Тема № 3.6. Генетические методы исследования. Наследственно

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

 

Методические РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ студентов к практическому занятию

 

Специальность: Лечебное дело

Дисциплина: «Неврология, клиническая генетика»

Кафедра: Нервных болезней и нейрохирургии

Уровень обучения: Магистратура, курс II

Кредит № 3. Основные вопросы клиники, диагностики и лечения

заболеваний нервной системы

Содержание занятия

Общая продолжительность занятия 195 мин

(180 учебных мин и 15 мин- суммарная продолжительность трех перерывов). Из 180 мин учебных часов СРС составляет 100 мин(56,6%)*, совместная работа с преподавателем 80 мин (44,4%)

1 Этапы самостоятельной работы студентов в аудиторные часы практического занятия

1.1. Решение тестов исходного 10 мин

и заключительного уровня знаний студентов 10 мин

1.2 Осмотр курируемых больных в динамике, написание дневников

в учебной истории болезни 15мин

1.3 Самостоятельный осмотр тематических больных к разбору

на следующее занятие 45 мин

1.4 Работа с историями болезни тематических больных, оценка

лабораторно-инструментальных исследований 20 мин

 

Работа с преподавателем 80 минут

 

7. Рекомендуемая литература

 

Основная:

1. Бадалян «Нервные болезни».

2. Гусев «Нервные болезни» М. Медицина 1988 г.

3. Кайшибаев С. «Неврология» часть II. Алматы 2001 г. 456 с.

 

Дополнительная:

1. Вельтищев Ю. Е., Темин П.А. «Наследственные болезни нервной системы» М. Медицина 1998 г. 496 с.

2. Самуэльс М. «Неврология» М. «Практика» 1997 г. 638 с.

 

 

8. Перечень приложений:

Приложение 1. Тестовые вопросы для исходного уровня

Приложение 2. Контрольные вопросы для исходного уровня

Приложение 3. Информационно-дидактический блок

Приложение 3.1 Текстовая часть

Приложение 3.2 Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Приложение 3.3 Специфические хромосомные сайды для отдельных форм нервно-мышечных заболеваний

Приложение 3.4 Дифференциальная диагностика «синдрома вялого ребенка» по дополнительным симптомам (Dubowitz V., 1986)

Приложение 3.5.Классификация врожденных структурных миопатий (Goebel H. H. 1991).

Приложение 4. Контрольные вопросы для заключительного уровня

Приложение 5. Тестовые вопросы для заключительного уровня

 

 

Приложение 1. Тестовые вопросы для исходного уровня

Критерии оценки знаний студентов:

«Отлично» -10 правильных ответов

«Хорошо» - 9 правильных ответов

«Удовлетворительно» - 8 правильных ответов

«Неудовлетворительно» - менее 8

Приложение 2. Контрольные вопросы для исходного уровня

а) по базисным знаниям:

1. Строение гена.

2. Строение хромосом.

3. Хромосомный набор человека.

4. Типы наследования.

5. Строение спинно-мозгового сегмента.

6. Строение спинного мозга.

7. Строение мозжечка.

8. Проводящие пути спинного мозга.

9. Пути идущие к мозжечку; пути идущие от мозжечка.

10. Семиотика поражения двигательного пути.

11. Семиотика мозжечковых расстройств.

12. Строение мышечного волокна (поперечно-полосатая, гладкая мускулатура).

13. Понятие о реакции мышечного перерождения.

14. Фармакокинетику и фармакодинамику: препаратов улучшающих метаболизм нервной ткани; антихолинэстеразных средств.

б) по теме занятия:

1. Медико-генетическое консультирование.

2. Методы диагностики наследственных заболеваний.

3. Понятие о генных болезнях.

4. Понятие о хромосомных болезнях.

5. Понятие о наследственных дегенеративных заболеваниях.

6. Клиника, диагностика и лечение нервно-мышечных болезней.

7. Клиника, диагностика, лечение болезней обмена.

8. Дифференциальная диагностика холинергического и миастенического кризов.

 

Приложение 3. Информационно-дидактический блок

 

Приложение 3.1 Текстовая часть

Синдром вялого ребенка

1. Необычная поза («поза лягушки»)

2. Слабое сопротивление при пассивных движениях

3. Увеличение диапазона движений

4. Снижение общей двигательной активности

5. Задержка моторного развития(Приложение 3.4).

Каковы клинические проявления синдрома вялого ребенка.

Миодистрофия Бекера.

Х – сцепленная доброкачественная форма. Клинически идентично миодистрофии Дюшена. Начальные формы миодистрофии отмечаются в возрасте до 10 – 15 лет и позже. При этом отмечается сохранение интеллектуальной сферы.

 

Болезнь Томсена.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Впервые заболевание описано Лейденом в 1866 г. Болезнь может наблюдаться у взрослых, и у детей начиная с 1 года. У больных возникают локальные гипертрофии и на этом фоне своеобразные мышечные спазмы. Внешне больные имеют астеническое телосложение, у них хорошо контурируются мышцы плечевого пояса. При постукивании молоточком по мышцам на месте удара образуется «валик» или «ямка». Миотония прогрессирует крайне медленно. Психика больных не страдает.

 

Фенилкетонурия.

Впервые описана в 1934 году норвежским врачом Фенингом. Заболевание обусловлено врожденным дефектом фенилаланингидроксилазы. Вследствие нарушения процесса превращения фенилаланина в тирозин, в крови нарастает содержание фенилаланина.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Различают три биохимические формы фенилкетонурии:

1. Классическая (дефицит фенилаланингидроксилазы, гиперфениланинемия достигает 0,012108 ммоль при норме 0,006054 ммоль);

2. Атипичная (неполный блок процесса гидроксилирования фенилаланина в тирозин, содержание фенилаланина ниже 0,012108 ммоль);

3. Фенилкетонурия, обусловленная дефектом дегидроптеридиредуктазы (клинически не отличается от классической формы, содержание фенилаланина иногда выше 0,018162).

Эти формы подтверждают генетическую гетерогенность. В типичных случаях клинические проявления фенилкетонурии становятся заметными с 4-5-месячного возраста. Ребенок начинает отставать в психическом развитии. Волосы и кожа светлеют, часто отмечается экзема, иногда могут быть судороги. Моча приобретает зеленую окраску при реакции с хлоридом трехвалентного железа.

Диагностика основана на определении в моче фенилпировиноградной кислоты и концентрации фенилаланина в крови. Но она возможна только со 2-го месяца жизни.

Обнаружить фенилкетонурию у ребенка первых дней жизни можно с помощью микробиологического теста Гатри.

После установления диагноза немедленно приступают к проведению специфического лечения.

Назначается диета с низким содержанием фенилаланина – овощи, фрукты, варенье, мед в сочетании с патентованными препаратами, содержащими гидролизаты белков (лофелак, кетонил, нимогран, минафен, берлофон, нофелан, Апонти-40, Апонти-90). Лечение обычно начинают в 2-3 месяца. Более позднее начало лечения менее эффективно. Белковые гидролизаты обычно применяют 5-8 лет без перерыва, затем рекомендуют диету с ограничением белка.

В процессе лечения нее реже 2-х раз в неделю определяют содержание фенилаланина в крови, которое не должно быть выше 6-8 и меньше 2мг%.

 

Гистидинемия.

Заболевание связано с нарушением обмена незаменимой аминокислоты гистидина, обусловленного отсутствием фермента гистидазы, способствующей превращению гистидина в уроканиновую кислоту. Накопление в тканях и плазме крови побочных обмена гистидина – имидазолпировиноградной, имидазолмолочной, имидазолуксосной кислот оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. В крови повышается содержание гистидина до 322,0 – 387,0 мкмоль/л (при норме 6,44 мкмоль/л).

Клинические проявления начинают появляться на 1-м году жизни. Дети, также как и при фенилкетонурии, светловолосые, голубоглазые. При полном отсутствии фермента первые 3-4 месяца жизни появляются полиморфные судороги, преобладают отрицательные эмоциональные реакции, снижение мышечного тонуса. Дети отстают в психическом и двигательном развитии. Постепенно нарастает внутричерепная гипертензия, развивается отек мозга.

В случаях с частичной инактивацией фермента заболевание прогрессирует медленно. Характерны задержка формирования речевых навыков, снижение слуха, повышенная возбудимость, агрессивность, боязнь новых ситуаций.

Лечение должно быть направлено на «разгрузку» деффектной ферментной системой.

Рацион составляет из расчета минимального содержания гистидина на кг массы ребенка (16 – 34 мг/кг). для вскармливания детей с гистидинемией реомендуется грудное молоко со специально адаптированными смесями «малютка», и «малыш». Наряду с этим назначают фруктовые соки, пюре, безбелковый хлеб, говяжьи почки, треску, кукурузную муку, лук, картофель, растительное масло.

Максимальный уровень гистидина в крови на фоне лечения не должен превышать 253 –322 мкмоль/л.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.2. Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Заболевание	Частота на 100 000 населения
ПМД Дюшена ПМД Бекера Лицелопаточно-бедренная мышечная дистрофия Спинальные мышечные атрофии, типы I, II, III. Наследственные мотосенсорные нефропатии, типы I, II, III, V. Миотоническая дистрофия Россолимо – Куршманна – Штейнерта – Баттена.	9,6* 5,0* 2,9 1,3 12,9   7,1

 

*На 100 000 лиц мужского пола

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.3 Специфические хромосомные сайды для отдельных форм нервно-мышечных заболеваний

Заболевание

Локус (м)

Болезнь центрального стержня   Немалиновая миопатия   Х-сцепленная центронуклеарная миопатия   Врожденная мышечная дистрофия, тип II   ПМД Дюшена   ПМД Бекера   ПМД Эмери – дрейфуса   Лицелопаточно-бедренная ПМД Ландузи – Дежерина   Аутосомно-доминантная конечностно-поясная ПМД, тип IА   Аутосомно-рецессивные конечностно-поясная ПМД: тип IIА тип IIВ тип IIС тип IIД   Спинальная мышечная атрофия, типы I, II, III   Спинальная и бульбарная мышечная атрофия Кеннеди   Миотоническая дистрофия Россолимо – Куршманна – Штейнерта – Баттена Наследственные мотосенсорные невропатии: аутосомно-доминантная, тип IА аутосомно-доминантная, тип IВ аутосомно-доминантная, тип II аутосомно-рецессивная, тип I Х-сцепленная   Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия

19g12.13 Хромосома 1   Хg28     9g31-33   Хр21   Хр21   Хg28   4gter 35   5g22.3 – 31.3     15g15.1-g21.2 2g 13g 17g   5g11.2-13.3   Хg13   19g13.2-13.3     17р11.2 1g22-23 1р 8g Хg13.1   1g31-32

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.4. Дифференциальная диагностика «синдрома вялого ребенка» по дополнительным симптомам (Dubowitz V., 1986)

Нарушения дыхания   Нарушения глотания и сосания     Слабость лицевой мускулатуры     Птоз, офтальмоплегия     Множественные контрактуры

Спинальная мышечная амиотрофия. Миотоническая дистрофия. Миотубулярная миопатия. Немалиновая миопатия. Врожденная мышечная дистрофия. Другие.   Спинальная мышечная амиотрофия. Миотубулярная миопатия. Миотоническая дистрофия. Немалиновая миопатия. Неонатальная форма миастении. Синдром Срадера – Вилли.   Миотубулярная миопатия. Врожденная мышечная дистрофия. Синдром врожденной мышечной диплегии.   Митохондриальные миопатии. Миотубулярная миопатия. Миотоническая дистрофия. Врожденная мышечная дистрофия. Миастения.   Врожденная мышечная дистрофия. Врожденная миотония. Врожденная диспропорция типа мышечных волокон. Денервационные синдромы.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.5. Классификация врожденных структурных миопатий (Goebel H. H. 1991).

1. «Классические» врожденные миопатии. Болезнь центрального стержня. Миопатия с множественными стержнями. Немалиновая миопатия. Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия Врожденная диспропорция типа мышечных волокон. 2. Общепринятые врожденные миопатии. Миопатия с мини-стержнями. Миопатия с тельцами по типу отпечатков пальцев. Миопатия с «зебровидными» тельцами. Миопатия с цитоплазматическими тельцами. Миопатия с лизисом миофибрилл. Миопатия с редуцированными тельцами. Миопатия с унифицированными волокнами I типа. 3. «Сомнительные» врожденные миопатии. Саркотубулярная миопатия. Миопатия со сфероидными включениями. Миопатия с тубулярными скоплениями. Миопатия с цилиндрическими спиральными включениями. Гранулофиламентная миопатия. Миопатия с селективной дегенерацией миозина. Миопатия с минимальными изменениями. Миопатия с аномальными миомускулярными синапсами. Миопатия с саркоплазматическими включениями. Триламинарная миопатия. Миопатия с тельцами Меллори. Грануловакуолярная лобулярная миопатия. Миопатия с гипоплазией волокон II типа.

 

Приложение 4

 

Приложение 4

1. Что определяет клинико-генеологический метод:

а) тип наследования

б) прогноз рожления больного ребенка

в) наследственный характер заболевания

г) лишнюю или отсутствующую хромосому

д) пренатальную патологию

 

2. Назовите группы медико-генетических консультации:

а) проспективные и теоретические

б) ретроспективные и теоретические

в) теоретические и эмпирические

г) проспективные и ретроспективные

д) проспективные и эмпирические

 

3. Какие нарушения хромосом являются структурными:

а) делеции

б) полиппоидия

в) инверсии

г) атуплоидия

д) транслокации

е) дупликации

 

4. Назовите болезни с нарушением углеводного обмена.

а) гликогеноз

б) галактоземия

в) фенилкетонурия

г) полигролинурия

д) гистидинемия

е) гемоглобинопатия

 

5. Болезни аминокислотного обмена вызваны нарушением:

а) расщепления фермента

б) регуляции фермента

в) синтеза фермента

г) транспорта фермента

д) все ответы верны

 

6. Укажите фенотипические признаки, характерные для больного с синдромом Клайнфельтера:

а) «крыловидные» складки на шее

б) монголоидный разрез глаз

в) высокий рост

г) полидактилия

д) гиникомастия

 

7. Прогрессирующие мышечные дистрофии обусловлены поражением:

а) цереброспинальных пирамидных путей

б) мотонейронов передних рогов спинного мозга

в) периферического двигательного нейрона

г) ничего из перечисленного

 

8. Определите какая форма не принадлежит ГЦД:

а) дрожательная

б) ригидно-аритмогиперкинетическая

в) дрожательно-ригидная

г) экстрапирамидно-корковая

д) бульбарная

 

9. Для болезни Фридрейха не характерны:

а) понижение сухожильных рефлексов

б) угасание сухожильных рефлексов

в) угасание периостальных рефлексов

г) снижение рефлексов со слизистых

 

10. Характерной чертой нижнего парапареза при болезни Штрюмпеля является:

а) преобладание слабости над спастичностью

б) преобладание спастичности

 

Эталоны ответов:

1. а, в

2. г

3. а,в,д,е,

4. а,б

5. е

6. в, д

7. г

8. д

9. г

10. б

 

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

 

Методические РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ студентов к практическому занятию

 

Специальность: Лечебное дело

Дисциплина: «Неврология, клиническая генетика»

Кафедра: Нервных болезней и нейрохирургии

Уровень обучения: Магистратура, курс II

Кредит № 3. Основные вопросы клиники, диагностики и лечения

заболеваний нервной системы

Тема № 3.6. Генетические методы исследования. Наследственно

дегенеративные заболевания нервной системы

Тема практического занятия: Нервно-мышечные заболевания. Болезни обмена

 

Составитель:

Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии

_________________________ Евстафьева Н.А.

(для подписи)

 

Караганда – 2003 г.

 

 

Утверждены на заседании кафедры

Протокол № __________

От «_______» _______________200___г

Зав. каф ____________________ М.Г. Абдрахманова

д.м.н. доцент

 

Тема 3.6. Наследственные нервно-мышечные заболевания. Болезни обмена.

2. Количество учебных часов – 180 минут.

3. Актуальность темы. К наследственным болезням относятся обширный круг болезни и аномалий развития, зависящих от изменения в хромосомах и генах находящихся в половых клетках и переданных потомству. Проблемы, возникающие при изучении наследственных болезней центральной нервной системы, являются весьма сложными. Большинство из них характеризуется преимущественным поражением экстрапирамидной, мозжечковой или пирамидной систем. Основная часть наследственных заболеваний характеризуются различными типами нарушений движений, двигательные расстройства нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями, интеллектуально - мнестических функций и психики, которые носят без лечения неуклонно-прогрессирующий характер, приводя больных к тяжелой инвалидности. Поэтому вопросы ранней диагностики, лечения и профилактики имеет не только большое медицинское, но и социально-экономическое значение. Подробный клинико-генетический анализ с изучением родословных и применением современных лабораторных методов исследования обычно позволяет правильно диагностировать заболевание. Бурное развитие молекулярной генетики области неврологии способствует совершенствованию классификации болезней, выделению их новых форм, что имеет как фундаментальное так и прикладное значение. В перспективе будут разработаны новые этиотропные методы лечения больных с этим тяжелейшим недугом, до недавнего времени, считавшимся неизлечимым.

4. Цель занятия: на примере конкретного неврологического больного изучить отдельные нозологические формы наследственных заболеваний нервной системы, принципы их диагностики и лечения.

Целевые задачи.

· на основании знания клиники, особенностей течения, причин и факторов, способствующих развитию наследственных заболеваний, провести у конкретного больного целенаправленный расспрос, собрать наследственный анамнез, исследовать неврологический статус, составить генетическую карту больного.

· уметь выделить у больного основные клинические симптомы и синдромы, ведущий синдром и аргументировать его выделение.

· уметь проводить дифференциальный диагноз по ведущему синдрому в соответствии с клинической картиной

· на основании знания классификации наследственных болезней, особенностей течения наследственных заболеваний у больных разных возрастных групп, исключив в процессе дифференциального диагноза другие заболевания, научиться сформулировать и обосновывать каждый фрагмент предварительного и клинического диагноза. Из разнообразия форм наследственных болезней уметь определить у больного особенности течения, которые определяют программу лечения.

· уметь составлять индивидуальную программу лабораторно- инструментального обследования больного, интерпретировать имеющиеся в истории болезни результаты исследования и знать диагностические значения всех необходимых по стандарту диагностики наследственных заболеваний лабораторных инструментальных исследований.

· с учетом знания этиопатогенетических факторов развития наследственных заболеваний, в том числе у конкретного больного, с учетом имеющейся симптоматики уметь обосновать принцип комплексной терапии.

· научится определять прогноз для жизни, трудоспособности, возможности осложнений и исходов, а также пути профилактики наследственных заболеваний.

 

При изучении темы студент должен знать:

1. Особенности сбора жалоб и анамнеза у больных с наследственными заболеваниями нервной системы.

2. Классификация наследственных заболеваний нервной системы.

3. Методы диагностики наследственных заболеваний нервной системы (ДНК-диагностика, ПЦР - диагностика)

4. Современные лабораторные методы исследования наследственных заболеваний нервной системы (биохимические, иммунологические, электрофизиологические, рентгенологические).

5. Этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, принципы лечения и профилактику наследственных заболеваний нервной системы.

6. Принципы дифференцированной диагностики по ведущему синдрому.

7. Оказание первой помощи и принципы неотложной терапии при миастеническом и холинэргическом кризах.

Должен уметь:

- Собрать жалобы и анамнез у больного с неврологическими заболеваниями нервной системы.

- Составить генетическую карту больного.

- Провести обследование функционального состояния нервной системы.

- Обосновать топический диагноз с локализацией очага поражения.

- Обосновать предварительный диагноз.

- Составить и обосновать план лабораторного и инструментального обследования с наследственными заболеваниями нервной системы.

- Провести дифференциальный диагноз, обосновать и сформулировать развернутый диагноз согласно классификации.

- Назначить адекватную терапию.

- Оказать неотложную помощь при холинэргическом и миастеническом кризах.

5. Место проведения занятий: палата неврологического отделения, учебная комната (специализированная по неврологическому профилю)

 

Содержание занятия

Общая продолжительность занятия 195 мин

(180 учебных мин и 15 мин- суммарная продолжительность трех перерывов). Из 180 мин учебных часов СРС составляет 100 мин(56,6%)*, совместная работа с преподавателем 80 мин (44,4%)

1 Этапы самостоятельной работы студентов в аудиторные часы практического занятия

1.1. Решение тестов исходного 10 мин

и заключительного уровня знаний студентов 10 мин

1.2 Осмотр курируемых больных в динамике, написание дневников

в учебной истории болезни 15мин

1.3 Самостоятельный осмотр тематических больных к разбору

на следующее занятие 45 мин

1.4 Работа с историями болезни тематических больных, оценка

лабораторно-инструментальных исследований 20 мин