Эпидемиологических исследований

Цель аналитического этапа исследования - оценка гипотез о причинах (факторах риска) возникновения заболеваний (других исходов). К аналитическим приемам исследований относятся:

•Приемы формальной логики.

•Приемы статистики (оценка коэффициента корреляции, коэффициента
регрессии, относительного риска, отношения преобладаний и др.).

•Когортные исследования.

•Исследования «случай-контроль».

Формулировка гипотез начинается на описательном этапе. На аналитиче­ском этапе продолжается использование приемов формальной логики для фор­мулировки новых гипотез. Провести четкую границу между описательным и аналитическим этапом в плане формулировки гипотез практически невозмож­но.

Для обоснования причинно-следственных связей используют приемы различия, сходства, сопутствующих изменений, аналогии, остатков. Для коли­чественной оценки связи между двумя анализируемыми показателями проводят корреляционный анализ. С помощью регрессионного анализа устанавливают форму корреляционной связи.

Воздействие факторов риска всегда предшествует развитию заболевания. Воздействие может быть однократным, например, облучение населения при аварии на атомной станции. Чаще контакт с факторами риска, вызывающими хронические заболевания, происходит в течение некоторого периода времени (курение, артериальная гипертензия, беспорядочные половые связи, инсоля­ция).

Лучшим способом выяснить, действительно ли воздействие потенциаль­ного фактора риска увеличивает вероятность заболевания, был бы эксперимент. К сожалению, воздействие большинства факторов риска на человека нельзя изучать с помощью экспериментальных исследований, когда исследователь оп­ределяет, кого подвергать воздействию. Клинические исследования, в которых исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их есте­ственном течении, не вмешиваясь в них активно, называются обсервационными исследованиями (observational studies). Таково большинство исследований рис­ка; сюда относятся когортные 'исследования (cohort studies) и исследования «случай — контроль» (case control studies),

Когортные исследования — это продольные исследования. Продольные аналитические эпидемиологические исследования (longitudinal studies) процес­сов заболеваемости или смертности направлены на изучение частоты, с которой лица в сравниваемых популяциях переходят из состояния «здоровый» («жи­вой») в состояние «больной» («умерший»).

Когортные аналитические эпидемиологические исследования предпола­гают изучение процесса заболеваемости в когортах лиц, подверженных и не подвержных изучаемому воздействию. При когортных исследованиях идут от фактора к патологии.

Когорта - это группа людей, которая изначально объединена каким- либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем. Например: прослеживают людей, подвергающихся воздействию свинца, затем смотрят, чем они болеют и от чего умирают. Существует два способа проведения когортных исследований: проспективное когортное исследование и ретроспективное когортное исследо­вание.

Когорта может быть сформирована в настоящее время и прослежена в будущем (проспективное когортное исследование, concurrent cohort study), т.е. когорта формируется на день исследования и изучается на протяжении после­дующего времени (например формируется в 2007 г., а наблюдаются до 2017 г.), при этом основным способом оценки является регистрация новых случаев за­болевания в течение определенного срока. При проспективном исследовании предполагается, что начало заболевания совпадает с началом исследований.

При ретроспективном исследовании (ретроспективное когортное иссле­дование, historical cohort study) оценку изучаемого фактора риска проводят на исторической когорте, когда группа наблюдения сформирована на основе рет­роспективы. При ретроспективном способе формирования когорты начало ис­следования не совпадает с началом периода наблюдения. Сбор информации о характере и уровнях экспозиции и заболеваниях, развивавшихся у членов ко­горты, осуществляется на основе архивных данных и регистрационных записей, относящихся к периоду, предшествовавшему времени проведения исследова­ний. И так когорта прослеживается вплоть до настоящего времени.

Достоинства и недостатки когортных исследований

Некоторые достоинства и недостатки когортных исследований по изуче­нию факторов риска обобщены. Когортные исследования риска - наилучшая замена истинного эксперимента в ситуации, когда эксперимент невозможен. Они основаны на той же логике, что и клинические испытания, и позволяют выявить воздействие возможного фактора риска, избегая систематических ошибок, которые непременно возникают, если оценка воздействия производит­ся уже после того, как стал известен исход.

Достоинства:

1.Единственный способ непосредственной оценки заболеваемости.

2.Отвечают на клинический вопрос, заболеют ли люди, если они подверглись воздействию фактора риска.

3. При оценке эффекта воздействия позволяют избежать систематической ошибки, которая обычно возникает, если исход известен заранее.

4. Позволяют оценить связь между воздействием фактора риска и несколькими заболеваниями.

Недостатки:

1. Число включенных лиц должно быть значительно больше, чем число пациен­тов с изучаемым заболеванием, поэтому метод непригоден для редких заболе­ваний.

2.Лица, включенные в группу, обычно живут свободно, а не под контролем ис­следователей. Для поддержания контакта с ними требуются значительные уси­лия и средства. Поэтому когортные исследования стоят дорого, иногда миллио­ны рублей.

3.Результаты долгое время остаются неизвестными.

4.Позволяют оценить связь между заболеванием и воздействием относительно небольшого числа факторов (тех, что были определены в начале исследований).

Поскольку затраты времени и денег ограничивают использование когортных исследований, они применяются для получения ответов только на самые важные вопросы.

В научном аспекте основной недостаток обсервационных исследований, включая когортные, состоит в том, что они в большей степени, чем экспери­ментальные, подвержены систематическим ошибкам.

Таким образом, классическая схема когортного исследования характери­зуется тем, что из популяции отбирают 2 группы лиц, отличающиеся наличием экспозиции исследуемому фактору. Обе группы состоят из лиц, не болеющих изучаемым заболеванием в начальный период времени. Лица, включенные в когорту, классифицируются по характеристикам (потенциальным факторам риска), которые могут влиять на исход.

Эту когорту наблюдают в течение определенного периода, чтобы устано­вить, у кого из ее участников возникнет изучаемый исход. По истечении перио­да наблюдения каждую из групп подразделяют на 2 составляющие: заболевшие и не заболевшие.

экспонируемые:

· заболевшие (а)

· не заболевшие (b)

не экспонируемые:

· заболевшие (с)

· не заболевшие (d).

Аналитические возможности этого метода позволяют одновременно изу­чать влияние нескольких факторов риска на возникновение одной заранее вы­бранной нозологической формы или одного класса болезней. При этом появля­ется возможность анализировать совместное влияние тех' или иных сочетаний факторов и оценивать результаты их взаимодействия.

Теория исследований «случай - контроль» вытекает из теории когортных исследований. Ее можно было бы описать как попытку реконструировать когортное исследование после того, как события (заболевания) уже произошли. При исследовании «случай - контроль» группу заболевших (опытная) сравни­вают с контрольной (референтная), в которой заболевших не было. При данном эпидемиологическом наблюдении идут от патологии к изучению факторов.

Главным типом исследований этиологии болезней человека являются ис­следования типа «случай - контроль» (ИСК, case-control studies, CCS, англ.). В основе ИСК лежит сопоставление экспозиций, которым подвергались больные, с прошлыми экспозициями здоровых людей.

Из-за этого ИСК иногда называют ретроспективными исследованиями, что неверно, поскольку в ИСК реконструируется нормальное (проспективное) течение событий во времени на основе доступной информации. В условиях, ко­гда экспериментальное или проспективное исследования невозможны, ИСК яв­ляются способом реконструкции развития заболеваний по данным однократно­го исследования. ИСК являются наиболее оперативными исследованиями, эко­номны в реализации и при корректном проведении способны дать правильную оценку гипотезы.

Исследование «случай - контроль» стало распространенным методом изучения этиологии и клинического течения заболеваний. Его преимущества заключаются, прежде всего, в том, что исследователи могут выявлять случаи и делать сравнения, независимо от распространенности заболевания. Важнейшее достоинство этой схемы состоит в значительной экономии времени и снижении трудоемкости исследования за счет уменьшения численности групп.

Схема «случай—контроль» особенно эффективна при изучении редких заболеваний или болезней с длительным латентным периодом. Реальное пре­имущество исследований «случай—контроль» при установлении роли причин­ных или прогностических факторов состоит в отсутствии необходимости ожи­дать ответа длительное время. Многие заболевания имеют продолжительный латентный период — промежуток времени от воздействия фактора риска до проявления патологического эффекта. Так, канцерогенность некоторых хими­ческих веществ проявляется только через 10-20 лет после воздействия этих факторов. От исследователей и медиков потребовалось бы слишком много тер­пения, чтобы выяснить, подтвердится ли подозреваемый риск.

Вместе с тем эта схема имеет ряд недостатков, и главный из них — меньшая достоверность получаемых результатов по сравнению с данными когортных исследований. Это обусловлено, прежде всего, сравнительно невысо­кой точностью оценки воздействия факторов риска в прошлом, чаще основы­вающейся на субъективных данных. Значительные трудности в проведении та­ких исследований появляются в случае изучения редких воздействий.

Основные характеристики исследования «случай — контроль»:

- популяция, подвергающаяся воздействию фактора риска, не обязательно
определена;

- случаи отбираются исследователем из имеющейся совокупности боль­ных;

- контрольная группа отбирается исследователем таким образом, чтобы
она была сходной с экспериментальной группой;

- факт воздействия оценивается и восстанавливается по памяти после раз­вития заболевания;

- риск или заболеваемость нельзя измерить непосредственно, относитель­ный риск воздействия можно оценить по отношению шансов.

Особенность проведения эпидемиологических исследований «случай -контроль» состоит в том, что наличие связи между воздействием и заболевани­ем оценивают путем сравнения распространенности изучаемого воздействия в группах лиц, имеющих и не имеющих данную форму патологии.

Оценка связи между воздействием фактора риска и развитием болез­ни в аналитических исследованиях

 

 

 

 

	Результат	Наличие болезни	Всего
Аналитические исследования (когортные, «случай - кон­троль»)	присутствует | отсутствует
Экспонированная группа Контрольная группа	а с	b d	a+b c+d
Всего	а+с	b+d	a+b+c+d

Для количественной оценки связи между воздействием фактора риска и развитием болезни вычисляют следующие показатели:

a. отношение шансов (ad/bc);

b. относительный риск (a(c+d)/c(a+b);

c. атрибутивный риск (a/(a+b)-c/(c+d);

d. популяционный риск (произведение атрибутивного риска на распространенность фактора риска среди населения) и некоторые другие.