П. Хронические формы с обострениями

Механизмом развития симптоматики в этих ситуациях является длительное действие микротравмирующих факторов. Это приводит к формированию в зонах максимальной травматизации хронического, продуктивного воспаления обостряющегося при механической перегрузке динамического и статического характера, переохлаждениях, сопутствующих воспалительных заболеваниях и психоэмоциональных стрессах. Обострение обычно течет с нарастанием симптоматики в течение 1-3 дней и последующим медленным спадом за 2-4 недели. В период между обострениями сохраняется чувство тяжести иногда умеренных болей при нагрузке.

Цервикалгия

Клиническая картина обострения соответствует таковой при шейном простреле.

Торакалгия

Обострение торакалгии приводит к появлению значимой боли, которая чаще принимает глубинный, мозжащий, ноющий, а в межлопаточной области жгучий характер. Боль усиливается при движениях: максимально - при вращении туловища и удерживании в положении в пол-оборота, реже - при наклонах в стороны и еще реже - при движениях в сагиттальной плоскости. Максимально усиливает боль пальпация или перкуссия остистых и паравертебральных точек. Интенсивность может быть не высока, но боль постоянна. Может присоединяться вегетативный, жгучий компонент, усиливающийся в ночное время, который изматывает больного.

В межприступном периоде может быть ощущение насильственного «сгибания» больного, его как бы клонит вперед, так как разгибание сопровождается чувством утомления спины.

Люмбалгия

Обострение болей возникает не столь пароксизмально, как при простреле, чаще после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, тряски, охлаждения. Нарастание боли до максимума занимает несколько дней. Боль имеет тупой, ноющий характер, усиливаясь при перемене положения, длительном статичном положении, когда может становиться простреливающей.

При объективном осмотре отмечается уплощение лордоза, ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника. Пальпаторно имеется значительная болезненность остистых и паравертебральных точек (на 2-2,5 см кнаружи от линии остистых отростков). Это область проекции капсулы межпозвонкового сустава. Симптомы натяжения выражены незначительно или отсутствуют.

Следует особенно подчеркнуть, что при хронических формах вертебральной патологии определенная симтоматика сохраняется и в отсутствии обострения заболевания. При этом чаще всего имеются следующие неприятные ощущения.

1. Тяжесть, скованность надплечий, шеи, спины, тазового пояса, обычно появляющиеся после статических перегрузок и переохлаждений. Причиной этих ощущений являются тонически сократившиеся, нерелаксированные мышцы.

2. Боли по типу жжения, «мурашек» в области позвоночника, усиливающиеся после динамических нагрузок, вибрации. Причина данных ощущений преимущественно в ирритации боли из воспалительно измененного сегмента и рефлекторном нарушении сосудистых реакций.

3.Острые простреливающие боли в мышцах спины, чаще возникающие после двигательных перегрузок и охлаждений.

Рефлекторные экстравертебральные синдромы

В результате указанных выше «переключений» болевой импульсации из страдающего ПДС в соответствующих сегментах конечностей и туловища развиваются мышечно-тонические (с последующим миофиброзом), нейродистрофические и вегето-сосудистые нарушения. Следует заметить, что указанный механизм не уникален для остеохондроза и может вызываться любой длительно (месяцами, годами) существующей соматической патологией ссгментарного уровня, например заболеваниями легких, ж/к тракта, малого таза и т.д.

Итогом обследования пациента с рефлекторной экстравертебральной симптоматикой следует считать определение основного клинического синдрома.

Мышечно-тонический, мышечно-фибротический (миофасциальный синдром).

В зависимости от пораженного сегмента позвоночника происходит стойкое рефлекторное напряжение мышц ирритированного миотома. Помимо такого механизма, усиление функциональной активности определенных мышц развивается компенсаторно для осуществления биомеханики конечностей и позвоночника в условиях болезни. Вовлеченные мышцы напряжены, в них при длительном сокращении развиваются участки патологически сокращенных мышечных волокон. Пальпаторно это зоны уплотнения, давление на которые болезненно. Более того, эти участки становятся зонами микротравматизации, асептического воспаления и вторичного миофиброза. Столь длительно существующий локальный ирритативный процесс ведет к формированию мощных реперкуссивных связей, проявляющихся резкими болями при давлении на данную точку. Наиболее часто страдают следующие мышцы: нижняя косая мышца головы, передняя лестничная, поднимающая лопатку, большая и малая грудная, дельтовидная, передняя зубчатая, супинатор предплечья, плечелучевая, квадратная мышца поясницы, прямые и косые мышцы живота, средняя и большая ягодичная, грушевидная, сгибатели голени,

аддукторы бедра, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, длинная малоберцовая мышцы. Достаточно интересно отметить, что макроскопически в зонах миофиброза никакого фиброза не обнаруживается, по видимому суть данного феномена в сильнейшем патологическом сокращенном состоянии участка мышечных волокон.

Вегетативно-сосудистый синдром.

Ирритация из пораженного сегмента позвоночника, через боковые рога спинного мозга и симпатический ствол приводит к появлению дистонии, чаще по типу вазоспазма в сосудах данной области, нарушению потоотделения, тонуса гладаж мускулатуры внутренних органов и т.д. Клинически наиболее легко понимаемым проявлением данных нарушений является ощущение постоянно мерзнущих ног или рук (двусторонность процесса объясняется мощными связями правых и левых симпатических образований в пределах сегмента), холодность, бледность или мраморность кожных покровов. Также может появляться нарушение потоотделения и деятельности внутренних органов.

Нейродистрофический синдром.

Является логичной суммацией ряда проявлений первых двух синдромов. Хроническое напряжение сухожилий, связок, суставных капсул и поверхностей суставов вследствие перенапряжения мышц и патологических поз в сочетании с вазомоторными нарушениями приводит к развитию в этих маловаскуляризируемых тканях зон дистрофии и дегенерации с микротравматическими изменениями и вторичным асептическим воспалением. Данные участки называемые нейроостеофиброзом и периартрозом характеризуются спонтанной локальной и отраженной болью. Аналогичный характер изменений определяется и в длительно существующих мышечно-тонических зонах - миофиброз.

Таким образом, длительно существующие ирритативные патологические процессы в структурах позвоночника могут приводить к появлению рефлекторных самостоятельных, достаточно стойких экстравертебральных симптомов, усложняющих их клиническую картину. Основой клинических проявлений при этом являются боли и ограничение движений в конечностях, туловище, голове. Нозологический диагноз в этих случаях формулируется как: цервикобрахиоалгия, люмбоишиалгия с обязательной расшифровкой механизма экстравертебральных нарушений и указанием конкретного клинического феномена, на котором будут сконцентрированы лечебные усилия. Необходимо повторно отметить, что для формирования рефлекторного экстравертебрального синдрома обычно требуются месяцы или даже годы существования вертебрального симтомокомплекса.

Болевой феномен при экстравертебральном синдроме в большинстве случаев является основой клинической симптоматики и для установления его причины необходимо последовательно определять наличие следующих состояний.

1. Невритическая боль (компрессия сплетения или периферического нерва), чаще вследствие туннельных синдромов.

2. Миотоническая, миофибротическая, нейроостеофибротическаяболь

3. Вегето-сосуцистая боль

4. Рефлекторная дермато-мио-склерогомная боль. Несомненно, что дифференциальная диагностика между этими состояними предваряется исключением корешкового генеза боли.

Цервикобрахиалгия

Состояние явлется сочетанием цервикалгии и экстравертебрального симптомокомплекса в руке. Наиболее часто встречающимися клиническими формами цервико-брахиалгии являются:

- синдром мышцы поднимающей лопатку и трапецевидной мышцы

- синдром передней лестничной мышцы

- синдром малой грудной мышцы

- плечелопаточный периартроз

Синдром мышцы поднимающей лопатку

Мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков верхних шейных позвонков и прикрепляется к верхневнутреннему углу лопатки. Вместе с верхней порцией трапецевидной мышцы подвешивает лопатку, из-за чего постоянно находится в состоянии тонического напряжения. При наличии дополнительной ирритативной импульсации здесь создаются идеальные условия для развития миофиброза.

Клиническая картина определяется, прежде всего, болями в нижнезаднебоковой области шеи, которые могут распространяться на заднюю поверхность плечевого сустава и медиальный край лопатки. При пальпации наиболее уплотненной и болезненной точкой, обычно, является участок мышцы в области прикрепления к углу лопатки.

Синдром верхней порции трапецевидной мышцы

Мышца начинается от остистых отростков шейных и грудных позвонков и прикрепляется к ости лопатки. Вместе с мышцей поднимающей лопатку верхняя порция трапецевидной мышцы является самой поражаемой рефлекторными миофиброзными изменениями.

В клинической картине доминируют тянущие, давящие боли в надплсчьях, часто описываемые, как ощущение тяжелого груза на плечах. Боль распространяется на заднебоюовую поверхность шеи, надлопаточную и межлопаточную область. Наиболее уплотненные и болезненные зоны определяют путем пальпации.

Синдром передней лестничной мышцы

Течение миофиброзного синдрома существенно усложняется в случаях прохождения под мышцей нервно-сосудистых образований, что может "риводить к их компрессии. Наиболее клинически значимы в этом плане ^^индромы передней лестничной, малой грудной и грушевидной мышц.

Мышца начинается несколькими сухожильными пучками от передних бугорков поперечных отростков 3, 4, 5 шейных позвонков, прикрепляясь к верхней поверхности первого ребра. При сокращении наклоняет голову вперед и в одноименную сторону. Под П.Л.М. проходят передние ветви 6-8 спинномозговых нервов и подключичная артерия. При напряжении мышцы происходит сдавление нижней части плечевого сплетения и реже подключичной артерии между мышцей, первым ребром и позвоночником.

В клинической картине преобладают боли, парестезии и онемение, а также двигательные нарушения преимущественно по внутренней поверхности предплечья и кисти. Если имеется и компрессия подключичной артерии;

онемение обычно захватывает всю руку, чаще появляясь после неловкого положения. Наклоны головы в сторону противоположную пораженной мышцы ограничены и болезненны. Иногда в надключичной области появляется отек, вследствие нарушения лимфатического оттока от соответствующей руки и половины головы (опухоль Ковтуновича).

При пальпации мышцы определяется болезненность, при этом в начальных стадиях заболевания мышца увеличена, мягкой, тестоподобной консистенции, а в дальнейшем нарастает её гипотрофия и уплотнение.

Синдром малой грудной мышцы

Малая грудная мышца начинается 3 мышечными пучками от 3, 4, 5 ребер и узким сухожилием прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Под ней проходит плечевой сосудисто-нервный пучок, при этом в наиболее неблагоприятных условиях оказываются волокна вторичного латерального пучка сплетения.

Клинически определяются ломящие, ноющие боли в верхненаружной части передней грудной стенки, которые могут иррадиировать в плечо, кисть до 1-4 фаланг. Боль усиливается при запрокидывай™ и отведении руки. Возможно появление онемения всей руки из-за компрессии подкрыльцовой артерии.

При пальпации определяется болезненность мышцы, особенно точек прикрепления, это 3,4,5 ребро по средне-ключичной линии и клювовоидный отросток. Проба с гиперабдукцией плеча приводит к появлению характерных болей и онемения в руке. После проведения пробной блокады малой грудной мышцы наступает существенное уменьшение симптоматики.

Плече-лопаточный периартроз (замороженное плечо)

Сочетание всех трех механизмов особенно при наличии дополнительной соматической импульсации, особенно ИБС, холецистита, хронической патологии легких может привести к появлению мышечно-тонического а затем и нейродистрофического процесса в зоне плечевого

сустава.

В клинической картине заболевания необходимо выделять острую и подостр-хроническую стадии. В острую стадию заболевания основным проявлением являются боли, захватывающие область сустава, надплечья, боковой поверхности шеи и плеча. Боль усиливается при отведении руки,

попытке заведении ее за спину. Как для любой вегеталгии характерно усиление боли в ночное время. Дополнительными клиническими признаками является ограничение движений и постепенно нарастающие трофические расстройства в области сустава и пер партикулярных образований. При пальпации определяется болезненность сустава и мышц прикреплающихся в его области, это прежде всего малая грудная, надостная, дельтовидная и подлопаточная мышцы.

Через 1-2 месяца болевой феномен существенно стихает. При этом доминируют ограничение движений и хруст при движениях в суставе, а также вьфаженная гипотрофия периартикулярных мышц. Попытка произвести движение больше свободного объема вызывает резкую боль. Обратное развитие происходит длительно, часто до года.

Характерными диагностическими моментами являются боли в области периартикулярных тканей и сустава, а также сохранность движений плеча в сагитальной плоскости, при невозможности их при отведении руки и заведении ее за спину.

Люмбои шиолгия

Данное состояние является сочетанием люмбалгии с экстравертебральным сймптсмокомплексом в ноге. Диагноз люмбоишиалгии должен получать обязательную расшифровку механизма появления экстравертебральной симптоматики. На фоне огромного разнообразия клинических форм прежде всего необходимо выделить наиболее часто встречающуюся - синдром грушевидной мышцы.

Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца располагается под ягодичными мышцами, начинаясь на внутренней поверхности крестца и прикрепляясь узким сухожилием к внутреннему краю большого вертела бедра. Сокращение ее приводит к вращению кнаружи и отведению бедра. Между данной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят седалищный, срамной нервы и нижняя ягодичная артерия.

При хроническом напряжении мышцы - мышечно-тонической контрактуре, а затем и возможном миофиброзе данной мышцы может развивается разновидность туннельного синдрома со сдавлением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии.

В клинической картине доминируют боли в проекции грушевидной мышцы с последующим переходом их на зону иннервации седалищного нерва (голень, стопа). Боли в ноге и ягодице усиливаются при ходьбе, может развиться состояние по типу перемежающейся хромоты, напоминающее таковое при облитерирующем эндартериите. При ходьбе происходит спазм нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва, появляется боль и слабость в ноге. Больной вынужден остановиться, часто сесть на корточки. Длительное существование компрессии седалищного нерва приводит к появлению стойких, но чаще не грубых, симптомов выпадения так двигательных, так и чувствительных по задней поверхности бедра и в

голени.

Диагностика данного состояния достаточно проста.

1. Характерные жалобы и анамнез.

2. Изменения в области мышцы: болезненность в области грушевидной мышцы и большом вертеле при пальпации, появление болей в этой же зоне при приведении ноги, особенно с одновременной внутренней ротацией -симптом Боне.

3. Очаговая симптоматика в зоне иннервации седалищного нерва, как ирритации, так и выпадения в зависимости от давности и тяжести компрессии нерва.

Вопросы для самоконтроля

1. Каков механизм появления болей в позвоночнике при остеохондрозе?

2. Какие неврологические симптомы появятся при сдавлении корешков и корешковых артерий?

3. Какие патологические процессы могут сдавливать содержимое позвоночного канала?

4. Как оценить объем движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника?

5. Каковы причины ограничения объема движений в позвоночнике?

6. Как оценивать степень мышечного напряжения?

7. Какова причина появления деформации конфигурации позвоночника?

8. Как оценивать степень сколиоза?

9. Каков механизм болезненности остистых отростков и паравертебральных точек при пальпации?

10. Почему обострение при хронических вертеброгенных синдромах развивается подостро, в отличие от прострелов?

11. Почему наличие симптомов выпадения исключает диагноз прострела (цервикаго, люмбаго)?

12. Перечислите основные патогенетические механизмы появления вертеброгенных симптомов.

13. Каковы клинические проявления грыжи диска?

14. Почему экстравертебралъный рефлекторный симптомокомплекс требует значительного времени для формирования?

15. Почему хроническое напряжение мышцы становится источником локальной боли?

16. Перечислите места прикрепления грушевидной, передней лестничной и малой грудной мышц.

17. Какие анатомические структуры сдавливаются под грушевидной и передней лестничной мышцами?

18. Какие клинические особенности острой и подострой стадий плече-лопаточного периартроза?

Практические навыки

1. Уметь визуально определить деформацию позвоночника

2. Уметь оценить объем движений в позвоночнике

3. Уметь пальпаторно определить напряжение паравертебральных мышц

4. Уметь пальпаторно определить болезненность точек остистых и поперечных отростков.

5. Уметь на рентгенограммах определить основные признаки остеохондроза

6. Уметь пальпаторно определять миотонические участки мышцы

7. Уметь на основании жалоб и расспроса определить клиническую форму неврологических осложнений остеохондроза.

Дополнительная литература

1. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы М Медицина, 1989 год. стр. 268-340

2. Михеев В.В. Нервные болезни /учебник/

3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М,»Медицина».1995 год, под ред. Яхно Н.Н,, Штульмана Д.Р.Мельничука П.В.

4. Веселовский В.П.,Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Изд. Казанского университета. 1990

год.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Часть 2 (компрессионные синдромы и вопросы лечения)

Цель занятия

Обеспечить усвоение основ знаний по диагностике компрессионных синдромов остеохондроза и лечению неврологических осложнений остеохондроза.

Вопросы на самоподготовку

(D Радикулярные синдромы. Механизмы развития. Клиническая картина поражения L4, L5, S1, С6, С7 корешков.

0^ Радикуломиелоишемия. Этиопатогенез, клиника О) Синдром позвоночной артерии. Этиопатогенез, клиника фЛсчение острого прострела

(^Лечение обострения хронического вертеброгеныого синдрома (люмбалгия, цсрвикалгия, торакалгия)

^Лечение рефлекторных экстравертебральных синдромов - мышечно-тонического, миофибродистрофического, остеодистрофического, вегето-сосудистого

7. Особенности лечения острого кореппсового синдрома 8-Лечение резидуальных корешковых нарушений 9. Лечение вертеброгенных синдромов связанных с нестабильностью позвоночного сегмента

Ю.Лечение вторичного фиброзного спаечного процесса в эпидуральном пространстве.

©(Лечение хронического вертебрального синдрома вне обострения 12.Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях остеохондроза: ^^^р^^^^^. ^,. ^ [^

Содержание занятия !SS^ amJU/ы-и^ ^^й^ДА ( ^г^а ^ 2 ^а(

^^^uxv' ^^t^-Компрессионные синдромы '^г

Основа компрессионной симптоматики это сдавление в позвоночном канале таких анатомических образований как дуральный мешок, спинной мозг, конский хвост, корешки спинного мозга, а также артерии и вены. Клиническая картина и клиническое обозначение синдрома определяется сдавливаемой структурой. Наиболее часто происходит сдавление корешков и корешковых сосудов.

Корешковые синдромы

Причиной появления корешкового синдрома в поясничном отделе, наиболее часто, является грыжевое выпячивание или выпадение, тогда как в шейном и грудном отделах - костные деформации позвонков и суставов (следствие хронического воспалительно-дегенеративного процесса). Таким соотношением механизмов объясняется то, что радикулярная (корешковая) симптоматика на поясничном уровне почти всегда развивается остро: минуты при непосредственной компрессии или дни при компрессии отечными тканями вокруг грыжи диска. На шейном уровне чаще наблюдается постепенное, хроническое развитие корешковых синдромов.

Для корешковых синдромов характерны как вертебральные, так и экстравертебральные проявления.

1.Боли в позвоночнике в области компрессии корешка.

2.Нарушения статики соответствующего отдела позвоночника

3.Боли в зоне иннервации данного корешка, чаще дерматоме и склеротоме.

4. Симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций корешка (гипестезия, периферические парезы)

Вертебральный симптомокомплекс практически всегда более интенсивен и длителен чем таковой при обострении хронических дискалгий.

Экстравертебральная симптоматика определяется зоной метамерией иннервацией страдающих корешков.

Таблица 7 Неврологическая симптоматика при шейных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
С5	Наружная поверхность плеча	Слабость отведения плеча (снижение рефлекса с бицепса)
С6	Наружная поверхность предплечья	Слабость сгибания предплечья (снижение рефлекса с бицепса)
С7 ^Д-?^^c ^w.u-	Кисть (тыл и ладонь) зона 1,2 пальцев, •С7(?^^С /	Слабость разгибания предплечья, слабость приведения плеча, слабость сгибания и разгибания 1-3 пальцев (снижение рефлекса с трицепса)
С8	Кисть (тыл и ладонь) зона 3, 4 пальцев	Слабость сгибания и разгибания 3-4 пальцев, слабость разгибания предплечья
ТЫ	Кисть (тыл и ладонь)зона 5 пальца и внутренняя поверхность предплечья	Слабость сгибания и разгибания 5 пальца, слабость разведения и сведения пальцев

 

Реальных клинически значимых компрессионно-корешковых расстройств вследствии остеохондроза на грудном уровне практически не встречается.

Таблица 8

Неврологическая симптоматика при поясничных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
L4, грыжа диска L3 L4	Поясничная область, ягодица, передняя поверхность бедра, преденевнутренняя часть голени, внутренняя лодыжка с захватом медиальной поверхности голени	Слабость разгибание голени, снижение коленного рефлекса
L5, грыжа диска L4 L5	Верхне-ягодичная область, наружная поверхность бедра, верхне-наружная поверхность голени, иногда тыл стопы - 1-3 пальцы	Слабость тыльного сгибания стопы и большого пальца
S1, грыжа циска L5 S1	Средне-ягодичная область, задне-наружная или задняя поверхность бедра, голени, наружная сторона пятки с переходом на наружный край SSQSM —————	Слабость сгибания голени, подошвеного сгибания стопы. Снижение ахиллового рефлекса

 

Дополнительными тестами, позволяющими верифицировать «Юрешковый характер симптоматики являются симптом звонка и симптом Стерлинга.

Симптом звонка. При пальпации паравертебральной точки, соответствующей диск-радикулярному конфликту появляются сильные иростреливающие боли по ходу корешка. Механизм феномена заключается в раздражении капсулы межпозвонкового сустава и вторичной иррадиации боли пй ходу корешка. Феномен наиболее информативен на поясничном уровне.

" Симптом Сперлинга (симптом межпозвонкового отверстия). Пассивное Фиксированный наклон головы р больную сторону приводит к усилению болей» ^бне страдающего корешка. Боль усиливается за счет увеличения компрессии корешка в области межпозвонкового отверстия. Феномен наиболее информативен на шейном уровне.

Особый интерес в подтверждении заинтересованности корешка представляет исследование симптомов натяжения, прежде всего - Ласега. Отмечено, что данный феномен положительн практически в 100% случаев корешковых синдромов. Таким образом, этот признак может быть использован в дифференциальной диагностике корешковой и экстравертебральной причины болей в ногах.

Симптом Ласега проверяется пассивным подниманием ноги больного, лежащего на спине, за нижнюю треть голени. Нормальным можно считать поднятие ноги до угла 80-90° при отсутствии боли в пояснице. Синдром считается положительным, если появляется боль в пояснице и обнаруживается меньший угол подъема.

Необходимо дополнительно отметить, что грубый компрессионно-радикулярный синдром способен за короткие сроки обрасти множественной рефлекторной симптоматикой, прежде всего миофасциального характера.