ЭНЦЕФАЛИТЫ (вирусные инфекции нервной системы)

Цель занятия

Обеспечить усвоение основ знаний по инфекционным поражением мозговой паренхимы, этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям основных заболеваний головное'мозга вирусного и прионового генеза.

Вопросы на самоподготовку,,

I.Пути инфицирования вирусами, этапы развития вирусной инфекции после попадания инфекта в организм?

2. Основные особенности взаимодействия вируса с веществом мозга, какие гистологические изменения характерны для энцефалитов?

З.В чем различия первичных и вторичных энцефалитов?

4.Какие клинические формы могут принимать вирусные инфекции нервной системы?

5. Этиология, патогенез и клиника клещевого и герпетического энцефалитов, рассеянного энцефаломиетита и энцефалититческой реакции.

6. Диагностика и лечение энцефалитов

7.Механизмы развития вирусной агрессии по типу медленной инфекции

8.Клиника подострого склерозирующего лейкоэнцефалита, энцефалита Шильдера, прогрессирующего краснушного панэнцефалита.

9. Понятие о прионе, патогенез поражения нервной системы Ю.Болезнь Крейтцфельдта-Якоба, клиника, диагностика.

II.Лечение вирусных поражений нервной системы

Содержание занятия

Проблема вирусных поражений нервной системы, прежде всего энцефалитов, остается одной из самых недоизученных в практической неврологии. В ней практически нет аксиом, в большинстве вопросов невозможны окончательные «на века» сформулированные положения. Клиника и течение заболевания вариабельны и часто непредсказуемы из-за:

- изменения свойств вируса, особенностей общего и локального иммунного ответа, состояния гормональной системы и гематоэнцефалического барьера.

Пути проникновения вируса в организм разнообразны. Наиболее распространенным путем является воздушно-капельный, так происходит инфицирование вирусами: кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, а также группой вирусов вызывающих ОРВИ. Полиовирусы и другие энтеровирусы проникают алиментарным путем. Вирус простого герпеса распространяется преимущественно контактным путем через слизистые рта и гениталий. Трансмиссивный путь, в результате укусов животных или насекомых характерен для вируса бешенства и арбовирусов. После попадания

в организм вирус начинает размножаться в соединительной ткани, мышцах. лимфатических узлах, стенках кишечника. Позже возможно размножение в печени, селезенке, костном мозге и других органах. При этом увеличивается уровень виремии и наиболее часто гематогенным путем вирус попадает в ЦНС. Возможно проникновение в ЦНС и по периферическим нервам с ретроградным аксоплазматическим током, особенно если заражение происходит путем укуса. По-видимому, после достижения определенного уровня виремии в сочетании с свойствами местного иммунного ответа создаются условия для локального развития вируса в каком-то участке ЦНС. Конкретность поражения - предилекционность, свойство избирательно поражать определенные клеточные структуры несомненно определяется тропностью каждого типа вируса только к некоторым клеточным структурам. Например, вирус полиомиелита и клещевого энцефалита разрушают мотонейроны передних рогов спинного мозга, энтеровирусы - нейроны подкорковых узлов, вирус простого герпеса - базальные отделы височных долей, вирус опоясывающего лишая - нейроны спинномозговых узлов, поповавирусы - олигодендроциты. Некоторые вирусы вызывают заболевание сразу, например, полиомиелит и клещевой энцефалит, другие - вирус опоясывающего лишая, лишь при присоединении разрешающих факторов (переохлаждение, инсоляция), третьи - вирусы краснухи и цитомегаловирусы, особенно при врожденном инфицировании способны годами персистировать в головном мозге. Есть и особая группа вирусных инфекций, развивающихся по типу медленных, когда инкубационный период заболевания длится несколько лет.

Несмотря на огромное разнообразие вирусов и их постоянные трансформации клинические формы заболевания ЦНС вызываемые ими достаточно ограничены.

Основные клинические формы вирусного поражения ЦНС

1. Острый переднероговой полиомиелит

2.0поясывающий лишай

3.Острый асептический (лимфоцитарный) менингит)

4.Острый энцефалит (менингоэнцефалит)

5.Медленные (хронический) поражения ЦНС

Острый переднероговой полиомиелит

Данная форма поражения наиболее характерна для РНК содержащих пикорновирусов. Выделяют три антигенно-различных типа пикорновирусов и иммунитет к одной группе не предотвращает заболевание другим типом.

Путь заражения является алиментарным, первичными местами развития вируса являются глотка и гастроинтестинальный тракт.

Инкубационный период продолжается в течение 1-3 недель, после чего вирус вызывает виремию, приводя к неспецифическим инфекционным симптомам. Лишь у очень незначительного количества лиц, примерно 1-5%, наблюдается поражение ЦНС, когда возможны два варианта заболевания:

непаралитическая и паралитическая форма.

Непаралитическая форма

В этом случае наряду с общеинфекционными симптомами:

пшертермией, астенией, миалгиями, могут появиться признаки асептического менингита. Клинически определяются менингеальные знаки и характерные изменения ликвора: лимфоцитарный цитоз до 0.5 10х9, белок редко превышает 1 г/л. Обычно все симптомы менингита разрешаются через 3-5 недель.

Паралитическая форма

Достаточно подробно обсуждается в курсе инфекционных болезней.

Опоясывающий лишай

Заболевание повреждает ложно-униполярные нейроны спинномозговых узлов, подробно его проявления и лечение излагаются в разделе болезней периферической нервной системы.

Острый асептический (лимфоцитарный) менингит

Клиника менингита обсуждается в разделе менингиты.

Острый энцефалит

Сложности понимания проблемы энцефалитов ощущаются сразу же, начинаясь даже с отсутствия приемлемой общепринятой классификации энцефалитов. По-видимому, основа проблемы в отсутствии четкого определения предмета. По данным БМЭ энцефалит это воспалительное заболевание головного мозга различной этиологии, в основе которого -инфекционный, инфекционно-аллергический и реже только аллергический процесс. В этом случае отчетливо заметна предельно расширительная трактовка энцефалита. При этом в понятие энцефалита может быть включено практически любое состояние, даже вторичные воспалительные перифокальные реакции при нозологически самостоятельных церебральных патологических процессах. В настоящее время практически всеми исследователями признается, что энцефалт это инфекционное поражение мозговой паренхимы вызываемое вирусными агентами.

В отечественной практической медицине принято разделять энцефалиты на первичные, развивающиеся в результате непосредственного проникновения вируса в ткань мозга, и вторичные или постинфекционные, осложняющие внецеребральную патологию. Основным критерием первичного энцефалита является непосредственное проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер с поражением нейронов. Вторичные и постинфекционные энцефалиты развиваются вследствие инфекционно-аллергического либо аутоиммунного процесса с поражением гематоэнцефалического барьера и развитием в мозге перивенуллярных ^фильтратов в сочетании с демиелинизацией. В настоящее время принято читать, что вторичные энцефалиты следует относить кдемиелинизирующим заболеваниям, а не к энцефалитам.

Первичные энцефалиты.

Основными патоморфологическими изменениями в ткани мозга при первичных энцефалитах являются:

1. Нейронофагия

2. Узелковая пролиферация глиальных элементов

3. Перивенуллярная инфильтрация мононуклеарами Следующие два признака не являются обязательными

1. Сегментарная демиелинизация

2. Включения в нейронах

Нейронофагия - проникновение в нервную клетку глиоцитов или лейкоцитов и поглощение ее ими. Нейронофагия встречается при остром набухании, лизисе нейронов. Глиоциты и лейкоциты внедряются в нейроплазму поврежденной клетки и участвуют в поглощении и переработке продуктов распада этой клетки. Клетка сначала набухает, становится округлой идет хроматолиз, ее ядро пикнотично. Затем на месте погибших клеток за счет очаговой пролиферации глиоцитов образуются глиальные узелки.

Пролиферация глиальных элементов, прежде всего астроцитов и микроглии происходит в зонах наиболее массивных выпадений нейронов.

Общая клиническая симптоматика первичных энцефалитов

Заболевание течет по типу острого инфекционного страдания с вовлечением в процесс практически любого отдела головного мозга и появлением соответствующей очаговой симптоматикой. Закономерно отмечается сочетание четырех синдромов:

1. Инфекционно-воспалителъный синдром. Проявляется резким подъемом температуры до 39-40 С, умеренным лейкоцитозом в крови, в ликворе повышается содержание белка, повышается давление, возможно наличие умеренного лимфоцитарного плеоцитоза.

2. Общемозговой синдром. Развивается достаточно быстро, выраженность нарушений сознания зависит от объема поражения вещества мозга. Нарушения сознания есть всегда, это может быть оглушение, психомоторное возбуждение, кома,, судороги, рвота.

3. Очаговый синдром. Данная симптоматика складывается из нарушений движений и чувствительности по типу геми-, пара- и тетрасимптоматики, различных вариантиов косоглазия, бульбарных расстройств, вестибуломозжечковых нарушений и др. Практически всегда определяются нарушения ВПФ от отдельных проявлений афазии, апраксии и агнозии до общих, которые могут достигать степени вегетативного состояния и апалического синдрома.

4. Менингеальный синдром. Данный синдром является самым «необязательных» в картине энцефалита, обычно он выражен слабо, за исключением трансформации энцефалита в геморрагическую форму.

Дрбовирусные энцефалиты,

Развиваются в результате передачи РНК-содержащих вирусов трансмиссивным путем, вследствие укуса членистоногих (комаров, клещей),. Для нашей страны наиболее характерны два подобных энцефалита; клещевой, распространенный почти повсеместно в лесных регионах и комариный (Виллюйский), встречающийся в Якутии. Южные районы Архангельской области эндемичны по клещевому энцефалиту.

Клещевой энцефалит (весенне-летний)

Возбудителем является РНК-содержащий вирус, переносчик -иксодовый клещ, путь заражения может быть двояким как трансмиссивный при укусе, так и алиментарным при употреблении молока домашних животных. Инкубационный период составляет 1-3 недели притрансмиссивном пути и неделя при алиментарном пути заражения.

Резервуаром вируса в природе являются мелкие лесные животные (грызуны, ежи, птицы). Далеко не каждый укус клеща опасен в плане развития энцефалита, лишь 0.5-5% клещей даже в самых эндемичных районах являются носителями инфекции. В месте укуса возникает гиперемия в результате местного размножения вируса. В течение инкубационного периода вирус гематогенным путем проникает в вещество головного мозга, приводя к появлению острого энцефалита.

Заболевание начинается остро с грубого инфекционно-воспалительного и умеренного общемозгового синдромов.^ Очаговые симптомы появляются та^^день заболевания, проявляясь периферическими парезами в мышцах шеи, надплечий и проксимальных отделов рук, иногда, бульбарными знаками. В этот период характерно появление менингеального синдрома за счет вовлечения оболочек спинного мозга преимущественно контактным путем. В люмбальном ликворе ^мф^^гтарт"-™ плеоцитоз и незначительное, не более 1_г/л_повышение_бедка. На 5-"j пе.т. заболевания происходит снижение ^мпературыГуходят общемозговые и менингеальные симптомы, параллельно уменьшается глубина двигательных расстройств. Однако, у многих больных остаются стойкие очаговые симптомы, считается, что если в течение года двигательный дефект не скомпенсирован, то он останется неизменным. При алиментарном пути инфицирования меняется длительность инкубационного периода, сокращаясь до 3-7 дней. Наиболее опасным в плане заражения является молоко коз. После заболевания остается стойкий иммунитет. В ряде случаев болезнь может протекать в форме серозного менингита или полирадикулоневрита.

Диагностика складывается из характерной клинической картины, уточнения эпидемиологического анамнеза, проведения серологических реакций, однако, наиболее быстрым и точным способом является метод определения флюоресцирующих антител.

Специфические методы лечения к сожалению недостаточно эффективны-, применяют гамма-глобулин, сывороточный иммуноглобулин, рибонуклеазу по 30 мг через каждые четыре часа в течение 4-5 дней.

Герпетический энцефалит

Данный энцефалит является самым частым и тяжелым из всех известных острых энцефалитов. Смертность без лечения составляет 50-70%, выжившие, в большинстве случаев, обнаруживают очаговые и общемозговые нарушения. Заболевание достаточно равномерно поражает лиц обоего пола, но чаще страдают лица старше 40 лет.

Возбудителем является вирус простого герпеса первого типа. Путь передачи контактный, однако, неизвестно является ли заболевание следствием свежего инфицирования или активизации персистирующего в организме у 70-90% людей вируса герпеса. Исключительно типичной особенностью заболевания является преимущественное поражение глубинных и базальных отделов височных и реже лобных долей головного мозга. Имеются попытки объяснить такую локализацию распространением вируса по ходу обонятельных нервов.

Болезнь начинается остро, обычно имеется сочетание всех основных синдромов, при этом в начале заболевания достаточно характерными проявлениями являются: обонятельные и вкусовые галлюцинации, генерализованные судорожные и сложные фокальные припадки, афазия, нарушение памяти. В дальнейшем нарастают нарушения сознания, углубляющиеся до сопора и комы. Летальный исход чаще является следствием транстенториального височного вклинения, В ликворе находят нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз, рост содержания белка, достаточно часто большую примесь эритроцитов из-за геморрагической трансформации некроза.

Диагностика осуществляется, прежде всего, на основании клинической картины, данных компьютерно-томографических методов исследования. Однако, наиболее достоверным специфическим способом является прижизненная биопсия головного мозга с использование метода определения флюоресцирующих антител. В случае данного энцефалита проблема специфической диагностики приобретает особую остроту, так как медицина располагает специфическими лекарственными препаратами для борьбы с вирусом простого герпеса.

Лечение. Единственное специфическое лечение состоит из применения ацикловира (зовиракса, виролекса), который подавляет синтез ДНК вируса простого герпеса. Препарат вводится 3 раза в сутки в разовой дозе Юмг/кг на 100 мл изотонического раствора, каждые 8 часов. Каждое внутривенное введение должно продолжаться не менее часа. Длительность терапии 10-15 дней, затем переходят на пероральный таблетированный прием в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 15-20 дней.