индекс массы тела BMI), окружность талии.

 

BMI= Масс тела (кг)/ Рост (см)²

 

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

 

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Симптом бледного пятна. (При сдавлении ногтевого ложа или других участков кожи возникает бледное пятно, исчезающее после резкого прекращения сдавления. У здоровых людей бледное пятно исчезает не более чем 4 с. При увеличении этого времени симптом считается положительным и указывает на тяжелое нарушение кровотока в коже).

Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах);

Отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, за­трудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Статический осмотр.

форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др)

соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втя­нуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

положение ло­паток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

искривление грудного отдела позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз),

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Динамический осмотр

Число дыханий в минуту.

Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, Чейн-Стокса, Биота).

Глубина дыхания (обычное. поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Соотношение вдоха и выдоха.

Сим­метричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины).

Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Проба с непрерывным устным счетом. (У здорового человека нет ограничений, потребность прервать счет для вдоха – показатель одышки. Фиксируется ограничение устного счета до __(например,4)).

 

Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами).

 

Пальпация грудной клетки

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуп­ленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по реб­рам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Верхняя граница легких:......

высота стояния верхушек спереди......

высота стояния верхушек сзади......

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии... не опред.

по срединноключичной линии... не опред.

по передней подмышечной линии......

по средней подмышечной линии......

по задней подмышечной линии......

по лопаточной линии......

по околопозвоночной линии......

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линни......

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их лока­лизация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ос­лаблена с одной стороны).