Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика

Зав.кафедрой (уч.степень) Ф. И. О.

Преподаватель (должность/уч.степень) Ф. И. О.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент:(первая буква фамилии больного), возраст:(лет)

Клинический диагноз

Основное заболевание:________________________________________

Осложнения___________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________________________

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

факультет_______курс _________группа_________

Время курации с __________по___________

Рецензия преподавателя

Разделы работы студента	Замечания	Оценка
Расспрос
Объективное исследование
Обоснование диагноза
Дневники наблюдения
Лечение
Эпикриз
Итоговая оценка

Преподаватель ______________________________ дата _____________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст (без указания даты рождения)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

 

2. ЖАЛОБЫ

 

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра.

3)данные активного расспроса жалоб по всем системам.

 

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии у душья (asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов,их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне: храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья,отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос: звучный,слабый, охриплый, афония.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины на уровне II -V ребер и т.д.); ха­рактер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжи­тельность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитро­глицерин, седативные средства, наркотики).

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и дли­тельность одышки, чем купируется.

Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: Ха­рактер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и ус­ловия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли и жжение в языке.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, рвоты).

Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Боли, жжение, зуд в области ануса.

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечно­го и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале.

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, не­большое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобраз­ный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. Слюнотечение.

Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища проходит (жидкая, твердая).

Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохо­ждения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Де­тальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отноше­ние к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются дис­пепсические явления.

Отрыжка: воздухом или содержимым желудка (кислая, горькая, тухлая).

Тошнота, связь с приемом пищи.

Рвота: связь с приемом пищи, независимо от приема, характер рвотных масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, "кофейной гущей" и т.д.), частота за сутки, общий объем, запах, приносит ли облегчение.

Метеоризм: вздутие живота, урчание, отхождение газов.

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительного), запоры – по сколько дней задержка стула, поносы – с чем связаны, частота стула в сутки, общий объем, имеются ли ложные болезненные позывы на стул (тенезмы). Характер испражнений (жидкий, водянистый, кашицеобразный, плотные в виде овечьего кала), цвет и запах (обычный, кислый, зловонный), примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи).

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообраз­ные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в облас­ти правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физи­ческой нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

 

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, ал­коголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поно­сы, запоры. Их подробная характеристика.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменени­ем положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, по­стоянная или приступообразная); длительность боли; условия возник­новения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание:

Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тон­кой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеис­пускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мо­чеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное моче­испускание (никтурия).

Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, тем­ный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспус­кания, во всех порциях). Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на про­тяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, ха­рактер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появле­ния (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Со­путствующие явления.

Состояние психики: память, внимание, психическая работоспособность

Сон продолжительность, глубина, характер сновидений, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности ха­рактера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настрое­ния.

Речь: внятность, затруднение

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, нарушение походки, судо­роги, непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

ПОКРОВНАЯ СИСТЕМА

Наличие высыпаний на теле и слизистых, кожного зуда, пузырей, эрозий, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Увеличение и уплотнение подкожных лимфатических узлов.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Склонность к длительным кровотечениям и легкое образование подкожных гематом после небольших травм, кровоточивость десен. Частые носовые, маточные, ректальные кровотечения. Склонность к тромбозам.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног?