Изолированная наследственная спастическая параплегия

Изолированная наследственная спастическая параплегия наблюдается значительно чаще, чем осложненные формы болезни. При изолированной спастической параплегии могут иметь место все основные типы наследования, что свидетельствует о значительной гетерогенности данного заболевания.

Этиология и патогенез. Изолированные формы наследственной спастической параплегии обусловлены повреждением ряда генов, расположенных в различных хромосомных локусах. Первичные молекулярные дефекты при данных формах заболеваний не установлены, за исключением наиболее частой формы аутосомно-доминантной спастической параплегии, вызываемой мутациями гена спастина на коротком плече 2-ой хромосомы. В ряде семей с аутосомно-рецессивной изолированной спастической параплегией заболевание обусловлено мутациями в гене параплегине, расположенном на хромосоме /6q и кодирующем синтез белка из семейства митохондриальных АТФаз. Это свидетельствует о ключевой роли повреждения процессов окислительного фосфорилирования в патогенезе данного заболевания. Еще два, пока неустановленных, гена аутосомно-рецессивной изолированной спастической параплегии локализованы на хромосомах 8q и 15q. Х-сцепленные формы наследственной спастической параплегии обусловлены мутациями в генах протеолипидного протеина (хромосома Хq22) и фактора адгезии нейронов (Хq28).

Клиника. Первые симптомы заболевания могут развиваться практически в любом возрасте — от 1-го до 7-го десятилетия жизни, что связано с генетической гетерогенностью наследственной спастической параплегии. Более раннее начало (до 10—15 лет) характерно для аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных форм.

При изолированной наследственной спастической параплегии в началь­ной стадии болезни типичны жалобы на скованность и быструю утомляе­мость ног при ходьбе и беге, стягивающие судороги в мышцах ног. Посте­пенно развивается типичная спастическая походка с затруднением сгиба­ния ног в коленных и тазобедренных суставах, затруднением отрывания стоп от пола; при многолетнем течении формируются контрактуры и де­формации стоп, резко выраженный поясничный лордоз. Характерной осо­бенностью пирамидного синдрома при данном заболевании является пре­обладание спастичности над парезами, при этом спастичность в ногах в положении лежа обычно выражена в меньшей степени, чем при ходьбе. Повышение мышечного тонуса и парезы мышц рук наблюдаются исклю­чительно редко и лишь в самой поздней стадии заболевания.

При неврологическом осмотре у больных обнаруживаются резко повы­шенные сухожильные рефлексы, клонусы, стопные и кистевые патологи­ческие знаки.

Иногда могут отмечаться легкий интенционный тремор, нистагм, импе­ративные позывы к мочеиспусканию, снижение вибрационной чувстви­тельности.

В соответствии с особенностями клинической картины и течения бо­лезни выделяют два типа изолированной наследственной спастической па­раплегии. Для 1-го, "доброкачественного", типа характерно относительно раннее начало (до 30—35 лет) и очень медленное прогрессирование. У та­ких больных на протяжении десятилетий могут отсутствовать выраженные парезы и даже какие-либо серьезные субъективные жалобы, а несомненная пирамидная симптоматика выявляется только при неврологическом осмот­ре. Первые жалобы и отчетливые двигательные расстройства, типичные для болезни Штрюмпеля, появляются лишь на 4—5-десятилетии жизни, при этом многие больные вплоть до преклонного возраста продолжают вести активный образ жизни. При 2-м типе изолированной наследствен­ной спастической параплегии болезнь манифестирует в более позднем воз­расте (после 35-40 лет) и характеризуется сравнительно быстрым прогрессированием с развитием выраженной спастичности, отчетливых парезов, расстройств глубокой чувствительности и тазовых функций, тяжелой инвалидизацией больных.

Диагноз. Наиболее характерным параклиническим признаком наследст­венной спастической параплегии является картина атрофии спинного моз­га на всем его протяжении (особенно в каудальных отделах), выявляемая при проведении МР-томографии.

Лечение. Основным подходом в лечении наследственной спастической параплегии является в настоящее время назначение симптоматической те­рапии, направленной на уменьшение спастичности. Наиболее эффектив­ными являются препараты баклофен (10—30 мг в сутки) и сирдалуд (до 20 мг в сутки), которые должны приниматься постоянно в строго индивиду­альной, оптимизированной дозировке. Лечение обычно начинается с ми­нимальных доз, с последующим медленным их повышением до достиже­ния необходимого клинического эффекта. Быстрое наращивание дозы ан­тиспастических препаратов и их передозировка могут на фоне уменьшения спастичности приводить к усилению выраженности парезов и ухудшению походки. По мере прогрессирования заболевания поддерживающую дозу миорелаксантов приходится постепенно поднимать. Важное место в лече­нии занимают различные физиотерапевтические процедуры, направленные на борьбу со спастичностью и контрактурами: электрофорез оксибутирата натрия на область ног, парафин или озокерит, расслабляющий массаж. Ре­комендуются постоянные занятия лечебной физкультурой. Важно под­черкнуть, что рациональная антиспастическая терапия во многих случаях дает возможность больному на протяжении длительного времени сохра­нять трудоспособность и активный образ жизни, чему способствует отно­сительно благоприятное течение болезни при большинстве клинических форм изолированной наследственной спастической параплегии.

Осложненные формы наследственной спастической параплегии (наследственная спастическая параплегия "плюс")

Параплегии "плюс", или осложненные формы наследственной спасти­ческой параплегии, представляют собой исключительную редкость и опи­саны в единичных семьях. Ниже представлена краткая характеристика наиболее четко очерченных клинических вариантов осложненной наслед­ственной спастической параплегии.

Синдром Тройера — наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Забо­левание начинается в раннем детстве, нередко с задержки двигательного развития и речи. Изменения походки отмечаются обычно с самого начала самостоятельной ходьбы. К прогрессирующему спастическому парапарезу присоединяются дистальные атрофии рук и ног, псевдобульбарный син­дром, иногда в сочетании с хореоатетозом конечностей и лицевой муску­латуры, нистагмом, нарушениями вертикальных движений глазных яблок, расстройством сфинктеров, угнетением ахилловых рефлексов, "полой стопой". При электронейромиографии выявляется умеренное снижение ско­рости проведения импульсов по двигательным нервам конечностей и ис­чезновение потенциала действия чувствительных нервов.

Синдром Шегрена—Ларссона — заболевание, наследующееся по аутосом-но-рецессивному типу. Ген локализован на хромосоме 17. Заболевание проявляется уже на 1-м году жизни и характеризуется нижним спастиче­ским парапарезом (который обычно носит непрогрессирующий характер), расстройствами психики, эпилептическими припадками. Специфическим клиническим проявлением данного синдрома являются врожденные изме­нения кожи в виде ихтиоза.

Наследственная спастическая параплегия с нарушением зрения представ­ляет собой гетерогенную группу синдромов. Зрительные расстройства у больных обусловлены пигментной дегенерацией сетчатки или атрофией зрительных нервов.

Наследственная спастическая параплегия с сенсорной невропатией. Харак­терно сочетание спастических нарушений с прогрессирующей сенсорной невропатией в ногах, реже — в руках, что проявляется расстройствами всех видов чувствительности по дистальному типу, ланцинирующими болями в ногах, трофическими язвами стоп и ладоней, в наиболее тяжелых случаях — мутиляциями пальцев. При электронейромиографии регистрируется отсут­ствие потенциала действия чувствительных нервов конечностей. Морфоло­гическое исследование выявляет дегенерацию задних столбов спинного мозга, клеток спинномозговых ганглиев, волокон периферических нервов.