Спорадические формы спиноцеребеллярных дегенерации

Оливопонтоцеребеллярная атрофия Дежерина—Тома. Данное заболевание неустановленной этиологии.

Клиника. Заболевание начинается обычно после 45 лет; первым симпто­мом является шаткость походки, которая постепенно и неуклонно нараста­ет. По мере развития болезни к мозжечковой атаксии присоединяются дизартрия, дисфагия, дисфония, тазовые нарушения. Типично развитие паркинсоноподобного синдрома (главным образом — олигобрадикинезии и мышечной ригидности без типичного для болезни Паркинсона тремора покоя рук). Как и при других формах множественной системной атрофии, относительно ранним проявлением заболевания может быть прогресси­рующая вегетативная недостаточность, в первую очередь ортостатическая гипотензия, усугубляющая нарушения ходьбы. В поздней стадии нередко наблюдаются угнетение сухожильных рефлексов, амиотрофии, деменция. Продолжительность заболевания обычно не превышает 10—15 лет.

Важным методом прижизненной диагностики оливопонтоцеребеллярной атрофии Дежерина—Тома является МРТ.

Лечение симптоматическое. Препараты L-ДОФА могут на короткое вре­мя способствовать уменьшению ригидности и гипокинезии. Определенный положительный эффект отмечается при на­значении эритропоэтина.

Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари — Фуа — Алажуанина. П редставляет собой особую форму дегенера­тивных атаксий, для которой характерно заметное преобладание мужчин.

Клиника. Первые симптомы появляются обычно в позднем возрасте (после 50—55 лет).

Наиболее характерным проявлением является подостро развивающаяся (на протяжении нескольких месяцев) статическая и локомоторная мозжеч­ковая атаксия. У больных наблюдаются неустойчивость при ходьбе и в позе Ромберга, атаксия туловища в положении сидя, выраженная дискоординация и интенционный тремор в ногах при выполнении пяточно-коленной пробы; функция рук страдает в значительно меньшей степени. Могут отме­чаться дизартрия и некоторые другие неврологические сим­птомы — нистагм, мышечная гипотония в ногах, угнетение ахилловых реф­лексов. После появления развернутой клинической картины заболевание в дальнейшем прогрессирует очень медленно и не влияет на продолжитель­ность жизни.

Использование методов нейровизуализации (КТ, МРТ) имеет большую диагностическую ценность и позволяет выявлять отчетливо выраженную атрофию червя мозжечка, иногда в сочетании с умеренным расширением субарахноидального пространства полушарий мозжечка и большого мозга

Лечение собственно неврологического синдрома симптоматическое и включает назначение препаратов метаболического ряда, больших доз вита­минов группы В (В,, В₆), лечебной физкультуры.

 

3.5. Наследственные деффекты обмена веществ. Миастения.

Миастения (болезнь Эрба-Гольдфлама) – аутоиммунное заболевание нервно-мышечных синапсов, при котором нарушена передача нервных импульсов к мышце. Клинически проявляется функциональной слабостью и утомляемостью скелетных мышц без выраженных анатомических изменений в них. Большинство случаев миастении – спорадические. Заболевание чаще наблюдается у взрослых, дети болеют реже; женщины болеют чаще мужчин. В основе заболевания лежит недостаточность ацетилхолина, в результате чего нарушается проведение импульсов в синапсах.

У детей встречаются три миастенических синдрома: преходящая миастения новорожденных, хроническая персистирующая миастения новорожденных и юношеская форма миастении.

1. Преходящая миастения новорожденных. Её выделяют почти у 10 – 15% детей, родившихся от страдающих миастенией женщин. У новорожденного отмечают мышечную слабость и гипотонию, он плохо сосет, слабо дышит, у него заметен птоз. При отсутствии лечения может наступить летальный исход в течение нескольких часов или дней. Лечение антихолинэстеразными средствами обычно сопровождается эффектом. Выздоровление наступает в течение 2 – 4 недель.

2. Персистирующая миастения новорожденных. В период новорожденности симптомы заболевания тождественны таковым при транзиторной форме, однако оно не связано с миастенией матери. Заболевание может отмечаться у родных братьев и сестер. Эта форма миастении сохраняется в течение всей жизни. В патологический процесс особенно заметно вовлекаются веки и наружные мышцы глаз.

3. Юношеская форма миастении. Начало заболевания приходится чаще всего на возраст старше 10 лет, причем у девочек оно встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Наиболее типичными симптомами служат птоз и диплопия вследствие слабости наружных мышц глаз. Нередко поражаются межреберные мышцы, мышцы шеи, лица и иннервируемые черепными нервами. При наиболее тяжелых формах наступает атрофия почти всех групп мышц.

Отличительная особенность заболевания состоит в нарастании мышечной силы после периода отдыха и ее снижении после повторной двигательной нагрузки. Внезапно наступившее, угрожающее жизни ухудшение состояния, называемое миастеническим кризом, может сопутствовать инфекциям или стрессовым ситуациям. Характерными диагностическими признаками служат специфическое распределение парезов и прогрессирующая мышечная слабость после повторных или продолжительных мышечных усилий. К ним относится и нарастающий птоз, когда больной пристально смотрит вверх.

С диагностической целью можно сделать прозериновый тест – больному внутримышечно вводится прозерин в дозе 0,04 мг/кг. При истинной миастении на короткое время нарастает мышечная сила. При проведении прозеринового теста следует ввести также атропин в дозе 0,01 мг/кг, который снимет парасимпатический эффект прозерина – брадикардию, слюнотечение и кишечную колику.

Лечение. Наиболее эффективно лечение антихолинэстеразными препаратами: прозерин, оксазил, калимин и др. Прозерин детям назанчают по 0,1 мл. 0,05% раствора на 1 год жизни, но не более 0,75 мл. на 1 инъекцию; в таблетках (1 таб. – 0,0015г) – по 0,001г на 1 год жизни детям до 10 лет, старше 10 лет – не выше 0,01г. Оксазил (1 таб. – по 0,001г; 0,005г; 0,01г) назначают детям в возрасте 1-2 лет по 0,001 – 0,002г; 2-5 лет – 0,002 – 0,003г; 6-10 лет – 0,003 – 0,005г; 11-14 лет по 0,005 – 0,007г; старше 14 лет – 0,007 – 0,01г; препарат назначается 1 раз в день.

Фенилкетонурия.

Впервые описана в 1934 году норвежским врачом Фенингом. Заболевание обусловлено врожденным дефектом фенилаланингидроксилазы. Вследствие нарушения процесса превращения фенилаланина в тирозин, в крови нарастает содержание фенилаланина.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Различают три биохимические формы фенилкетонурии:

1. Классическая (дефицит фенилаланингидроксилазы, гиперфениланинемия достигает 0,012108 ммоль при норме 0,006054 ммоль);

2. Атипичная (неполный блок процесса гидроксилирования фенилаланина в тирозин, содержание фенилаланина ниже 0,012108 ммоль);

3. Фенилкетонурия, обусловленная дефектом дегидроптеридиредуктазы (клинически не отличается от классической формы, содержание фенилаланина иногда выше 0,018162).

Эти формы подтверждают генетическую гетерогенность. В типичных случаях клинические проявления фенилкетонурии становятся заметными с 4-5-месячного возраста. Ребенок начинает отставать в психическом развитии. Волосы и кожа светлеют, часто отмечается экзема, иногда могут быть судороги. Моча приобретает зеленую окраску при реакции с хлоридом трехвалентного железа.

Диагностика основана на определении в моче фенилпировиноградной кислоты и концентрации фенилаланина в крови. Но она возможна только со 2-го месяца жизни.

Обнаружить фенилкетонурию у ребенка первых дней жизни можно с помощью микробиологического теста Гатри.

После установления диагноза немедленно приступают к проведению специфического лечения.

Назначается диета с низким содержанием фенилаланина – овощи, фрукты, варенье, мед в сочетании с патентованными препаратами, содержащими гидролизаты белков (лофелак, кетонил, нимогран, минафен, берлофон, нофелан, Апонти-40, Апонти-90). Лечение обычно начинают в 2-3 месяца. Более позднее начало лечения менее эффективно. Белковые гидролизаты обычно применяют 5-8 лет без перерыва, затем рекомендуют диету с ограничением белка.

В процессе лечения нее реже 2-х раз в неделю определяют содержание фенилаланина в крови, которое не должно быть выше 6-8 и меньше 2мг%.

 

Гистидинемия.

Заболевание связано с нарушением обмена незаменимой аминокислоты гистидина, обусловленного отсутствием фермента гистидазы, способствующей превращению гистидина в уроканиновую кислоту. Накопление в тканях и плазме крови побочных обмена гистидина – имидазолпировиноградной, имидазолмолочной, имидазолуксосной кислот оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. В крови повышается содержание гистидина до 322,0 – 387,0 мкмоль/л (при норме 6,44 мкмоль/л).

Клинические проявления начинают появляться на 1-м году жизни. Дети, также как и при фенилкетонурии, светловолосые, голубоглазые. При полном отсутствии фермента первые 3-4 месяца жизни появляются полиморфные судороги, преобладают отрицательные эмоциональные реакции, снижение мышечного тонуса. Дети отстают в психическом и двигательном развитии. Постепенно нарастает внутричерепная гипертензия, развивается отек мозга.

В случаях с частичной инактивацией фермента заболевание прогрессирует медленно. Характерны задержка формирования речевых навыков, снижение слуха, повышенная возбудимость, агрессивность, боязнь новых ситуаций.

Лечение должно быть направлено на «разгрузку» деффектной ферментной системой.

Рацион составляет из расчета минимального содержания гистидина на кг массы ребенка (16 – 34 мг/кг). для вскармливания детей с гистидинемией реомендуется грудное молоко со специально адаптированными смесями «малютка», и «малыш». Наряду с этим назначают фруктовые соки, пюре, безбелковый хлеб, говяжьи почки, треску, кукурузную муку, лук, картофель, растительное масло.

Максимальный уровень гистидина в крови на фоне лечения не должен превышать 253 –322 мкмоль/л.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.2. Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Заболевание	Частота на 100 000 населения
ПМД Дюшена ПМД Бекера Лицелопаточно-бедренная мышечная дистрофия Спинальные мышечные атрофии, типы I, II, III. Наследственные мотосенсорные нефропатии, типы I, II, III, V. Миотоническая дистрофия Россолимо – Куршманна – Штейнерта – Баттена.	9,6* 5,0* 2,9 1,3 12,9   7,1

 

*На 100 000 лиц мужского пола

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.3 Специфические хромосомные сайды для отдельных форм нервно-мышечных заболеваний

Заболевание

Локус (м)

Болезнь центрального стержня   Немалиновая миопатия   Х-сцепленная центронуклеарная миопатия   Врожденная мышечная дистрофия, тип II   ПМД Дюшена   ПМД Бекера   ПМД Эмери – дрейфуса   Лицелопаточно-бедренная ПМД Ландузи – Дежерина   Аутосомно-доминантная конечностно-поясная ПМД, тип IА   Аутосомно-рецессивные конечностно-поясная ПМД: тип IIА тип IIВ тип IIС тип IIД   Спинальная мышечная атрофия, типы I, II, III   Спинальная и бульбарная мышечная атрофия Кеннеди   Миотоническая дистрофия Россолимо – Куршманна – Штейнерта – Баттена Наследственные мотосенсорные невропатии: аутосомно-доминантная, тип IА аутосомно-доминантная, тип IВ аутосомно-доминантная, тип II аутосомно-рецессивная, тип I Х-сцепленная   Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия

19g12.13 Хромосома 1   Хg28     9g31-33   Хр21   Хр21   Хg28   4gter 35   5g22.3 – 31.3     15g15.1-g21.2 2g 13g 17g   5g11.2-13.3   Хg13   19g13.2-13.3     17р11.2 1g22-23 1р 8g Хg13.1   1g31-32

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.4. Дифференциальная диагностика «синдрома вялого ребенка» по дополнительным симптомам (Dubowitz V., 1986)

Нарушения дыхания   Нарушения глотания и сосания     Слабость лицевой мускулатуры     Птоз, офтальмоплегия     Множественные контрактуры

Спинальная мышечная амиотрофия. Миотоническая дистрофия. Миотубулярная миопатия. Немалиновая миопатия. Врожденная мышечная дистрофия. Другие.   Спинальная мышечная амиотрофия. Миотубулярная миопатия. Миотоническая дистрофия. Немалиновая миопатия. Неонатальная форма миастении. Синдром Срадера – Вилли.   Миотубулярная миопатия. Врожденная мышечная дистрофия. Синдром врожденной мышечной диплегии.   Митохондриальные миопатии. Миотубулярная миопатия. Миотоническая дистрофия. Врожденная мышечная дистрофия. Миастения.   Врожденная мышечная дистрофия. Врожденная миотония. Врожденная диспропорция типа мышечных волокон. Денервационные синдромы.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.5. Классификация врожденных структурных миопатий (Goebel H. H. 1991).

1. «Классические» врожденные миопатии. Болезнь центрального стержня. Миопатия с множественными стержнями. Немалиновая миопатия. Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия Врожденная диспропорция типа мышечных волокон. 2. Общепринятые врожденные миопатии. Миопатия с мини-стержнями. Миопатия с тельцами по типу отпечатков пальцев. Миопатия с «зебровидными» тельцами. Миопатия с цитоплазматическими тельцами. Миопатия с лизисом миофибрилл. Миопатия с редуцированными тельцами. Миопатия с унифицированными волокнами I типа. 3. «Сомнительные» врожденные миопатии. Саркотубулярная миопатия. Миопатия со сфероидными включениями. Миопатия с тубулярными скоплениями. Миопатия с цилиндрическими спиральными включениями. Гранулофиламентная миопатия. Миопатия с селективной дегенерацией миозина. Миопатия с минимальными изменениями. Миопатия с аномальными миомускулярными синапсами. Миопатия с саркоплазматическими включениями. Триламинарная миопатия. Миопатия с тельцами Меллори. Грануловакуолярная лобулярная миопатия. Миопатия с гипоплазией волокон II типа.

 

Приложение 4

 

Приложение 4

1. Что определяет клинико-генеологический метод:

а) тип наследования

б) прогноз рожления больного ребенка

в) наследственный характер заболевания

г) лишнюю или отсутствующую хромосому

д) пренатальную патологию

 

2. Назовите группы медико-генетических консультации:

а) проспективные и теоретические

б) ретроспективные и теоретические

в) теоретические и эмпирические

г) проспективные и ретроспективные

д) проспективные и эмпирические

 

3. Какие нарушения хромосом являются структурными:

а) делеции

б) полиппоидия

в) инверсии

г) атуплоидия

д) транслокации

е) дупликации

 

4. Назовите болезни с нарушением углеводного обмена.

а) гликогеноз

б) галактоземия

в) фенилкетонурия

г) полигролинурия

д) гистидинемия

е) гемоглобинопатия

 

5. Болезни аминокислотного обмена вызваны нарушением:

а) расщепления фермента

б) регуляции фермента

в) синтеза фермента

г) транспорта фермента

д) все ответы верны

 

6. Укажите фенотипические признаки, характерные для больного с синдромом Клайнфельтера:

а) «крыловидные» складки на шее

б) монголоидный разрез глаз

в) высокий рост

г) полидактилия

д) гиникомастия

 

7. Прогрессирующие мышечные дистрофии обусловлены поражением:

а) цереброспинальных пирамидных путей

б) мотонейронов передних рогов спинного мозга

в) периферического двигательного нейрона

г) ничего из перечисленного

 

8. Определите какая форма не принадлежит ГЦД:

а) дрожательная

б) ригидно-аритмогиперкинетическая

в) дрожательно-ригидная

г) экстрапирамидно-корковая

д) бульбарная

 

9. Для болезни Фридрейха не характерны:

а) понижение сухожильных рефлексов

б) угасание сухожильных рефлексов

в) угасание периостальных рефлексов

г) снижение рефлексов со слизистых

 

10. Характерной чертой нижнего парапареза при болезни Штрюмпеля является:

а) преобладание слабости над спастичностью

б) преобладание спастичности

 

Эталоны ответов:

1. а, в

2. г

3. а,в,д,е,

4. а,б

5. е

6. в, д

7. г

8. д

9. г

10. б