Генетические аспекты медицинской и фармацевтической биоэтики

В настоящее время достигнуты большие успехи в генетике и расшифровке генома человека, а также ряда других организмов. Генеральная конференция ЮНЕСКО на 29-й сессии 11 ноября 1997 г. еще до завершения расшифровки генома человека единогласно при­няла «Всеобщую декларацию о геноме человека и о правах человека». В первой статье этого документа записано, что «геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства и разнообра­зия. Геном человека знаменует собой достояние человечества».

Статья 4 гласит, что «геном человека в его естественном состоя­нии не должен служить источником извлечения доходов».

В статье 12 постулируется всеобщий доступ к генетической информации и. Вместе с тем эта Декларация в ряде других статей рекомендует создавать в различных странах этические комитеты разного уровня для оценки социальных, этических и правовых вопросов, касающих­ся генома человека и жестко контролировать все исследования.

Вместе с тем, поскольку Декларации ЮНЕСКО носят рекомен­дательный характер, уже 26 июня 2000 г. Международный консор­циум Нитап Сепоте Рго]ес1 и частная компания Се1ега СепоппсБ официально объявили, что расшифровано около 97% всех текстов наследственной информации, записанной на двойной спирали ДНК человека. При этом было идентифицировано до 3 млрд нуклеотидов, из которых состоят около 30 тыс. генов, «упакованных» в 46 хромо­сом человека.

Это событие сразу породило множество проблем этического и правового порядка и, прежде всего, собственности на полученную информацию: кому она должна принадлежать — всему человечеству или компаниям, которые ее открыли. Национальный институт здра­воохранения США подал заявки на регистрацию фрагментов ДНК как своей интеллектуальной собственности.

Между тем в проекте «Геном человека» участвовало большое количество стран и отдельных исследователей. Как честный и при­нципиальный исследователь, нобелевский лауреат, открывший РНК, Джеймс Уотсон (руководитель Международного консорциума Нитап Оепоте Рго]ес1) в ответ на это заявил, что «геном должен принадле­жать всем» и в знак протеста против действий США подал в отставку.

Желание патентовать геном обусловлено тем, что полученная информация может быть использована для создания различных лекарств, которые будут полезны влечении наследственных болезней, различных дефектов и т.п. По мнению ряда ученых, эти лекарства смогут изменять генетическую основу ряда заболеваний, в том числе диабета. Грядущие баснословные барыши, которые могут быть полу­чены фармацевтическими фирмами при условии монополии на эти лекарства, обусловили жесткую конкуренцию между ними, в связи с чем эта проблема обсуждалась на Окинавской встрече глав государств «большой восьмерки», однако решение так и не было найдено.

Многие вопросы, связанные с созданием и использованием в кли­нической практике лекарств, созданных на генетической основе, еще не разрешены. Тем не менее прогнозируется, что через несколько десят­ков лет индивидуальная расшифровка генома любого человека может стать рутинной процедурой, выполняемой за короткое время, что снимет ограничение в использовании стандартных лекарств у людей, которые, как известно, имеют в геноме и индивидуальные различия.

Из этого можно заключить, что, несмотря на захватывающие пер­спективы генетики, в том числе в области создания новых лекарств, пока еще рано на уровне вузовской подготовки провизора в деталях рассматривать эту проблему. Тем не менее представление о ней и сов­ременное отношение каждого специалиста к этой проблеме должны формироваться.

Известие о клонировании животных, в том числе овечки Долли в Англии, а затем и других животных в различных странах вызвало большой интерес в современном обществе.

Клонирование производится следующим образом: берется поло­вая клетка живого существа и из нее удаляется имеющееся ядро, в котором содержится половинный генетический материал, затем туда пересаживается ядро соматической (от греч. «сома» — тело), но не половой клетки. Все соматические клетки клонируемого организма несут в себе полный генетический материал. Далее путем воздействия слабых электрических разрядов достигается сращение нового ядра с цитоплазмой клетки. В образовавшейся таким образом гамете запус­каются генетические механизмы деления. При пересадке этой искус­ственно созданной зиготы в матку развивается живое существо – это и есть клон. Он несет в себе генетическую информацию только одного животного или человека, от которого было взято ядро, хотя в нем при­сутствует незначительное количество (доли процента) генетического материала от матери (происходящего из митохондрий цитоплазмы).

Теоретические основы клонирования были известны давно, но практическое клонирование низших позвоночных впервые удалось в 1952 г.

По-настоящему эпоха клонирования высших позвоночных нача­лась в 1996 г., когда путем клонирования шотландским ученым во главе с Янгом Уилмутом удалось вывести овцу, названную Долли. В 1998 г. появилось сообщение, что американским ученым на Гавайях удалось клонировать 580 мышей, в Японии от одной коровы получить 8 клонированных телят, а затем получить и клон свиней. В 2002 г. в Техасском университете был получен клонированием котенок. В эти же годы по той же технологии в Южной Корее проводился экс­перимент по делению человеческой клетки, однако этот эксперимент был остановлен на ранней стадии.

Теоретически клонировать человека возможно. Для этого у женщи­ны берут яйцеклетку, удаляют из нее ядро, затем имплантируют ядро из ее же соматической клетки. Образовавшуюся таким образом гаме­ту побуждают к делению и пересаживают в матку этой же женщины. Доносив такой плод, женщина родит как бы саму себя. Гамета может быть создана также из соматических клеток детей этой женщины. В случае состоявшихся родов она родит копии своих детей. В процессе генетических манипуляций имеется также возможность выбора пола.

Хотя медико-биологические проблемы клонирования человека до конца еще не решены, в обществе уже обсуждаются возможные изменения в гражданском, семейном и других кодексах и необходи­мость разработки нормативов, регулирующих юридический и пра­вовой статус родившихся таким путем людей.

В связи с этим вопрос о клонировании обсуждается на уровне пра­вительств ряда стран и международных организаций. Совет Европы дополнительно к Конвенции о правах человека и биомедицине, где имеется Глава IV «Геном человека», принял протокол о запрете клонирования человека. Статья 11 Всеобщей декларации ООН по геному и правам человека постулирует: «Не допускается практика, противоречащая человеческому достоинству, такая как практика клонирования человеческой особи». Межправительственный коми­тет ЮНЕСКО на заседании в 2001 г. в Париже призвал государства члены Организации «принять соответствующие меры, в том числе законодательного и регламентирующего характера, с целью эффек­тивного запрещения репродуктивного клонирования человека».

Под влиянием этих документов к 2005 г. уже 30 государств при­няли законы, запрещающие клонирование человека. Россия в 2002 г. приняла пятилетний мораторий на клонирование человека.

Однако факты свидетельствуют, что работы по клонированию человека продолжаются.

Чикагский ученый Р. Сид сообщает о целесообразности созда­ния сети суперсовременных генетических клиник. В них наряду с экстракорпоральным оплодотворением будет проводиться гене­тический скрининг, а также клонирование вначале животных, а в последующем и человека.

В последние годы обнаружено, что при клонировании могут нару­шаться некоторые молекулярно-генетические механизмы. Это может быть причиной нежизнеспособности клона: овца Долли, как извест­но, жила недолго. Возникает много и других вопросов, что обусловило возникновение этической проблемы — допустимо ли клонирование, если не решены вопросы технической и медицинской безопасности.

В российском обществе есть как защитники, так и противники клонирования. Бескомпромиссную позицию по отношению к кло­нированию занимает Русская православная церковь. В Заявлении Церковно-общественного Совета Московской патриархии по био­медицинской этике «Об этической недопустимости клонирования человека» от 20 октября 1999 г. отмечается: «Глобальный кризис, охвативший мир, в значительной мере вызван игнорированием эти­ческих критериев при принятии решений о направлениях научных исследований и путях использования их достижений. Восстановление согласия между духовно-нравственной жизнью человека и его науч­но-технической деятельностью сегодня не просто желательно, но и во многом предопределяет возможность дальнейшего существования человеческой цивилизации. Однако в недрах современной науки порой рождаются опасные проекты, среди которых особое место при­надлежит идее клонирования человека... И с научной, и с религиоз­ной точек зрения эта идея представляется абсолютно неприемлемой».

Хотя в настоящее время против клонирования в целом протестует большинство религиозных и светских лиц, некоторые аспекты клони­рования могут быть использованы во имя человека. Например, путем клонирования могут быть выращены человеческие ткани, возможно, и органы, годные для трансплантации. Такое клонирование часто называют терапевтическим. ВОЗ поддерживает необходимость раз­вития данного направления клонирования. В Российской Федерации Федеральный закон «О временном запрете на клонирование челове­ка» (2002 г.), введя временный, сроком на 5 лет, запрет на клониро­вание человека, не запрещает научных исследований по клонирова­нию животных, а также выращиванию тканей для трансплантации, поскольку такой материал полностью совместим с организмом и не будет им отторгаться. Это очень важно, так как при использовании современной технологии трансплантации тканей реципиент обречен на пожизненное использование иммуносупрессоров.

В указанном выше Заявлении Совета по биоэтике Московского патриархата поддерживается возможность клонирования изолиро­ванных клеток и тканей живых организмов, равно как и использо­вания современных молекулярно-генетических методов, поскольку они не нарушают суверенитета человеческой личности и полезны медицинской и сельскохозяйственной практике. Таким образом, клонирование тканей и органов сулит человечеству огромные выго­ды и является морально приемлемым аспектом клонирования.

Протеомика

Расшифровка генома человека потребовала изучения функций соответствующих генов. Для решения этой задачи была разработана Международная программа «Протеомика человека».

Протеомика - это наука, изучающая белки клеток, их взаимо­действие в целом организме. Она охватывает изучение процесса син­теза белков, их состава и структуры, возникновения модификаций, их функций и т.д., т.е. создание своеобразного каталога структуры и функций всех белков человека.

В человеческом организме около 1 млн различных белков; в зави­симости от стадии развития клетки, возраста человека, его здоровья и множества других обстоятельств они постоянно изменяются. По-видимому, биоэтические проблемы протеомики во многом совпадают с проблемами геномики и связаны с созданием и применением белковых лекарственных препаратов, коррекции наследственных болезней и др.

В настоящее время удается проследить взаимосвязи между изме­нениями белков и различными болезненными состояниями. Это Дает возможность в перспективе по изменению состава белков внут­ри патологической клетки выявлять мультифакторные болезни.

Протеомика начинает развиваться ускоряющимися темпами, и это дает основание надеяться, что в будущем она окажется полезной в борьбе с болезнями человека.

Генетический скрининг

Генетический скрининг предусматривает массовое генетиче­ское обследование людей для решения ряда вопросов, в том числе наследственной патологии, лечебного воздействия на наследствен­ные заболевания, выбора пола будущего ребенка на стадии эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении, пренатальной диагнос­тики естественно зачатого ребенка и др.

Отношение к генетическому скринингу среди ученых, политиков и населения в большинстве случаев дискуссионное. Одни являются сторонниками негативной евгеники (т.е. евгеники, устраняющей негативные генные влияния), поддерживают вмешательство в про­цесс оплодотворения с целью выбора пола плода, другие - против­никами. Так, в некоторых культурах издавна считают предпочти­тельным рождение сына; менталитет других наций противится идее выбирать эмбрион подобно автомобилю у дилера.

Конвенция Совета Европы (ст. 14) без всякого обоснования запрещает выбор пола ребенка. В заявлении, принятом на 39-й сес­сии Всемирной медицинской ассамблеи в 1987 г., указывается, что ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода, кроме тех случаев, когда идет речь о профилак­тике сцепленных с полом врожденных патологий.

Пока значение этой проблемы для практического работника здравоохранения ничтожно. К концу 2000 г. в США родилось всего 300 детей, подвергшихся генетическому скринингу. Гораздо более важна проблема, называемая в литературе «правом плода не быть рожденным», связанная с вопросом, что лучше — смерть или жизнь с тяжелыми последствиями, если заранее были определены серьезные генетические нарушения.

В проблеме генетического скрининга существенны фундамен­тальные моральные проблемы — принцип автономии (любой гене­тический скрининг должен быть основан на добровольном инфор­мированном согласии участников) и конфиденциальности (запрет предоставления полученной информации кому бы то ни было без согласия участников). Эти принципы представляются аксиомами, не подлежащими обсуждению.

 

Генная терапия

При помощи современных генно-инженерных технологий воз­можно введение в генетический аппарат соматических клеток боль­ного человека «здоровых» генов вместо «больных». Это дает возмож­ность излечить пациента от ряда наследуемых болезней. Цели такой терапии следует признать нравственными и приемлемыми.

Однако современные генно-инженерные технологии еще недоста­точно отработаны и таят в себе ряд опасностей. Например, вызывает сомнение возможность использования в качестве «переносчиков» в соматические клетки различных ретровирусов, аденовирусов и вирусов герпеса. Не решены проблемы обеспечения устойчивой экс­прессии новых генов в клетках донора.

Возникают вопросы, не превышает ли риск пользу, справедливо ли распределение ресурсов для генной терапии и т.д.

Можно ожидать, что эти проблемы в недалеком будущем будут решены, так как разрабатываются, в частности, альтернативные тех­нологии доставки «здоровых» генов в соматические клетки (например, с помощью систем направленного транспорта действующих веществ).

Фетальная терапия

Применение материалов эмбрионов, полученных при аборте, с лечебной целью составляет суть фетальной терапии. Ныне фетальная терапия начинает широко использоваться и является платной формой медицинской помощи. В связи с высокой стоимостью этой терапии она недоступна для широких слоев населения и противо­речит положениям Конвенции Совета Европы по этой проблеме (запретное извлечение финансовой прибыли).

Статья 21 этой Конвенции постулирует, что тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником полу­чения финансовой выгоды. Это же вытекает и из статьи 47 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Считается, что за исключением возмещения реальных расходов на получение, хра­нение, подготовку и транспортировку тканей различные платежи и другие формы вознаграждения и компенсации, связанные с их веде­нием, должны быть запрещены. С точки зрения биомедицинской этики, большое значение имеет информированное согласие жен­щины, от которой получают фетальные ткани. Это положение ого­ворено статьей 1 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» РФ № 4180-1 «Условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека»: «Трансплантация органов и /или тканей допускается исключительно с согласия живого донора».

Ряд положений, определяющих использование фетальных тканей, сформулированы в нескольких статьях Конвенции Совета Европы. Например, статья 22 «Возможное использование изъятых частей тела человека» устанавливает, что любая часть человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

В законодательствах ряда стран имеются более жесткие нормы, чем это место в Конвенции. В Швеции требуется, что женщина не только дала согласие на использование абортивного материала, но и была информирована о предполагаемых манипуляциях и том, как будут использованы извлеченные ткани. В Испании действу­ет норма, что прерывание беременности никогда не должно иметь своей целью донорство и последующее использование эмбриона или плода или их биологической структуры. Такие нормы основаны на предпосылке, что эмбрион имеет такой же моральный статус, как и человеческая личность.

В последние годы фетальные ткани широко используются с косметическими целями и для омоложения. Большинство в граж­данском обществе считает это недопустимым. Такая же позиция в данном вопросе и в Русской Православной церкви, она изложена в основах социальной концепции Русской Православной церкви, при­нятых на Юбилейном Архиерейском Соборе, прошедшем в Москве 13-16 августа 2000 г.

Генетическая паспортизация

Генетическая паспортизация в зависимости от преследуемых целей (например, чтобы опознать человека) может основываться на расшифровке всего нескольких небольших участков хромосомной спирали. Подобные генетические паспорта уже существуют во мно­гих странах мира.

Собранная в банках генетическая информация может быть исполь­зована как с позитивными, так и негативными целями. Одним из самых важных может оказаться генетический паспорт, ориентирован­ный на медицинские задачи. Примером может быть ситуация с тяжелым наследственным заболеванием крови, связанная с нарушениями синтеза белковых цепей гемоглобина — талассемией. Талассемия особенно распространена в Средиземноморье. Власти Кипра приняли решение о составлении генетического паспорта всех болеющих талас­семией. После этого были осуществлены меры по предотвращению браков между болеющими, налажены пренатальная диагностика и своевременное прерывание беременности в случае гомозиготности по бетаталассемическому гену. К настоящему времени в результате осуществления этих мероприятий киприоты практически полностью освободились от гомозиготных случаев талассемии.

Регистр наследственных генетических заболеваний создается и в нашей стране. Выяснилось, что в отдельных регионах отягощенность населения наследственными заболеваниями бывает в 2 раза выше, чем в среднем по России. Но надо понимать, что утечка информации о гене­тическом диагнозе может иметь негативные последствия для людей. Они могут быть уволены или подвергнуты другой дискриминации. Например, страховые компании могут требовать более высокие страхо­вые взносы или вообще отказаться от страхования таких людей.

В связи с этим во Всеобщей декларации ЮНЕСКО «О геноме человека» в статье 2 записано: «Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав вне зависимости от его гене­тических характеристик». 32-я Сессия Генеральной Конференции ЮНЕСКО приняла в 2003 г. решение, согласно которому во избежа­ние злоупотребления процесс сбора информации о генах населения Земли должен быть поставлен под строгий этический контроль.