Дифференциальная диагностика дизартрии от сходных речевых нарушений

Отличительные признаки стертых форм дизартрии от дислалии

Широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией (табл. 2.14). Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности. Впервые на это обратил внимание Г.Гуцман. Он отметил, что для этих расстройств характерны смытость, стертость артикуляции. Обобщив анализ литературных данных, М.Б.Эйдинова и Е.Н.Правдина-Винарская объясняют нарушения артикуляционного аппарата его недостаточной иннервацией и рассматривают эти случаи как дизартрические. Несмотря на то, что и при дизартрии и при сложной дислалии чаще страдают шипящие, свистящие и сонорные группы звуков, для дизартрии возможно правильное изолированное произношение звуков, но в спонтанной речи отмечаются смазанность, палатализация, назализация, нарушение просодической стороны речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, голос хриплый, слабый, тихий, затухающий.

Дислалия	Дизартрия
1. У соматически ослабленных детей. Органики нет.	1. Связана с поражением центральной нервной системы (ц.н.с.)
2. Неврологическая симптоматика отсутствует.	2. Ярко выражена асимметрия лица, языка, мягкого неба; рот в покое приоткрыт из-за пареза губ, отличается сглаженность носогубных складок.
3. Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые, равномерные.	3. Страдает общая, мелкая и артикуляционная моторика.
4. Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный.	4 Наряду со звукопроизношением страдает просодика. Поставленные звуки автоматизируются с трудом.
5. Голос звонкий, громкий, богато модулированный.	5. Голос глухой, слабый, сдавленный, затухающий, прерывистый.
6. Речевая активность повышена	6. Речевая активность снижена.
7. К своему дефекту критичен.	7. «У чужого соринку в глазу видит, у себя — бревна не заметит».
8. Вегетативные нарушения проявляются в потливости конечностей, в красном дермографизме кожи.	8. Вегетативные нарушения грубо выражены: синюшные, холодные, влажные конечности.
9. Гигиенические навыки вырабатываются быстро, удерживаются стойко. Внешне дети опрятны.	9. Гигиенические навыки из-за моторных нарушений вырабатываются с трудом. Неопрятны.
10. Сон спокойный без ночных страхов и сновидений.	10. Наблюдаются расстройства сна, ночные страхи, сновидения.
11. Диафрагмально-речевое дыхание в норме.	11. Дыхание поверхностное, ключичное, диафрагмально-речевое, несформировано
12. В контакт ребенок входит легко. Его поведение адекватное.	12. Поведение неровное, часты смены настроения.
13. Память, внимание, работоспособность, мыслительные процессы, интеллект — в норме, редко наблюдается задержка психического развития (з.п.р.).	13. Память снижена, кратковременна. Внимание неустойчивое, низкая работоспособность. Интеллект снижен, чаще задержка психического развития (з.п.р.), возможна олигофрения в степени дебильности.
14. Дети активны, подвижны, занимаются охотно, без особого труда переключаются с одного вида деятельности на другой	14. Медлительны или расторможены, уклоняются от занятий, жалуются на головную боль, с трудом переключаются с одного вида работы на другой

 

Таким образом, ребенка, имеющего дизартрию, выдает «диагноз на лице», который виден визуально, без специального обследования. Прежде всего это маловыразительная мимика, лицо амимично, наблюдается сглаженность носогубных складок, рот часто приоткрыт из-за пареза круговой мышцы. Возможна асимметрия лица, черепа, рта, глазных щелей. Наблюдается дискоординация общей моторики, ручного и орального праксиса, в результате — смазанность произношения, трудности при рисовании, письме, при овладении культурно-гигиеническими навыками: долго едят, неопрятны, с трудом застегивают пуговицы, шнуруют обувь. Их характеризуют быстрая утомляемость, истощаемость нервной системы, низкая работоспособность, нарушение внимания и памяти. Характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. Нами было обследовано 673 ребенка. Анализ полученных данных речевого и психоневрологического состояния детей показал, что фонетические нарушения у них обусловлены паретическими явлениями в отдельных группах мышц артикуляционного аппарата. В результате у большинства детей преобладает межзубное, боковое произношение свистящих и шипящих в сочетании с горловым произношением звука р. Спастическое напряжение средней спинки языка делает всю речь ребенка смягченной. При спастичности голосовых связок наблюдается дефект озвончения, а при их паретичности — дефект оглушения. Шипящие звуки при дизартрической симптоматике формируются в более простом нижнем варианте произношения. Могут наблюдаться не только фонетические, но и дыхательные, просодические нарушения речи. Ребенок говорит на вдохе.

Наблюдается довольно частое смешение бульварной формы дизартрии с псевдобульбарной (табл. 2.15).

Дифференциальная диагностика сходных речевых патологий бульварной формы дизартрии от псевдобульбарной

Критерии	Бульбарная	Псевдобульбарная
Характер пареза, или паралича речевой мускулатуры	Периферический	Центральный
Характер нарушения речевой моторики	Произвольные и непроизвольные движения	Преимущественно страдают произвольные движения
Характер поражения артикуляционной моторики	Диффузный	Избирательный, с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений
Специфика нарушения звукопроизношения	Гласные приближаются к нейтральному, гласные и звонкие согласные — оглушены	Артикуляция гласных отодвинута назад, наряду с оглушением наблюдается озвончение
В неврологической симптоматике	Мышцы органов артикуляции паретичны	Даже при паретичности в отдельных мышцах отмечается спастичность

 

Бульбарная форма дизартрии встречается редко. Псевдобульбарная наиболее распространенная (96% детей).

По своим проявлениям корковую дизартрию иногда смешивают с моторной алалией, так как очаг локализации — кора головного мозга (табл. 2.16).

Таким образом, для детей-алаликов характерен звонкий голос, достаточно сохранное звукопроизношение. В нарушениях произношения доминируют непостоянные замены звуков. Дети с алалией искажают преимущественно сложные по артикуляции звуки. Взаимозамены звуков сравнительно часты. Мимика, речь у алаликов живая и выразительная, повышена речевая активность.

Дети с корковой дизартрией напоминают детей, имеющих моторную алалию, так как прежде всего нарушается слоговая структура сложных слов. Отличие заключается в том, что лицо у ребенка амимично, голос монотонный, затухающий; дыхание поверхностное, ключичное; нет нарушений в развитии лексико-грамматического строя. Произношение смазанное, преобладают однотипные нарушения, где доминируют искажения (межзубный, боковой, носовой сигматизмы и др.). Возможны пропуски артикуляторно сложных звуков. Страдает вся просодическая сторона речи (темп, тембр и т.д.).

Наибольшие трудности специалисты испытывают при дифференциальной диагностике дислалий и дизартрии, особенно стертых форм.

Сравнительная характеристика произношения у детей, имеющих алалию и дизартрию

Произношение звуков у детей с алалией	Произношение звуков у детей с дизартрией
1. Общая характеристика произношения звуков
1) Достаточная сохранность моторной деятельности артикуляторного механизма. 2) Характерны преимущественно фонематические нарушения, наиболее ярко проявляющиеся на знаковом уровне деятельности артикуляторного механизма. 3) Многие звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам), имеют одновременно и правильное произношение. 4) Разнотипные нарушения произношения звуков, его искажения, замены, пропуски. 5) В нарушениях произношения доминируют замены звуков	1) Выраженное нарушение артикуляторного механизма. 2) Преимущественно характерны фонетические нарушения. 3) Изолированные звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам), имеют одновременно и правильное произношение. 4) Однотипные нарушения-произношения звука (только его искажения, замена либо пропуск). 5) В нарушениях произношения доминируют искажения звуков
2. Искажения звуков
1) Искажение небольшого количества звуков. 2) Искажение преимущественно сложных по артикуляции звуков. 3) Для некоторых искажающихся звуков свойственно сосуществование искаженной и правильной артикуляции	1) Искажение большого количества звуков. 2) Искажение и сложных и простых по артикуляции звуков. 3) Для всех искажающихся звуков свойственно постоянное искажение
3. Замены звуков
1) Замены артикуляторно сложных звуков. 2) Непостоянные замены звука. 3) Разнообразные замены звука. 4) Взаимозамены звуков сравнительно часты	1) Замены преимущественно артикуляторно сложных звуков. 2) Постоянные замены звука. 3) Однообразные замены звука. 4) Взаимозамены звуков сравнительно редки
4. Пропуски звуков
1) Непостоянные пропуски. 2) Пропуски как артикуляторно сложных, так и простых звуков	1) Постоянные пропуски. 2) Пропуски преимущественно артикуляторно сложных звуков

 

Раздел 3. КОРРЕКЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОРРЕКЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

 

Россия переживает один из самых сложных, болезненных, но вместе с тем динамичных периодов своей истории. Резко возрос процент семей, имеющих официальные доходы ниже прожиточного минимума, но ставить проблему помощи в зависимость от экономических условий, целесообразности, окупаемости финансовых затрат — просто аморально! Необходимо расширить сеть логопедической помощи, сделать ее более эффективной, ранней, осуществляя не с пяти лет, как сложилась практика, а по мере выявления — с двух-трех лет.

В последние годы наблюдается возврат к старому: подмена логопедических групп ДОУ логопунктами. Мы же считаем, что только в логопедических группах возможно максимально сконцентрировать усилия специалистов на основной проблеме коррекции речи. Нарушения устной речи впоследствии вызовут массу других проблем, в том числе и неуспеваемость в школе.

Открытие логопедических групп в ДОУ предполагает решение следующих задач:

· создание единого коррекционно-образовательного пространства;

· оборудование предметно-развивающей среды, стимулирующей речевое и личностное развитие ребенка;

· повышение уровня подготовки специалистов;

· пропаганда логопедических знаний среди родителей и педагогов;

· расширение интегративных связей, объединение усилий педагогов, медиков, детей и родителей в целях коррекции речевых нарушений (рис. 3.1. Единое коррекционно-образовательное пространство).

Желательно, чтобы логопедические группы, кабинеты логопеда, психолога, оздоровительно-компенсирующий центр были сосредоточены администрацией в одном крыле, что облегчит организационные моменты в коррекционно-образовательном процессе.

Для детей с речевой патологией характерно нарушение общей и мелкой моторики. Дыхание у них зачастую поверхностное, ключичное. Одни дети гиперактивные, другие пассивные, вялые, что обусловлено слабостью нервной системы, парезом мышц, иннервирующих дыхание, органы артикуляции, мимику, общую и мелкую моторику.

При отсутствии своевременной помощи со стороны педагогов, медиков, родителей у большинства детей речевые проблемы осложняются патохарактерологическим развитием личности. Возможны агрессивность, чрезмерная расторможенность. Наряду с этим у большинства детей, имеющих речевые нарушения, повышена истощаемость, наблюдается дефицит внимания, память и работоспособность снижены.

Комплексный подход при коррекции речи обеспечивает интегрированные связи между специалистами, работающими с детьми логопедической группы. Так, например, медицинский персонал совместно с родителями осуществляют ЛФК, фармако-, физиои фитотерапию.

Учитель-логопед и воспитатель проводят релаксацию, дыхательную, пальчиковую и артикуляционную гимнастику, массаж, ставят и автоматизируют звуки, развивают фонематический слух и т. д.

Воспитатели совместно с логопедом закрепляют полученные знания, доводят звуки до автоматизма, расширяют словарь детей по лексическим темам, помогают им практическим путем овладеть навыками словообразования и словоизменения, грамматическими категориями, согласованием в роде, числе и падеже, что является профилактикой возможных нарушений письменной речи: дисграфии (нарушение письма), дислексии (нарушение чтения), так как недостаток профилактической работы способствует возникновению оптической, акустической или моторной дисграфии, дислексии, вызывает школьную дезадаптацию.

Музыкальный руководитель проводит логоритмические занятия (2, 5), индивидуально-подгрупповую работу по постановке диафрагмально-речевого дыхания, голоса, работает над просодической стороной речи (тембром, темпом, силой, высотой, интонацией) (22), развивает общую и мелкую моторику, отрабатывает координацию движений, согласованность с речью, подбирает музыкальные произведения для артикуляционной гимнастики, пропагандирует и вводит музыкотерапию в повседневную жизнь. Дети засыпают под плеск волн, шелест листьев, пение птиц, шум дождя. Выбор музыкальных произведений требует от взрослых дифференцированного подхода. «Звучащее лекарство» помогает ребенку расслабиться, отдохнуть или, наоборот, повысить тонус, работоспособность, создать бодрое жизнерадостное настроение (2, 5, 8, 11, 12).

Психолог совместно с логопедом и воспитателями занимается диагностикой, выявляет компенсаторные возможности и трудности в развитии интеллектуально-познавательной деятельности, проводит тренинговые группы уверенного поведения, кинезиологию (гимнастику) мозга, знакомит воспитателей и родителей с технологиями оказания помощи ребенку, испытывающему трудности в социальной адаптации (межличностные отношения, речевая коммуникация и т. д.).

Существенную помощь в коррекционно-образовательном процессе, преодолении логофобий оказывают сказко-, кукло-, хромо-, арттерапия (5, 18).

Таким образом, многолетний опыт работы убедительно доказывает, что стойкость результатов достигается только при наличии единого коррекционно-образовательного пространства с его сетью интегративных связей.

РАННЯЯ ПОДДЕРЖКА РЕБЕНКА

 

Проблема личностно-ориентированного подхода при диагностике и коррекции речи особенно актуальна в работе с детьми раннего возраста, потому что, как показывает практика, с каждым годом число практически неговорящих малышей не сокращается, а возрастает.

Причины этого явления неоднозначны: это и перинатальные поражения центральной нервной системы (ППЦНС), и минимальная мозговая дисфункция (ММД), и различные внутриутробные инфекции, и гипоксия плода, и хронические заболевания матери, и натальные осложнения, которые возникают в процессе родов: асфиксия (обвитие плода пуповиной), узость таза роженицы, кесарево сечение, преждевременный отход околоплодных вод, затяжные или стремительные роды, а также целый ряд причин в постнатальный период: заболевание ребенка, травмы и пр.

Но цель этой работы рассмотреть не причины возникновения речевых нарушений, а обратить внимание педагогов, медработников и родителей на необходимость ранней диагностики нарушений речи и личностно-ориентированного подхода при коррекции и профилактике этих нарушений.

Многие логопеды вместе с другими специалистами (психологом, медработником, методистом) при приеме в детский сад участвуют в диагностике детей разного возраста (от 2 до 6 лет).

Общаясь с малышом, можно выяснить, легко ли ребенок вступает в контакт со сверстниками, чужими взрослыми, способен ли он поддерживать общение, отвечать на поставленные вопросы, понимать инструкции и др.

Если личностные особенности: стеснительность, боязнь незнакомых людей, излишняя привязанность к матери, не позволяют установить контакт, уточнить его речевое развитие, то привлекаются в помощь родители, которые подключаются к игре и пытаются разговорить ребенка, продемонстрировать его речевые способности, коммуникативные возможности, понимание речевых инструкций.

Изучение медицинских карт, которые, по договоренности, родители приносят на встречу, индивидуальная беседа с мамой позволяют собрать подробный анамнез, что способствует уточнению диагноза, дает возможность отдифференцировать функциональные причины речевых нарушений речи от органических и с учетом компенсаторных возможностей каждого ребенка в отдельности сориентировать родителей на оказание посильной, а главное — своевременной помощи нуждающимся детям.

Проведенные наблюдения охватывали четыре основные сферы ребенка: моторику, язык, адаптивное и личностно-социальное поведение. Данные, полученные в основном посредством прямого наблюдения за реагированием детей на игрушки и другие стимулирующие объекты, дополнялись результатами исследований (адаптивное тестирование), а также информацией, сообщаемой матерью ребенка и полученной из медицинской документации. Для того чтобы метод наблюдения был высококачественным и давал информацию о развитии ребенка, использовали метод повременных проб и ввели особый методический прием: создание определенной схемы наблюдения и заполнение карточек развития, предложенных психологом Д.Лешли. Цель заполнения такой карточки развития — создание четкого представления о ребенке на определенном отрезке времени. Длительные наблюдения за ребенком по заданной схеме позволяют судить о ходе его развития. Оценить полученную информацию можно, сравнив выявленную динамику развития показателей ребенка со средними данными детей этого возраста. Это позволяет увидеть, отстает ли ребенок, находится ли на среднем уровне или же хорошо развит для своего возраста. Хорошо сопоставить полученную информацию с результатами, которые были у ребенка в более раннем возрасте, и таким образом проследить динамику его развития.

Конечно, эти два способа сравнения не исключают друг друга, и выявленная динамика развития успешно используются логопедами, психологами, неврологами, психиатрами, педиатрами и другими специалистами для коррекционно-развивающегоея обучения.

Главным принципом диагностики речи является ее изучение в естественных условиях, что предусматривает минимальное вмешательство взрослого в повседневные, привычные формы поведения, речевого общения.

Е.В.Бондаревская подчеркивает важность дозирования педагогической помощи, основанной на знании и понимании природы ребенка, обстоятельств его жизни и судьбы, характера, языка, поведения и свойственного ему темпа учебной деятельности.

Однако речь на раннем этапе развития ребенка еще находится в стадии становления, что ограничивает применение вербальных тестов. Поэтому предпочтение отдается невербальному тестированию.

При проведении диагностики, коррекции речевых нарушений и оценки результатов необходимо учитывать не только компенсаторные возможности малыша, но и осуществлять личностно-ориентированный подход: учитывать особенности развития каждого ребенка на этом возрастном этапе, так как отсутствие интересов, мотивации может свести все усилия педагогов на нет. На эту точку зрения указывали многие ученые и практики, в том числе и А.В.Запорожец: «...различия в решении сходных интеллектуальных задач... определяются не только уровнем развития интеллектуальных операций, но и своеобразием мотиваций». Конечно же, эти особенности следует учитывать не только при диагностике, интерпретации полученных результатов, но и в процессе коррекционно-образовательной работы.

Только своевременность принятых мер позволяет сгладить, скорректировать дефект согласно компенсаторным возможностям ребенка, что поможет малышу успешно развиваться, обучаться, легко адаптироваться в дошкольной, затем в школьной среде, а впоследствии и в окружающей жизни взрослых.