Конкретные схемы лечения обострений ХОБЛ

Лечение обострения ХОБЛ:

1. Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО₂ < 55 мм рт. ст., SaO₂<88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО₂ контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1–2 ч. При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ

2. Ингаляция бронходилататоров короткого действия через активированный вдохом небулайзер. Дозы и ритм введения препаратов определялись при мониторинге сатурации крови, числа дыхательных движений, степени выраженности одышки, числа сердечных сокращений, артериального давления. Принцип введения бронходилататоров через небулайзер – по потребности, с достижением максимальной дренажной функции бронхов, без проявления побочных эффектов бронходилататоров. Бронходилататоры, используемые для небулайзера: сальбутамол 2,5 мл, ипратропиум 250 мкг в 1 мл, фенотерол 500 мкг в 1 мл; комбинированные препараты; беродуал – 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума в 1 мл.

3. В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков, другие не разделяют эту точку зрения. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

4. Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ₁<50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30–40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно (метилпреднизолон 80 мг или гидрокортизон 200 мг каждые 6 ч) в течение 10–14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида - 1–2 мг 1–2 раза в сутки), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам.

5. Антибиотики для парентерального введения широкого спектра действия, цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны, макролиды II поколения, антисенигнойные препараты.

Выбор оптимального антибактериального препарата при обострении ХОБЛ

Важным шагом в ведении больных ХОБЛ является выбор оптимального для данного больного АП. При этом следует ориентироваться на спектр основных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность региональной резистентности, безопасность АП, удобство его применения, стоимостные показатели.

Одним из основных критериев выбора первоначального АП является знание спектра основных микроорганизмов в развитии обострений и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. АТ обострений ХОБЛ носит эмпирический характер с учетом ориентировочной этиологической диагностики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.).

Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывания частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Федеральным стандартом для амбулаторной антибактериальной терапии обострений ХОБЛ предусмотрено использование амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина, кларитромицина, моксифлоксацина. Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5-7 дней. Во всех современных рекомендациях по ХОБЛ амоксициллин/клавуланат входит в препараты первой линии для терапии ХОБЛ осложненного течения.

С целью выбора оптимального АП целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения. При легком обострении наиболее частыми клинически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. Препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями ХБ/ХОБЛ являются: амоксициллин/клавулановая кислота или его еезащищенная форма – амоксициллин.

При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес названных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий, в частности различных видов Enterobacter iacae, P. aeruginosa. При тяжелых обострениях предпочтительнее: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения (цефуроксим) или III поколения (цефотаксим, цефтриаксон внутривенно), респираторные фторхинолоны.

Факторы риска колонизации P. aeruginosa при обострении ХОБЛ включают частые назначения АП (не менее 4 раз за последний год), тяжесть обострений (ОФВ₁ ниже 30% от должного), выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизация в стабильном периоде заболевания. При факторах риска инфекции, вызванной P. aeruginosa, обосновано назначение: АП с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, тикарциллин/тазобактам, цефтазидим, цефепим).

Препараты, содержащие амоксициллин, активный против основных возбудителей у данной категории пациентов, остаются препаратами выбора при обострениях ХОБЛ. Проблема назначения амоксициллина может возникать в регионах с высоким уровнем пенициллинорезистентности S. pneumoniae, с чем, вероятно, связано отсутствие или недостаточная эффективность данного препарата в ряде случаев ХОБЛ.

Амоксициллин/клавулановая кислота у больных с обострением ХОБЛ имеет ряд преимуществ. Это касается прежде всего случаев наличия H. influenzae, продуцирующих β-лактамазу. Частота этих штаммов H. influenzae колеблется в широком диапазоне и в некоторых регионах достигает 30%. С учетом того, что H. influenzae является основным возбудителем при обострениях ХОБЛ, назначение защищенных пенициллинов считается достаточно обоснованным и целесообразным.

Наряду с активностью против устойчивых штаммов H. influenzae амоксициллин/клавуланат оказывается эффективен в отношении S. pneumoniae с низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую минимальную подавляющую концентрацию для резистентного S. pneumoniae. Особенно данный эффект выражен при использовании амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг, применяемой двукратно.

По данным рандомизированного сравнительного исследования эффективности кларитромицина и амоксициллин/клавуланата при лечении обострения ХОБЛ, клиническое излечение у больных, леченных кларитромицином и амоксициллином/клавуланатом, отмечено у 85 и 87% соответственно, а бактериологическая эффективность зарегистрирована среди 92 и 89% больных соответственно, из числа имевших клиническое улучшение. Дозы кларитромицина (таблетки с медленным высвобождением препарата) и амоксициллина/клавуланата составляли 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней и 875 мг дважды в сутки в течение 10 дней соответственно. Желудочно-кишечные симптомы возникали реже у больных, получавших 7-дневный курс кларитромицина, но в этой группе чаще отмечены нарушения вкуса.

У большинства больных ХОБЛ эффективны макролиды, несмотря на регистрируемую к ним резистентность S. pneumoniae и низкую природную чувствительность H. influenzae. Высказывается предположение, что данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалительной активностью макролидов. Среди макролидов используются главным образом азитромицин и кларитромицин, с которыми сравниваются новые АП других классов. В то же время способность макролидов к эрадикации основных возбудителей значительно уступает защищенным пенициллинам и фторхинолонам. Так, в рандомизированных клинических исследованиях ХБ при применении амоксициллина/клавуланата эрадикация была достигнута в 99% и в 67% – при применении азитромицина, в другом исследовании при применении ципрофлоксацина эрадикация была достигнута в 92% случаев, и в 77% – при применении кларитромицина.

Специальная группа экспертов ВОЗ, специализирующихся по выработке рекомендаций для применения АП, рекомендует амоксициллин/клавулановую кислоту в качестве препарата выбора при лечении больных ХОБЛ.

Альтернативой защищенным пенициллинам могут быть новые (респираторные) фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae и H. influenzae. Респираторные фторхинолоны способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом, имеют почти полную биодоступность при приеме внутрь.

C позиции значения микробной эрадикации при АТ оценка эффективности назначенного АП должна основываться не столько на купировании клинических симптомов обострения, сколько на обеспечении длительного безрецидивного периода и качества достигнутой ремиссии. Такой подход представляется важным для клинициста, поскольку оценка эффективности назначенного АП, а, следовательно, и рекомендации относительно дальнейшего его применения в соответствующих ситуациях определяются главным образом отдаленными результатами.

В исследовании сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных АП (амоксициллин, цефуроксим аксетил) при обострении ХБ (MOSAIC-исследование) показано, что 5-дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии и более эффективной эрадикации по сравнению с 7-дневным курсом стандартной терапии. Преимущества моксифлоксацина были выявлены у больных с различными неблагоприятными прогностическими факторами (число предшествовавших обострений в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, длительность заболевания, наличие сопутствующей легочной и сердечной патологии). Интервалы между очередным обострением заболевания были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином. Дизайн MOSAIC-исследования, использованные критерии оценки эффективности с учетом различных факторов, влияющих на результаты лечения, длительный период наблюдения за больными позволяют считать полученные результаты наиболее достоверными.

Причины неэффективности антибиотикотерапии у больных с обострением ХОБЛ

Приблизительно 10–20% больных не отвечают на АП, что требует выявления причин неэффективности и методов коррекции АТ. Среди основных причин плохого ответа больных на АТ необходимо иметь в виду следующие:

· выбор неадекватного АП,

· отсутствие эрадикации микроорганизма,

· наличие резистентных штаммов основных возбудителей,

· наличие новых штаммов основных возбудителей,

· наличие более редких возбудителей,

· некомплаентность больных.

При отсутствии эффекта от АТ следует иметь в виду некомплаентность больных, обусловленную различными причинами (побочные эффекты, неудобный режим дозирования и др.). Лишь 54% американских пациентов не завершает предписанного врачом курса АТ, преждевременно прекращая лечение или уменьшая дозу АП по мере улучшения своего самочувствия; 56% больных не выполняют режим дозирования, что, вероятно, связано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки; 82% пациентов предпочитают прием АП 1 или 2 раза в сутки, только 5% выполняют назначение препарата в течение 2 нед.

Основными факторами риска рецидивов следует считать следующие:

· частые предыдущие обращения к врачу по поводу появления или усиления респираторной симптоматики;

· наличие сопутствующей кардиальной патологии;

· частые предшествующие обострения;

· выраженность исходной одышки;

· выраженные обструктивные нарушения (по данным ОФВ₁);

· оксигенотерапия в домашних условиях

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии

предусматривает следующие ступени.

· Оксигенотерапия.

· Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).

· Бронхолитики. β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2–4 ч или через небулайзер. Ингаляции через небулайзер:
1. ИБ 0,5 мг, фенотерол 1 мг (беродуал 2 мл) каждые 30 мин в течение первых 1,5 ч, далее каждые 2–4 ч или

2. ИБ по 0,5 мг (2 мл) каждые 30 мин в течение первых 1,5 ч, далее каждые 2–4 ч + сальбутамол по 2,5–5 мг (1–2 мл) каждые 20 мин в течение первого часа, далее по 2,5–10 мг (1–4 мл) каждые 1–4 ч или фенотерол по 0,5–1 мг (0,5–1 мл) каждые 20 мин в течение первого часа, далее по 0,5–1 мг (0,5–1 мл) каждые 1–4 ч.

· Внутривенное введение метилксантинов (при отсутствии возможности проведения указанной бронхолитической терапии). Аминофиллин внутривенно капельно со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч (240 мг/ч до 960 мг/сут) под контролем электрокардиограммы.

· Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (преднизолон до 3 мг/кг/сут до 14 дней). Возможен комбинированный способ назначения системных ГКС (внутривенный и пероральный прием). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).

· Антибиотики (по показаниям).

После улучшения состояния регулярные ингаляции комбинаций бронхолитиков через небулайзер продолжают до устранения симптомов обострения:
1. ИБ 0,375–0,5 мг/фенотерол 0,75–1 мг (беродуал 1,5–2 мл) 4 раза в сутки или
2. ИБ по 0,5 мг (2 мл) 4 раза в сутки + сальбутамол по 2,5–5 мг (1–2 мл) 4–6 раз в сутки.

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ:
• потребность в ингаляционных ₂-агонистах короткого действия не более чем через 4–6 ч;

• стабильное состояние больного в последние 24 ч;

• стабильные показатели газов крови или SаtO₂ в последние 24 ч;
• пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;
• пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии;
• больному обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Профилактика обострений ХОБЛ

Для профилактики обострений ХОБЛ необходимы: уменьшение воздействия факторов риска; оптимальная бронхолитическая терапия; ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с β₂-адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения); ежегодная вакцинация от гриппа. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре первой половине ноября ежегодно (уровень достоверности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

 

Вопросы для самоконтроля

 

1. Факторы риска развития профессиональных бронхитов

2. Патогенез развития бронхообструктивного синдрома

3. Классификация профессиональных бронхитов

4. Осложнения профессиональных бронхитов

5. Стандарт обследования при профессиональном бронхите

6. Особенности токсико-пылевых профессиональных бронхитов

7. Лечение стабильного течения профессиональных бронхитов

8. Лечение обострений