Классификация заболеваний пнс по локализации

1.Невропатия

2.Множественная мононевропатия

3.Радикулопатия

4.Плексопатия

5.Полиневропатия

Клиника отдельных форм невропатий

Невропатия лучевого нерва

Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и состоит из нервных волокон <^5^4->спинномозговых нервов. Наиболее уязвимым участком нерва является нижняя треть плеча, где, проходя в спиральном канале через наружную межмышечную перегородку, нерв выходит на передненаружную поверхность плеча. Именно здесь, в большинстве случаев происходит повреждение нерва после длительного сдавления, как правило, в результате сна в алкогольном опьянении (сонный, субботний. алкогольный паралич). Клинические проявления такого состояния складываются из слабости тыльного сгибания кисти и разгибания пальцев, так называемая «висячая» кисть, определяется зона гипестезии на тыле кисти с возможностью распространения её на тыльную поверхность предплечья.

Вторым «опасным» участком нерва, но уже в плане туннельного синдрома является верхняя треть предплечья, где глубокая (задняя межкостная) ветвь нерва'проходит через толщу супинатора. Клиническая картина напоминает таковую при типичном «сонном» параличе, однако нет нарушений чувствительности и сохранено разгибание кисти. Последнее объясняется сохранностью иннервации локтевых разгибателей кисти, нервные веточки к которым отходят от основного ствола нерва выше места сдавления.

Невропатия локтевого нерва

Локтевой нерв образуется из волокон(^Ц-спинномозговых корешков, идущих в составе медиального пучкя плечевого сплетения. Наиболее уязвимым участком нерва является костно-связочный канал (надмыщелмово-локтевой желоб), образованный в углублении между медиальным надмыщелком плеча и отростком локтевой кости с замыкающей сверху надмыщелковой связкой. Это пространство продолжается в кубитальный канал в толще локтевого сгибателя запястья. Поражение нерва в этих областях развивается преимущественно по типу туннельного синдрома. Причиной страдания нерва, в большинстве случаев, является постоянная микротравматизация или внешняя компрессия профессионального характера.

Клинические проявления складываются из парестезии и преходящих онемений в области мизинца. Стойкая гипестезия и слабость мышц кисти присоединятся значительно позже, в наиболее грубых случаях происходит формирование специфической позы кисти - когтистой лапы.

Невропатия срединного нерва

Срединный нерв формируется волокнами С5-Т1 спинномозговых нервов и отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Наиболее уязвимой зоной нерва является участок, где он проходит в запястном канале, под поперечной связкой запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев. Синдром запястного канала является практически самым частым феноменом такого рода. Распространенность синдрома достигает 10-13% ко всей популяции, женщины страдают в 2-10 раз чаще, наиболее поражаемый возраст это 35-60 лет.

Клинические проявления достаточно типичны. Больных беспокоят утреннее онемение кистей рук с присоединяющимися в дальнейшем приступами ночных парестезии и болей, которые будят больного. В тяжелых случаях за ночь бывает до 5-7 приступов за ночь, просыпаясь для уменьшения болевого феномена больные массируют руки. При постоянных ночных приступах начинают появляться и дневные онемения рук, особенно если работа требует длительного поднятия рук или значительного напряжения мышц предплечья. Онемение, парестезии сопровождаются временным снижением чувствительности. В межприступном периоде клинически определяемых нарушений чувствительности нет. Затем появляется гипестезия и гипальгезия в концевых фалангах 1-4 пальцев, парестезии в этот период могут уменьшаться. В наиболее грубых случаях присоединяется гипотония, слабость мышц возвышения большого пальца. Прежде всего, страдает короткая отводящая мышца и нарушается отведение, а затем и противопоставление его. В дальнейшем происходит гипотрофия мышц возвышения большого пальца.

Возможно выделение следующих стадий заболевания

1. Эпизодические субъективные ощущения

2. Регулярные субъективные симптомы

3. Стойкие нарушения чувствительности

4. Стойкие двигательные нарушения

Другим «опасным» участком является локтевая область, где страдание срединного нерва возникает при плохо выполненных внутривенных инъекциях и в области круглого пронатора, через который нерв проходит, но уже по типу туннельного синдрома.

Клинические проявления складываются из болей в локтевой области с возможным распространением на внутреннюю поверхность предплечья, боль имеет отчетливый симпаталгический оттенок, усиливаясь в ночное время. Также определяется онемение в собственной зоне иннервации на кисти, слабость сгибания пальцев и противопоставления большого пальца. Кисть может принять характерный вид по типу обезьяньей кисти.

В диагностике большое значение имеет феномен Тинеля, который проверяется путем перкуссии области запястного канала несильными повторными ударами до 10с интервалом в секунду. Тест считается положительным при появлении простреливающих болей по ходу нерва.

Невропатия латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия)

Данный клинический феномен является частым туннельным синдромом. Наружный кожный нерв бедра образован L2-L3 спинно­мозговыми нервами и разветвляется в коже передне-наружной поверхности бедра- Причиной страдания является хроническая компрессия нерва в углу, образованном паховой связкой и верхней передней подвздошной остью. Избыточный вес, тугие пояса облегчают развитие заболевания.. Клинические проявления крайне несложны и включают онемение и парестезии по передне-наружной поверхности бедра. Следует заметить, что двухсторонний феномен не является редкостью. Пальпация зоны компрессии резко болезненна, боль также усиливается при разгибании бедра

Невропатия малоберцового нерва

Малоберцовый нерв образован волокнами L4-S2 спинномозговых нервов. В области подколенной ямки и шейки малоберцовой кости он делится на поверхностную и глубокую ветви. Над этими ветвями, прижимая их к кости, натягивается фасциальный тяж длинной малоберцовой мышцы. Возможны два варианта страдания МН в указанной зоне.

Первый вариант развивается по типу острой травмы в результате подворачивания наружного края стопы с перерастяжением длинной малоберцовой мышцы. При этом происходит вторичное дисторсионно-компрессионное повреждение нерва у головки малоберцовой кости.

Второй вариант реализуется по компрессионно-ишемическому механизму. Это происходит при длительном, как правило, в течение нескольких часов, давлении на нерв при вынужденном положении на корточках или сидя нога на ногу.

Клинические проявления в обоих случаях характеризуются слабостью разгибания и пронации стопы, слабостью разгибания пальцев стопы, болями и парестезиями по наружному краю голени и тылу стопы. Резкое подошвенное сгибание стопы, особенно с одновременной супинацией вызывает или усиливает симптоматику.

Плечевые плексопатии

В большинстве случаев поражение сплетения носит травматический характер и чаще повреждаются вторичные пучки сплетения.

Поражение верхней части плечевого сплетения, сформированной из нервных волокон С5-С6 спинномозговых нервов, развивается вследствие падения на вытянутую руку, ношения рюкзака, травматического давления на надплечье. Клиника складывается из снижения силы или полного отсутствия движений в плечевом суставе, слабости сгибания и супинации предплечья, гипестезии в надплечье и наружной поверхности плеча.

Поражение нижней части плечевого сплетения, сформированной из нервных волокон С8-Т1 спинномозговых нервов, развивается в результате патологических процессов в области верхушки легких, родовых травм, длительного отведения руки в сторону, использования костылей. Клинические проявления складываются из слабости кисти, преимущественно - сгибания

пальцев и слабости разгибания и отведения большого пальца, гипестезии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, а также синдром Горнера (миоз, птоз, энофтальм). Последний возникает в случаях страдания, формирующих сплетение, спинномозговых нервов С8-Т1 в которых проходят преганглионарные симпатические волокна.

Поражение всего плечевого сплетения - тотальная плексопатия возникает при тяжелых поражениях над и подключичных областей, таких как переломы ключицы и первого ребра. Клиника складывается из слабости или отсутствия движений во всей руке гипестезии или анестезии руки и возможного сильного болевого феномена в случаях отрыва задних корешков от спинного мозга. Последнее обычно сопровождается миелоцелле.

Невропатия лицевого нерва

Данная невропатия является самой распространенной мононевропатией с частотой до 2 случаев на 1000. Причина этого в том, что при выходе на основание черепа в фаллопиевом канале нерв занимает более 50% просвета и при минимальном отеке с/т клетчатки канала происходит компрессия нерва - паралич Белла. Наиболее частыми причинами заболевания являются переохлаждение с появлением симптоматики через 10-15 часов, реже через 1-2 дня, и ОРЗ с появлением клиники через 2-3 дня.

Ядром клинической картины является прозопарез всей половины лица, почти всегда сопровождающийся болями в соответствующей половине головы (ухо, сосцевидный отросток, висок, затылок, назо-лабиальная область). Наиболее характерны боли при поражении нерва выше отхождения барабанной струны, длительность которых достигает 10-18 дней. Нарушение вкуса на передней части языка, развивается у части больных при вовлечении в процесс барабанной струны. Однако субъективно больные ощущают не столько изменение вкуса, сколько необычность ощущений на языке в виде его гладкости, странности. В 80-85% случаев заболевания прогноз благоприятен, особенно, при первичной невропатии. Восстановление при легких формах занимает 20-30 дней, при средней тяжести -1.5-4 месяца, при тяжелых - 5-10 месяцев. В 15% случаев невропатия рецидивирует от 1 до 3 раз, причем одинаково часто как на пораженной, так и на интактной стороне. Это, как правило, указывает на врожденную узость канала. Рецидивы протекают тяжелее и с хущпим прогнозом.

Самым частым осложнением является постневритическая контрактура, которая развивается в 10-20% случаев и проявляется болезненными спазмами мимической мускулатуры на стороне пареза. При осмотре на стороне перенесенной невропатии четче носогубная складка и складки на лбу, уже глазная щель, определяются фибрилляции мышц подбородка и век. У больных могут определяться синкинезии: - векогубная, когда закрывание глаза приводит к подниманию угла рта и веколобная - закрывание глаза приводит к наморщиванию лба. Характерно наличие симптома Дюшена - при разминании мимических мышц между пальцами происходит их спазм. Постневритическая контрактура является крайне неприятным осложнением, которое очень трудно поддается лечению и зачастую инвалидизирует больного больше, чем собственно прозопарез. Предвидеть ее появление надо в случаях,

когда имеется постепенный регресс двигательных нарушений в сочетании с сильным болевым синдромом и невротическими наслоениями у больного.

Лечение невропатий

Для грамотного выбора лечебной тактики необходимо знать:

1.Зону страдания нерва

2.Причину, вызвавшую нарушение функции нерва и ее клиническую значимость к моменту начала лечения

3. Характер повреждения и количество страдающих волокон

Таким образом, после определения страдающего нерва и места его повреждения следует решить, продолжается ли действие причинного фактора. Если да, то необходимы меры по устранению компрессии. Например, при компрессионной невропатий лучевого нерва в типичном месте, давление на нерв после пробуждения практически отсутствует, тогда, как при туннельных синдромах, сохраняется и требует устранения. Лечение локальной компрессии нерва может быть проведено путем механического удаления компрессирующего фактора или уменьшения неспецифичсских воспалительно-продуктивных изменений в окружающей нерв клетчатке.

Механическое устранение давления это хирургические мероприятия по рассечению фиброзных каналов (в локтевой области, запястном канале, реже фаллопиевом костном канале и т.д.). Уменьшение воспалительно-продуктивных изменений, усиливающих сдавление нерва, производится путем локальных физиотерапевтических воздействий или лечебных блокад. Так, например, при синдроме запястного канала проводятся местные инъекции противовоспалительных средств. Вкол иглы производится с локтевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы, на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится под углом 35-40 градусов и направляется к стыку 2 и 3 межпальцевой щели пальцев. Глубина вкола определяется по оц^ущению упора в дно канала, после чего игла выдвигается на 1-2 мм и вводится гидрокортизон суспензия - 25 мг, на 0,5% растворе новокаина 3.0 мл. Повторную инъекцию гидрокортизона можно выполнять не ранее чем через 7-10 дней.

Из физиопроцедур применяются фонофорез противовоспалительных средств, таких как гидроюортизон и анальгин, а также магнитогерапия на область сдавления. При отсутствии или'исчезновении к моменту начали лечения компрессионного фактора, перечисленные терапевтические мероприятия не имеют смысла, лечение направляется на улучшение трофики нерва и ускорение его регенерации. Внимание должно быть сконценгрироваиб на следующих направлениях. ^р

Рассасывающая терапия

Начиная со второй недели, необходимо использовать рассасывающий препараты, желательно местно путем фонофореза, электрофореза, аппликаций с димексидом. Наиболее эффективны лидаза, лекозим, тогда как широй» применяемы биогенные стимуляторы практически лишены данного эффекта. Применение рассасывающих препаратов необходимо для предупреждения

формирования соединительно-тканного рубца в зоне повреждения нерва или его рассасывания.

Метаболическая терапия (улучшение трофики нерва)

Практически с первого дня могут быть назначены средства улучшающие трофику нервных волокон:

- ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон и др.)

- витамины группы В, прежде всего В1 и Вб

- тепловые воздействия, при устранении воспалительного компонента.

- ультразвук

- анаболические гормоны

Ремиелинизирующая терапия

Во всех случаях показано использование эссенциале - фосфолипидного препарата, который улучшит процессы ремиелинизации. Аналогичным эффектом обладает и финлепсин.

Улучшение кровоснабжения

Для ускорения регенеративных процессов необходимо усиленное кровоснабжение. С этой целью используют средства, улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты, гепарин), сосудорасширяющие препараты, тепловые воздействия и индуктотермию.

В случаях наиболее яркой компрессии, такой как невропатия лицевого нерва в острейшем периоде очень эффективна ГБО, что позволяет снижать уровень тканевой гипоксии даже в условиях сохраняющейся недостаточности кровоснабжения.

Восстановление двигательных функций

Для более быстрого восстановления двигательных функций нерва используют антихолинестеразные средства (прозерин, галантамин и др.), массаж, электростимуляцию мышц, а также ЛФК.

Прогноз

Достаточно сложен вопрос о прогнозе исхода невропатий. При повреждении по типу сегментарной демиелинизации восстановление быстрое и полное в течение нескольких недель, если - по типу валлеровского перерождения, то восстановление медленное, возможно, неполное. Существует правило, если при клинике полного перерыва нерва в течение месяца, несмотря на полный объем консервативной терапии, нет уменьшения зоны анестезии и глубины параличей, надо считать, что для регенерации есть препятствие и требуется хирургическое вмешательство для его устранения. Если операция проведена позже 1-2 лет, то лечебный эффект может быть получен не более чем в 30 % случаев.

Вопросы для самоконтроля

1. Патофизиология страдания нервных волокон при туннельных

синдромах полиневропатиях, травмах нервов.

2. Почему дегенерация волокна происходит в дистальнее от места повреждения?

3. Почему при травмах нерва грубее двигательные расстройства, а при хрониокомпрессиях - чувствительные?

4. Сколько времени потребует регенерация лицевого, лучевого, малоберцового нервов при повреждении их в типичных зонах, если предположить полное повреждение всех волокон?

5. Что препятствует регенерации волокон и реиннервации тканей при регененрации нервов?

6. Приведите основные дифференциально-диагностические критерии мононевропатий, плексопатий, радикулопатий.

7. Почему невропатия лицевого нерва является одной из немногих туннельной невропатией развивающихся остро? В чем роль переохлаждения, инфекции?

8. Перечислите и обоснуйте необходимость ургентных-терапевтических мероприятий при туннельной невропатки лицевого нерва.

9. Чем принципиально отличается лечение острой невропатии лицевого нерва от - «субботнего паралича» лучевого нерва?

Ю.Назначьте терапию, направленную на предупреждение образования и рассасывание соединительно-тканных рубцов в зоне повреждения нерва.

11. Какие лечебные мероприятия специфически ускорят регенерацию, ремиелинизацию волокон.

12.Основные направления восстановительной терапии невропатии.

13,Показания и сроки хирургического лечения невропатии.

Практические навыки

1.Уметь определить болезненность точки выхода тройничного нерва

2. Уметь проверять симптом дрожания век

3. Уметь по клинической симптоматике определить уровень поражения лицевого нерва.

4. Уметь по клинической симптоматике определить уровень поражения периферического нерва.

5. Уметь проверить симптом Тинеля и манжетный тест

6.Уметь назначить лечение в зависимости от стадии и вида невропатии;

Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М.»Медицина».1995 год, под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р.,Мельничука П.В.

2. Болезни периферической нервной системы. Руководство,;

М.»Медицина» 1989 год. Попелянский Я.Ю.