Защитная функция кожи и ее механизмы.

Механическая защита кожи от давления, ушибов разрывов, растяжения и т. п. обусловлена плотностью способно­го к репарации эпидермиса, эластичностью и механической ус­тойчивостью волокнистых структур соединительной ткани дер­мы, а также буферными свойствами подкожной жировой клет­чатки. Наиболее важная роль в реализации защитных механиз­мов кожи принадлежит эпидермису. Прочность его важного компонента — рогового слоя - обеспечивается белками и липидами, а эластичность - белками, липидами и низкомолекуляр­ными продуктами распада кератогиалина, связывающими и за­держивающими в роговом слое воду. Напротив, дермоэпидермальное соединение в коже человека является относительно сла­бым местом. Этим объясняется легкое повреждение поверхност­ного коллагена сосочкового слоя дермы при буллезных дермато­зах. Преимущественно с дермой связана резистентность кожи к разрыву в ответ на воздействие тупым предметом. При этом эла­стичность кожи обусловлена распрямлением коллагеновых воло­кон вдоль оси натяжения, а возвращение к исходному состоя­нию - эластическими волокнами.

Защита кожи от радиационных воздействий реализуется в первую очередь роговым слоем, задерживающим инфракрасные лучи полностью, а ультрафиолетовые - частич­но. Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УЧ^ радиации: 1) меланиновый барьер в эпидермисе и 2) протеино­вый барьер, концентрирующийся в роговом слое. Действие каж­дого из них направлено на уменьшение ее абсорбции ДНК и другими компонентами клетки. Меланин — крупный полимер способный поглощать свет в широком диапазоне волн и тем самым защищающий клетки от вредного воздей­ствия избыточной инсоляции. Меланин синтезируется меланоцитами базального слоя эпидермиса и переносится в смежные с ними кератиноциты в меланосомах. На синтез меланина влияет также меланостимулирующий гормон гипофиза. Хроническое воздействие солнечных лучей со временем приводит к утолще­нию эпидермиса, развитию солнечного эластоза и кератоза, предрака или рака кожи.

Защита от химических раздражителей - в основном за счет кера­тина. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи и затем по лимфатическим и крове­носным сосудам могут распространяться по организму.

Бактерицидное свойство кожи, придающее ей способ­ность противостоять микробной инвазии, обусловлено кислой реакцией кератина, своеобразным химическим составом кожно­го сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5—6,7). Входящие в ее состав низкомолекулярные жирные кислоты, в первую очередь гликофосфолипиды и свободные жирные кислоты, обладают бактериостатическим эффектом, се­лективным для патогенных микроорганизмов. Механическое препятствие инвазии патогенных микроорганизмов в кожу, по­мимо целостности рогового слоя, обеспечивается их удалением с чешуйками, секретом сальных и потовых желез.

Иммунная функция. Кожа играет важную роль в процессах иммунитета. Основными элементами иммунной системы кожи являются кератиноциты, клетки Лангерганса,эпидермальные Т-лимфоциты. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека располагаются в дерме, обычно вокруг посткапиллярных венул и придатков кожи. На долю внутриэпидермальных Т-лимфоцитов приходится менее 10%. Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены только после их представле­ния антигенпредставляющими клетками Лангерганса, или вспо­могательными клетками. Т-клетки распознают антиген только в единой структуре с ГКГ. В процессе иммунного ответа на экзогенные или эндоген­ные антигены клетки Лангерганса, вовлеченные в антигенную презентацию претерпевают фенотипические и функциональные изменения, покидают эпидермис и попадают в лимфатические сосуды дермы, а оттуда мигрируют в паракортикальный слой лимфатических узлов. Антигенспецифический Т-клеточный ответ заключается в образовании бластных форм Т-лимфоцитов, которые возвращаются в участки кожи, содержа­щие антиген.

 

 

Кожа как анализатор.

Рецепторная функция кожи реализуется многочисленными нервными рецепторами, воспринимающими болевое, тактильное (осязание, давление, вибрация) и температурное (тепловое, холодовое) раздражение.

Кожа - это огромное рецепторное поле, функционально связанное через миелинизированые (А-волокна) или немиелинизированные (С-волокна) чувствительные нервы с центральной и вегетативной нервной системой и постоян­но реагирующее на различные раздражения, поступающие из окружающей среды, ЦНС и внутренних органов.

Существуют два вида функционально специфических аф­ферентных единиц: механорецепторы и терморецепторы, третий — болевые рецепторы — отвечает только на стиму­ляцию, превышающую пороговую (механическую, термиче­скую или химическую).

Лишь некоторые из рецепторов, различающихся функцио­нально, можно идентифицировать морфологически. Прикос­новение воспринимается располагающимися в коже механорецепторами. Среди них выделяют на коже, покрытой волосами, рецепторы волосяных фолликулов; на коже, лишенной волос (ладони и подошвы), — располагающиеся в верхней части дер­мы быстрореагирующие тельца Мейснера и медленнореагирующие рецепторы Меркеля; в дерме и подкожной клетчатке — тельца Руффини; тепло и холод воспринимаются терморецеп­торами.

Холодовые рецепторы активируются при температуре примерно на 1—20 °С ниже нормальной температуры кожи 34 С); тепловые — при температуре в пределах от 32 до 35 °С (при температуре выше 45 °С тепловая боль воспринимается не через тепловые рецепторы, а через ноцицепторы).

Боль опосредуется ноцицепторами, ответственными за восприятие боли и зуда, избирательно отвечающими на воздействия способные повредить ткань. Различают механические, температурные и полимодальные ноцицепторы.

Периферические нервы, помимо классических нейротрансмиттеров, таких как норадреналин и ацетилхолин, содержат нейропептиды, которые высвобождаются из нервных окончаний при деполяризации и играют роль в регуляции синаптической передачи. Множество нейропептидов обнаружено в человече­ской коже, включая субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, пептид, связанный с геном кальци-тонина, нейропептид и бомбезин. Нейропептиды не только действуют как нейротрансмиттеры, но и играют роль в опосре­довании воспаления кожи.

Зуд, как и боль, является ноцицептивным ощущением, вос­принимаемым корковыми центрами в ответ на воздействие эк­зогенных и эндогенных факторов. Он тесно связан с болью, но в отличие от нее возникает в коже, а не во внутренних органах. По мнению некоторых исследователей, он является видоизме­ненным ощущением боли, а не самостоятельным ощущением. Зуд и боль проводятся по безмиелиновым С-волокнам, исходя­щим из верхней части дермы как кожи, так и слизистых оболо­чек. Как ощущение зуд кожи является корковым процессом, возникающим при воздействии раздражителей на воспринимаю­щий нервный аппарат, состоящий из трех отделов: перифериче­ского, заложенного в коже, центрального — в верхних отделах ЦНС, и проводникового, соединяющего оба этих отдела.

 

 

Общая патология кожи

Различают патогистологические процессы, наблюдаемые в эпидермисе и дерме.

По характеру патологического процесса в эпидермисе вы­деляют процессы, связанные с:

· изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз),

· нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз),

· нарушением эпидермальных связей (акантолиз, баллонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз).

Гиперкератоз — утолще­ние рогового слоя эпидермиса, являющееся следствием избы­точного содержания кератина. Различают пролиферационный и ретенционный гиперкератоз.

Пролиферационный гиперкератоз формируется в результате повы­шения функциональной активно­сти клеток эпидермиса, протекая на фоне утолщения зернистого и шиповатого слоев, и на­блюдается при таких дерматозах, как красный плоский лишай, нейродермит и др.

Ретенционный гиперкератоз формируется в ре­зультате замедления процесса от­шелушивания клеток рогового слоя (повыше­ние содержания в роговом слое гликозаминогликанов). Зернистый слой при этом тонкий или вовсе отсутст­вует. (вульгарный ихтиоз).

Гранулез — утолщение зер­нистого слоя, в котором вместо 1—2 рядов клеток насчитывают 5 и более. Гранулез обычно сопровождает пролифераци­онный гиперкератоз. Неравномерный гранулез, на­блюдаемый в папулах красного плоского лишая, обеспечивает характерный для этого заболева­ния симптом — "сетки Уикхема", формирующийся за счет неравномерного преломления света в зонах неравномерного гранулеза.

Акантоз — утолщение ши­поватого слоя в результате по­вышения скорости пролифера­ции (пролиферационный акан­тоз) кератиноцитов базального и супрабазальных слоев эпи­дермиса с повышением в них энергетического обмена и митотической активности. Может быть равномерным и умеренно выраженным за счет увеличения рядов клеток шиповатого слоя как над, так и между сосочками дермы (экзема, красный плоский лишай) и не­равномерным с резким увеличением количества рядов шипова­тых клеток в основном между сосочками дермы.

Паракератоз — нарушение процесса ороговения с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин, в результате чего происходит неполное ороговение клеток эпи­дермиса. При этом в зоне рогового слоя (который должен: быть компактным и безъядерным) располагаются рыхло лежащие клет­ки с палочковидными ядрами, не содержащие кератогиалина. Зернистый слой часто отсутствует или недоразвит. В основе паракератоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активностью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением тканевого гомеостаза.

Дискератоз — преждевременное автономное ороговение отдельных кератиноцитов, которые становятся более крупными с интенсивно окрашенными ядрами и базофильной, слегка зер­нистой цитоплазмой. Они кажутся двухконтурными, лишенны­ми межклеточных связей, в результате чего хаотично расположе­ны во всех слоях эпидермиса. По мере приближения к поверх­ности эпидермиса они приобретают шаровидную форму (круг­лые тела Дарье), а затем превращаются в гомоген­ные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотическими ядрами, располагающимися в роговом слое и получившие название зерен (grains). В основе дискератоза лежит нарушение комплекса тонофиламенты — десмосомы с растворением кон­тактного слоя последних и агрегацией их вокруг ядра. Дальней­шее уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клет­ках приводят к образованию зерен. Дискератоз наблю­дается при старческом кератозе, контагиозном моллюске (доб­рокачественный дискератоз), а также при раке кожи (злокачест­венный дискератоз).

Акантолиз — процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тоно-филаментных контактов. Это приводит к образованию внутри-эпидермальных полостей (акантолитических пузырей), запол­ненных межклеточной жидкостью. Клетки шиповатого слоя, по­терявшие между собой связь в результате акантолиза, называют­ся акантолитическими клетками. Они имеют округлую форму, крупное ядро и узкий ободок цитоплаз­мы. В дальнейшем они подверга­ются деструкции и гибнут. Акантолиз — типичный процесс для пузырчатки.

Спонгиоз — межклеточный отек в результате проникнове­ния серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис. При этом клетки раздвигаются, их межклеточ­ные связи напрягаются и рвутся на ограниченных участках, отчего часть клеток по­гибает и образуются микрополости — спонгиотические пузырьки. Возможно слияние мелких полостей в более крупные и проникно­вение воспалительных клеток в эпидермис с образованием спонгиотических пустул. Спонгиоз характерен для экземы, аллергиче­ского дерматита.

Вакуольная гидропическая дистрофия характеризуется внутриклеточным отекомкератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей, что приводит в дальнейшем к гибели клет­ки.

Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выра­женным отеком эпидермиса, в результате чего отечные кератиноциты в виде крупных округлых дистрофически измененных клеток типа шаровидных образований свободно плавают в запол­ненных серозно-фиброзным экссудатом полостях и напоминают баллоны, заполненные жидкостью(герпес простой, герпес опоясывающий).

 

Патологические процессы, протекающие в дерме, включа­ют:

Папилломатоз — удлинение сосочков дермы, неравномерно приподнимающих над собой эпидермис.

Нарушения микроциркуляции кожи — одно из самых частых явлений, сопровождающих любую воспалительную реак­цию в коже. Наблюдаются расширение сосу­дов, утолщение и повышение проницаемости их стенок, набухание эндотелия, что обычно сопровождается образованием периваскулярных клеточных инфильтратов из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов и других мононуклеарных элементов.

Клеточные инфильтрации в коже могут иметь различное происхождение, чаще как ре­зультат хронического воспале­ния, но могут быть пролифератом злокачественного роста кле­ток (например при лимфомах). По расположению раз­личают периваскулярные ин­фильтраты, окружающие сосуды в виде муфт, узелковые инфильтраты, занимающие всю толщу дермы. Возможно формирование инфильтрата типа грануле­мы в результате гранулематозного воспаления, в основе которого лежат иммунные нарушения.

Дистрофия соединительной ткани. Среди дистрофических процессов в дерме наибольшее значение имеют мезенхимальные диспротеинозы, при которых нарушается белковый обмен в соеди­нительной ткани дермы и стенках сосудов. К мезенхимальным дис­трофиям относятся мукоидное и фибриноидное изменения соедини­тельной ткани. Мукоидное набухание — начальная фаза дезорганиза­ции коллагена и основного межуточного вещества соединительной ткани, заключающаяся в их набухании вследствие накопления кис­лых мукополисахаридов. Фибриноидное набухание характеризуется гомогенизацией и изменением тинкториальных свойств коллагена; фибриноидный некроз — фаза дезорганизации соединительной тка­ни, при которой, помимо гомогенизации, выражен глыбчатый распад коллагена, превращающегося в фибрин. Указанные измене­ния соединительной ткани наблюдаются при красной волчанке, склеродермии, когда действие иммунных комплексов вызывает по­вреждение микроциркуляторного русла и деструкцию соединитель­ной ткани с инсудацией фибрина.

 

 

10. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Пузырек (vesicula) —полостной элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имею­щий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки рас­полагаются в эпидермисе или под ним. Они могут возникать на фоне неизменен­ной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). При экземе, ал­лергическом дерматите или баллонирующей дистрофии. При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в даль­нейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений ко­жи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или мно­гокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla) —полостной элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами — от 0,5 см до не­скольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагать­ся как на неизмененной коже, так и на воспаленной. Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и распола­гаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидер­миса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой кон­тактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируют­ся, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) — полостной элемент, заполненный гнойным содержимым. По располо­жению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные и нефолликулярные гнойнички.

· Поверхностные фоллику­лярные гнойнички формируются в устье фолликула или захва­тывают до ²/з его длины. Возможна временная гипо- или гиперпигментация. При остио-фолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе.

· Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в преде­лах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гипо­дерму — фурункул, карбункул.

· Поверхностные нефолликулярные пустулы — фликтены — имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержи­мым, окруженную венчиком ги­перемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с гнойным содержи­мым. При импетиго.

· Глубокие нефолли­кулярные пустулы — эктимы — формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хрониче­ской язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы.

Волдырь (urtica) — бесполостной элемент, возникающий в результате ограниченного остро­воспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающий­ся кратковременностью. Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа.

Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окра­ски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистен­ции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные..

· Сосудистые делятся на:

Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчеза­ют, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров де­лятся на розеолы (до 1 см в диа­метре) – сифилитическая, и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре) - проявления дермати­та, токсидермии.

Узелок (papula) — бесполостной элемент, характеризующийся из­менением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разре­шающийся, как правило, бес­следно. По глубине за­легания выделяют папулы эпидермальные (плоские бородавки); дермальные (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите).

Узелки могут быть вос­палительные и невоспалитель­ные.

Бугорок (tuberculum) — бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диа­метре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Узел (nodus) — бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере раз­вития происходит изъязв­ление узла с последующим руб­цеванием. Различают узлы воспа­лительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злока­чественных пролиферативных процессов (лимфома).

 

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Гипо- и гиперпигментация (hypo — hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появ­ления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.).

Трещина (fissura) — вторичный элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кож­ного покрова в результате снижения эластичности кожи. Подразделяются на поверхно­стные и глубокие

Экскориация (excoriacio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреж­дения его при травмах и расчесах. В зависимости от глубины по­вреждения могут регрессировать бесследно или с образованием гипо- или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение цело­стности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпи­дермиса (эпителия). Регресс эрозий про­исходит путем эпителизации и за­канчивается бесследно.

Язва (ulcus) — представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах со­единительнотканного слоя дер­мы. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягки­ми (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разно­образным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда ос­таются рубцы.

Чешуйка (squama) — представляет собой отторгнувшиеся ро­говые пластинки, формирующие шелушение. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу) - разноцветный лишай, пластинчатым (чешуйки более крупные) - псо­риаз; и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами) –эритродермии

Корка (crusta) — возникает при ссыхании содержимого пу­зырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаще неправильная, хотя и соответ­ствует контурам первичных высыпаний.

Рубец (cicatrix) — возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волок­на). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. Эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе — белый.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризу­ется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной ин­фильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. При атопическом дерматите, нейродермите, хронической экземе.

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цвет­ную капусту. Вегетации нередко воз­никают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегета­ции) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остро­конечных кондиломах.