Этиологическая классификация пневмокониозов

Выделяют шесть основных групп пневмокониозов в зависимости от состава пыли, вызывающей профессиональное заболевание.

1. Силикоз – от вдыхания пыли, содержащей свободную двуокись кремния (кварцевую пыль).

Силикоз – пневмокониоз от воздействия пыли, содержащей свободный оксид кремния. Это наиболее распространенный и тяжело протекающий пневмокониоз. Самая высокая заболеваемость силикозом наблюдается среди рабочих горнорудной промышленности, на втором месте - машиностроение. Среди работников машиностроительных предприятий чаще силикозом заболевают работники литейных цехов – обрубщики, выбивальщики и чистильщики литья, формовщики, земледелы, стерженщики. Кроме того, силикоз встречается на фарфоро-фаянсовом производстве и в строительстве.

Для силикоза характерны следующие признаки:

· Прогрессирование легочного фиброза после прекращения контакта с промышленными аэрозолями

· Возможно позднее развитие легочного фиброза

· Рентгенологические изменения характеризуются, как правило, узелковой формой

· Возможно развитие силикоартрита или синдрома Каплана - представляет собой сочетание силикоза и, чаще всего, ревматоидного артрита (возможно сочетание со склродемией, системной красной волчанкой, узелковым периартериитом)

· Осложняется чаще всего туберкулезом

2. Силикатозы – от вдыхания пыли, содержащей оксид кремния в связанном состоянии (чаще гидроокись кремния)

· асбестоз – от вдыхания пыли асбеста

· апатитоз – от вдыхания пыли апатитов

· талькоз – от вдыхания пыль талька

· цементоз – от вдыхания пыли цемента

а так же нефелиноз, оливиноз, мулитоз, коалиноз, слюдяной пневмокониоз, пневмокониоз от стеклянной ваты и др.

Все силикатозы имеют общие признаки:

· развиваются после длительного по сравнению с силикозом контакта с промышленной пылью более 15-20 лет.

· развивается только во время работы в контакте с промышленной пылью, концентрация которой превышает ПДК

· не встречается поздних форм силикатозов (исключение асбестоз)

· течение заболевания доброкачественное, без прогрессирования вне контакта с промышленной пылью

· наиболее частое осложнение в отличие от силикоза хронический бронхит, а не туберкулез

· рентгенологическая картина характеризуется диффузным интерстициальным фиброзом, типичные узелковые образования обусловлены примесью кремния и встречаются только при силикосиликатозах. Ни одна из пылей не обладает цитотоксическим действием. Редко встречающиеся узелки содержат пылевые частицы вокруг которых – фиброзная реакция.

Самым распространенным и тяжело протекающим сикатозом является асбестоз.

Асбест – группа природных минералов, из которых изготавливают более 3 000 изделий – шифер, абестоцементные трубы, асботекстильные и асботехнические изделия для автомобильной, авиационной, химической, электротехнической, металлургической промышленности.

Фиброз, развивающийся при асбестозе, в отличие от силикоза, имеет интерстициальный характер, гранулематозного воспаления в зоне расположения асбестовых телец нет. Асбестовые тельца могут обнаруживаться и в мокроте лиц, не страдающих асбестозом, не являются достоверным признаком пневмоконизоза, а лишь указывают на наличие контакта с асбестом. Однако, фиброз при асбестозе рассматривается как исход фиброзирующего альвеолита и единственным достоверным признаком, позволяющим отличить асбетоз от идиопатического фиброзирующего альвеолита считается наличие асбестовых телец.

Известна плевральная форма асбестоза, характеризующаяся фиброзом плевры без поражения легочной паренхимы.

 

Клиническая картина

Характеризуется типичной для пневмокониоза триадой признаков – кашель, одышка и боль в грудной клетке, но имеет ряд особенностей:

· боли в грудной клетке часто появляются на ранней стадии заболевания, что вызвано частым и ранним вовлечением плевры

· часто встречаются общесоматические нарушения (слабость, похудание, ночная потливость, бессонница, бледность лица с землистым оттенком)

· на пальцах рук и ног обнаруживаются асбестовые бородавки

· при перкуссии коробочный перкуторный звук больше выражен в верхних отделах

· с двух сторон, чаще в нижнебоковых отделах, иногда между лопатками выявляется крепитация. Базальная крепитация может предшествовать появлению рентгенологических изменений и нарушений ФВД

· может повышаться СОЭ, развиваться лейко- и эритропения

· при воздействии высоких концентраций асбеста возможно развитие острого экссудативного плеврита. У таких больных появляются лихорадка, резкие боли в грудной клетке, повышенная СОЭ, лейкоцитоз. Через несколько недель эти явления проходят и рентгенологически выявляется затемнение реберно-диафрагмальных углов. Исход – межплевральные и плевро-диафрагмальные спайки

· асбетсодержащая пыль канцерогенна. Профессиональными признается рак легкого и мезотелиома плевры. В случае доказанной экспозиции к асбесту рак легких и мезотелиома плевры считаются профессиональными заболеваниями не только у больных асбетозом, но и у лиц, не страдающих пневмокониозом. Есть данные о повышенной частоте рака ЖКТ, гортани, яичников у лиц, длительно контактирующих с асбестом, но для признания заболеваний профессиональными недостаточно данных

· туберкулез легких наблюдается значительно реже, чем при силикозе. Встречаются очаговые формы туберкулеза без наклонности к прогрессированию.

· легочный фиброз при асбестозе может прогрессировать после прекращения контакта с промышленной пылью.

· возможно позднее, после прекращения контакта с пылью асбеста, развитие пневмокониоза.

 

3. Карбокониозы – от вдыхания пыли, содержащей свободный углерод

· антракоз – от пыли каменного угля

· графитоз – от пыли графита

· сажевый пневмокониоз – от пыли сажи

Карбокониозы относятся к пневмокониозам от воздействии слабофиброгенной пыли. Легочный процесс больных карбокониозами развивается после длительной работы в условиях значительной запыленности и характеризуется умеренно выраженным диффузно-пневмосклеротическим фиброзом с клеточнопылевыми очажками. Клиническая картина малосимптомна, течение доброкачественное, без склонности к прогрессированию.

 

4. Металлокониозы – от вдыхания пыли, содержащей

металлы и их нерастворимые в воде соли

· сидероз – от вдыхания пыли железе

· алюминоз – от вдыхания пыли алюминия

· баритоз – от вдыхания пыли бария

· марганокониоз – от вдыхания пыли марганца

· станиоз – от вдыхания пыли

· бериллиоз – от вдыхания пыли бериллия

Металлокониозы в зависимости от свойств действующего металла разделяют на два типа.

· При длительном вдыхании пыли железа, бария, алюминия, никеля, титана наблюдаются умеренно выраженные диффузные интерстициальные или мелкоочаговые процессы в легких. Клиническая картина характеризуется скудными проявлениями, медленным развитием и отсутствием тенденции к прогрессированию легочного фиброза и осложнениям. Наиболее доброкачественное течение бывает у рентгенконтрасных пневмокониозов (сидероз, баритоз, станиоз). Тени на рентгенограммах обусловлены не только соединительной тканью, но и скоплениями пылевых частиц. Для таких пневмокониозов возможен регрессирующий вариант течения.

· Второй тип пневмокониозов развивается при воздействии металлов, обладающих токсическими и аллергическими свойствами и характеризуется развитием гранулематозного диссеминированного процесса с клинической картиной бронхобронхиолита прогрессирующего течения с исходом в пневмофиброз. В этой группе наиболее известен беррилиоз (развивается от воздействия беррилия), а также пневмокониозы от воздействия пыли твердых сплавов, содержащих смесь карбидов титана и вольфрама с кобальтом. Возможно развитие гранулематозного воспаления в легких при наличии в твердых сплавах молибдена, никеля, хрома, и тантала.

 

5. Смешанные – от вдыхания многокомпонентной неорганической пыли

· пневмокониозы от вдыхания смешанной пыли содержащей высоко фиброгенную (сидеросиликоз, антракосиликоз – группа пневмокониозов от воздействия умеренно фиброгенной пыли)

· пневмокониозы от вдыхания пыли не содержащей высококфиброгенную (сидеросиликатоз и др.)

Среди пневмокониозов этой группы наиболее известен пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков.

В процессе электросварки и резки металлов образуется высокодисперстный аэрозоль, содержащий кроме пыли железа оксиды марганца, хрома, цинка, никеля, меди, а также оксиды азота, углерода, озон, фторид водорода. При ряде работ, особенно при работе в замкнутых емкостях концентрация аэрозоля может превышать ПДК в несколько раз.

Аэрозоль, образующийся при сварке и резке металлов может оказывать фиброгенное, токсическое, раздражающее и сенсибилизирующее действие.

В связи с этим у рабочих кроме пневмокониозов могут развиваться

· при наличии марганца – марганцовая интоксикация

· в присутствии бериллия - токсико-аллергический пневмонит

· при воздействии оксидов азота, сернистых, фтористых соединений – хронический токсический бронхит

· содержание хрома и никеля в аэрозоле может вызвать профессиональную бронхиальную астму

· выделяющийся при сварке и резке оцинкованных труб оксид цинка может вызвать протеиновую лихорадку – ощущение сладковатого привкуса во рту, першение в горле, через некоторое время появляется озноб, головная боль, повышается температура тела до фибрильных цифр. Клинические проявления через несколько часов проходят без следа. Протеиновая лихорадка возникает в результате аллергической реакции организма на новый белок, который образуется в бронхиальном дереве при присоединении оксидов цинка к нормальным белкам легочной ткани. Подобное действие могут оказывать медь, сурьма и свинец, а также тефлоны.

· при работе в сварочном цехе от воздействия лучистой энергии может развиваться поражение органа зрения – электроофтальмия. Это острый конъюнктивит. Чаще развивается у начинающих рабочих, затем, как правило, происходит адаптация, но может принять хроническое течение. У стажированных рабочих может развиваться лучистая катаракта.

Пневмокониоз, обусловленный воздействием сварочного аэрозоля, начинается через 15-20 лет работы (исключение работа в закрытых емкостях – стаж может быть 5-6 лет), и характеризуется доброкачественным течением, без прогрессирования после прекращения контакта с аэрозолем. Пневмофиброз выражен слабо и имеет интерстициальный тип, узелки, характерные для силикоза, не формируются. На рентгенограммах возможно наличие очаговых теней, но их субстрат – рентгенконтрастная пыль и клеточная реакция на нее. Регрессия рентгенологических изменений в легких отмечается у 5-24 % больных.

Если в сварочном аэрозоле много оксидов железа и кремния, то пневмокониоз электросварщиков расценивается как сидеросиликоз. При высоком содержании в аэрозоле кремни (у электросварщиков литейных цехов, у газорезчиков при подготовке шихты) могут развиваться классические формы силикоза.

Пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников

При шлифовке металлических изделий используются абразивные материалы, которые могут быть естественными (алмаз, гранит, корунд, наждак, кварц) – с высоким содержанием кремния, и искусственными (электрокорунд, монокорунд, карбид карборунд, карбид бора, синтетические алмазы), с низким содержанием кремния (обычно меньше 2%). Естественные абразивы в настоящее время практически не используются.

При сухой шлифовке возможно развитие пневмокониоза. Стаж работы обычно 15-20 лет. Фиброз может иметь интерстициальный или узелковый характер в зависимости от состава пыли. По степени выраженности фиброзного процесса преобладает 1, реже 1-2 стадии. 2 и 3 стадии возможны только у стажированных рабочих, в прошлом использовавших естественные абразивные материалы.

Пыль, выделяющаяся при шлифовке, оказывает раздражающее действие и вызывает развитие хронического бронхита и эмфиземы, которые в основном и определяют клиническую картину болезни. Встречается несоответствие тяжести клинических проявлений и рентгенологической картины. Частое присоединение неспецифической инфекции обусловливает прогрессирование болезни после прекращения контакта с промышленной пылью, хотя сам фиброз не нарастает.

 

6. Пневмокониозы от вдыхания органической пыли

· легкое фермера – от вдыхания пыли сена и соломы, содержащей грибки

· амилоз – от вдыхания мучной пыли

· татбакоз – от вдыхания табачной пыли

· болезнь трепальщиков льна

· каннабиоз

· багассоз – от вдыхания пыли сахарного тростника

· легкое птицевода

· субероз – от вдыхания пыли пробкового дерева

· легкое работающего с солодом

· легкое работающего с грибами

· легкое сборщика коры клена

· легкое мойщика сыра

· легкое кофемола

· легкое меховщика

· легкое работника рыбомучного предприятия

и другие.

Осложнения пневмокониозов

 

· Хронический бронхит

· Бронхиальная астма

· Эмфиземая легких

· Бронхоэктазы

· Спонтанный пневмоторакс

· Дыхательная недостаточность

· Хроническое легочное сердце

· Туберкулез легких

· Рак легких

Стандарт обследования

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· ЭКГ

· Рентгенограмма органов грудной клетки (прицельные, с увеличением, томограммы)

· Спирометрия

· Анализ мокроты общий

· Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза

Лечение пневмокониозов

Эффективных схем этиологического и патогенетического лечения в настоящее время не существует. Основные направления терапии:

1. Мероприятия, направленные на элиминацию пыли из дыхательной системы, т.е. улучшающие дренажную функцию бронхов:

- щелочные и щелочно-солевые ингаляции проводятся 1-2 раза в сутки длительностью 5-7 минут, температура раствора 38-40 С, на курс 15-20 сеансов. В качестве аэрозоля может быть использован 2% раствор соды, щелочные и кальциевые минеральные воды.

- массаж грудной клетки

- препараты, улучшающие реологические свойства мокроты (бромгексин, амброксол, лазольван, ацетилцестеин (восстанавливает сурфактант)) курсами по 30 дней. Возможно введение препаратов через небулайзер.

2. Лечение развивающегося ХОБЛ в соответствие со стандартами (в, частности, GOLD-2006):

Также дополнительно могут применяться антиоксиданты (N-ацетилцистеин) и иммуномодуляторы.

3. Улучшение дыхательной функции и газообмена:

кислородотерапия уменьшает спазм мелких легочных сосудов, степени легочной гипертензии, нормализует нарушенные метаболические процессы, улучшает состояния сердечной мышцы, функционирующей в условиях гипоксемии. Признаки гипоксемии появляются уже на ранних стадиях развития заболевания, но долго могут оставаться скрытыми из-за компенсаторных реакций, которые поддерживают достаточный уровень кислорода в крови. Нормальные величины оксигенации артериальной крови не расцениваются как отсутствие показаний для кислородной терапии.

Наиболее действенным методом оксигенотерапии следует признать подачу кислорода через централизованную систему со специальным увлажнителем. Подводящий катетер вводят в рот или нос. Можно использовать также кислородную палатку, но при выраженной легочной недостаточности пребывание в палатке свыше 30—40 мин плохо переносится некоторыми больными. Оптимальной считается подача кислорода со скоростью до 10 л в минуту. Длительность одной ингаляции 35—40 мин. Ежедневно количество ингаляций определяется состоянием больного. При маловыраженных признаках легочной недостаточности в условиях санатория-профилактория достаточно применять кислород в течение 15—35 дней (1—3 раза в год). При более выраженных степенях легочной недостаточности в сочетании с сердечной показана кислородотерапия 2—3 раза в день при длительности 1 сеанса 45—60 мин.

4. Терапия осложнений

5. Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание.

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при осложнении пневмокониозов ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6–8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6–8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Физиотерапия. Кашель и форсированная экспираторная техника помогают освободиться от мокроты. Техника релаксации, дыхание через сжатые губы и контроль дыхательных паттернов с целью избегания частого поверхностного дыхания иногда помогают пациентам справиться с тяжелой одышкой.
Тренировка мышц. Общее изменение состояния с помощью упражнений при условии правильной их организации – лучший способ реабилитации, даже при тяжелой бронхиальной обструкции. Обычно предпочтение отдается ходьбе, но могут также использоваться ходьба по лестнице, упражнения на бегущей дорожке или на велотренажере. Больше всего пользы от тренировок получают больные с особо тяжелой мышечной слабостью. У тех, кто смог достичь анаэробного порога, отмечается благоприятный физиологический эффект. Механизмы, посредством которых физические упражнения улучшают качество жизни, до сих пор еще неясны. Необходимо всячески поощрять тренировки, так как благоприятный эффект обычно быстро исчезает, если упражнения прекращаются. Физические упражнения могут успешно выполняться в домашних условиях.

Благоприятное воздействие тренировки дыхательных мышц как дополнение к общей мышечной активности или индивидуальной активности пока неясно. В большей части исследований показано улучшение функции респираторных мышц при условии достижения необходимого уровня тренировочной нагрузки. Вопрос о том, что предпочтительнее – силовые нагрузки или тренировки на выносливость, или их сочетание – все еще обсуждается. Приступая к выполнению физических тренировок, больной должен получить полноценное медикаментозное лечение, носовое дыхание – максимально нормализовано, для обеспечения безопасности процедуры должен быть проведен стресс-тест, а также выявлены и по возможности скорректированы все обстоятельства, способные помешать проведению занятий.

Методика тренировок. Для тренировок нижней группы мышц применяются упражнения на велоэргометре или бегущей дорожке, для верхней группы – тренировки с легкими гантелями, отяжелителями на запястьях или эспандерами. Тренировки с интенсивной нагрузкой приводят к большему успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходящих физических тренировок, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрению интенсивных тренировок. В связи с этим тренировки низкой интенсивности с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны. Не рекомендуется применять в качестве тренировочного упражнения подъем тяжестей из-за опасности возникновения синкопе. Телемониторирование функций сердечно-сосудистой системы рекомендуется при начале занятий и в случае возникновения опасности нарушения ритма. Для больных, развивающих гипоксемию во время тренировок или получающих длительную кислородотерапию, должно быть предусмотрено обеспечение ингаляций кислорода. В литературе имеются указания на то, что даже у больных без гипоксемии инагляции кислорода улучшают переносимость физических нагрузок во время тренировок. В связи с этим следует рекомендовать всегда сочетать физические тренировки с ингаляцией кислорода. У некоторых пациентов переносимость физических тренировок может быть достигнута с применением неинвазивной вентиляции легких во время упражнений

Эффективность тренировки респираторных мышц остается предметом интенсивного изучения. Показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на вдохе и выдохе, которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких. При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции периферических мышц.

Обычно тренировки проводят 2–3 раза в неделю продолжительностью до 7 нед. Одно занятие длится от 20 до 40 мин в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний. Общей проблемой является то, что приверженность к самостоятельным тренировкам в домашних условиях без инструктора у больных ХОБЛ крайне низка.

Вопросы для самоконтроля

1. Факторы риска развития пневмокониозов

2. Классификация пневмокониозов

3. Рентгенологическая картинная пневмокониозов

4. Варианты течения пневмокониозов

5. Клинические особенности пневмокониозов, вызванных разными аэрозолями преимущественно фиброгенного действия

6. Стандарт обследования при пневмокониозах

7. Лечение пневмокониозов

 

Профессиональный бронхит

Профессиональный бронхит – особая форма хронического воспаления бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей разного состава с ранним развитием диффузных двухсторонних дистрофических и склерозирующих процессов, сопровождающихся расстройством моторики бронхов бронхоспастического или дискинетического типа, формированием прогрессирующих дыхательных нарушений с исходом в хроническую легочно-сердечную недостаточность.

Современные условия труда характеризуются преобладанием промышленных аэрозолей сложного состава, включающих токсичные вещества, аллергены, газы раздражающего действия в комплексе с неблагоприятными микроклиматическими условиями и физическими перегрузками.