Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Описательные эпидемиологические исследованияСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Основными компонентами описательного исследования являются скрининг - одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) населения, эпидемиологическое обследование эпидемического очага и статистическое наблюдение. Скрининг - массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Скрининговые исследования обычно выполняют с использованием недорогостоящих, простых в исполнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и не имеющих заболевание. Типы скрининга I. Массовый - охватывает все население. II. Целенаправленный - проводится в отдельных группах населения, подверженных воздействию определенного фактора риска. III. Многопрофильный, многостадийный - предусматривает одномоментное использование различных, скрининговых тестов. IV. Поисковый («оппортунистический») - распространяется на пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Скрининг обычно не является диагностической процедурой, и после него требуется проведение соответствующих обследований и лечения. Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, часто их называют исследованиями на пораженность, т. е. определяют число случаев болезни в группе населения в определенный период времени. Эпидемиологическое обследование (эпидобследование) - способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Эпидемический очаг - место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен передаваться от источника инфекции к людям, находящимся в общении с ними. Под статистическим наблюдением в эпидемиологии понимают научно организованный сбор (по единой программе) и обработку данных, например, о проявлениях эпидемического процесса конкретной инфекционной болезни. Этот метод используют в эпидемиологии для количественного изучения инфекционной заболеваемости, деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также для оценки эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Статистический метод применяют всегда в сочетании с другими методами, он часто носит вспомогательный характер, т. е. служит для обработки материалов, полученных в результате эпидемиологических исследований. Так как многие факторы (детерминанты) эпидемического процесса часто не поддаются строгому учету и контролю и имеют иногда случайный характер, использование приемов математической статистики при обработке и интерпретации результатов исследований позволяет извлечь максимум информации и оценить степень ее достоверности. Статистическая обработка собранного материала позволяет сделать ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференцированной форме по отдельным группам явлений позволяют судить о развитии эпидемического процесса по территории, среди разных групп населения и во времени. Статистические материалы обычно даются в числовых (абсолютных или относительных) выражениях и могут быть демонстративны, представлены в виде цифровых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений, диаграмм, картограмм и т. д. Первичным материалом для статистического изучения эпидемического процесса служит материал учета и обследования каждого отдельного случая заболевания. Организация эпидемиологического исследования предполагает составления программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объема и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения исполнителей. Существуют различные способы проведения исследования. Способы организации называют структурами исследования (или дизайном исследования). Эпидемиологическое исследование проводится поэтапно: • Формулирование цели. • Организацию исследования. • Сбор и анализ собранной информации. • Заключение и выводы по результатам исследования. Крайне ответственные моменты - сбор и группировка необходимой информации, оценка ее достоверности и полноты, а также их проверка. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка дает возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистическиепоказатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруппированную ипформацию анализируют с использованием арсенала статистических и логических приемов, а также методов машинной обработки. Результатом эпидемического исследования является формулировка эпидемиологического диагноза о причине возникновения и распространения патологических состояний. Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из проведенных исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики. Основные принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Конституции,Основах законодательства по охране здоровья граждан, во Всеобщей Декларации Прав человека, Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской ассоциации, Правилах проведения качественных клинических исследований (ICN GCP), других медицинских актах. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным и добровольным, но и иметь информационную основу. Информированное согласие - это документированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании, данное в письменной форме при условии, что ему предоставлена необходимая информация об исследовании и правах субъекта. Участвующим в исследовании гарантируют соблюдение их прав на личную тайну и конфиденциальность.
3.2. ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмешательства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.). Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространенности той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определенных его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемического исследования. Основными компонентами описательного исследования являются скрининг, эпидемиологическое обследование эпидемического очага и статистическое наблюдение. Эпидемиологическое обследование — способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Начинать эпидемиологическое обследование нужно сразу после выявления инфекционного больного, и сделать это должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания. Учетным медицинским документом является «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», форма № 058/у; оно составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание или отравление, а также при изменении диагноза; посылается в ЦГСЭНне позднее 12 часов с момента обнаружения больного. Цели и задачи эпидемиологического обследования очага: ■ установление источника инфекции; ■ установление сроков, причин и условий возникновения очага; ■ выявление путей и факторов передачи возбудителя инфекции; ■ определение границ очага; ■ разработка прогноза развития очага; ■ разработка плана противоэпидемических мероприятий. эпидемиологического обследования, а затем, при необходимости, и наблюдения, является врач-эпидемиолог. В проведении обследования принимают участие: участковый медицинский персонал, работники инфекционных больниц, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и др. Однако, во всех случаях ведущая роль принадлежит эпидемиологу.
ДОБАВИТЬ СХЕМУ Учетным медицинским документом является «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у). В настоящее время утверждено несколько типов карт эпидемиологического обследования (для кишечных инфекций, воздушно-капельных, трансмиссивных заболеваний и зоонозов), и заполнение их является совершенно обязательным элементом обследования. Карты содержат ряд вопросов, на которые нужно дать исчерпывающие ответы. Система этих вопросов построена таким образом, что в результате заполнения карты создается полное описание эпидемического очага и проделанной работы. Хорошо заполненные карты обследования представляют собой весьма ценные материалы для научного анализа при проведении любого эпидемиологического исследования. Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Данные - это сведения, полученные, в ходе исследования. Они могут быть представлены в цифровой, словесной или графической форме, т.е. это исходные, необработанные сведения. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить. Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются: • Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воздействий на определенную популяцию людей. • Воздействующие факторы, которые включают данные о состояниях окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и • Данные о составе и численности изучаемых популяций. Сбор данных требует много времени и усилий. Различают три варианта сбора эпидемиологических данных: ü в первом - информацию собирают врачи или другие специалисты попутно с выполнением ими своих основных обязанностей. Руководители учреждений обеспечивают подчиненных руководствами по учету, формами отчетности и контролируют регулярность и правильность предоставления отчетной информации; ü второй вариант - сбор информации в ходе специальных периодических обследований населения (диспансеризация, скрининг); ü третий вариант эпидемиологического обследования - создание регистра отдельной группы граждан. Регистр - база данных о лицах, выделенных по определенному признаку (работников предприятий, больных с одной нозологией и т.д.). Анализ этих данных позволяет уточнить сведения о заболеваемости и исходах болезней. Документальные источники данных делят на первичные и вторичные: • Первичными источниками называют истории болезни, протоколы • Вторичными источниками являются отчетные данные или сводные Вторичные источники информации привлекательны, поскольку в них информация уже собрана по первичным источникам, и ее легче включить в анализ. Недостатками вторичных источников являются их неполнота, накопление случайных ошибок, внесение составителями умышленных ошибок. Исследователь, который пользуется только данными официальной регистрации заболеваний, наблюдает только вершину айсберга (см. схему 1). Уведомления (регистрация) не представляются на некоторые случаи заболеваний, не всегда лабораторный тест дает положительный результат у заболевшего, не у всех больных удается взять материал для анализа, не все больные обращаются за помощью и не у всех больных развивается болезнь при контакте с больным или с фактором внешней среды. Цели описательного этапа исследования: ■ формирование гипотез о факторах риска; ■ определение общих проблем медицины и профилактики; ■ определение проблем медицины и профилактики по отдельным нозологическим формам. Задачами этого этапа являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости/патологических состояний и выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости. Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмешательства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.). Описание совокупности больных с изучаемой болезнью или описание болезней, встречающихся в популяции, является простейшим видом описательного исследования. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, тщательная регистрация заболеваний позволяют не только численно оценить происходящие изменения, но и своевременно выявлять повышение заболеваемости и даже новые болезни. К описательным приемам исследования относятся: о Прием наблюдения. о Клинические приемы. о Приемы лабораторных и инструментальных исследований. о Приемы изучения пространственного распределения заболеваний. о Прием распределения больных по времени. о Прием распределения больных по различных группам. о Приемы формальной логики. о Приемы статистики (критерий - Стьюдента (t), Хи-квадрат (χ2), критерий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии). Только на основании исследований распространенности болезни в популяции можно получить представление о потребности населения в медицинской помощи. В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость сделать предположения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, то есть о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления. Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы: о Прием различия. о Прием сходства. о Прием сопутствующих изменений. о Прием аналогии. о Прием остатков. Формирование гипотез основывается на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала. Уже на этапе сводки и группировки статистических данных вычисляются промежуточные итоги в виде абсолютных величин. Абсолютные величины могут быть простыми, которые всегда представляются в именованных единицах измерения (см, кг, дни), или сложными, которые выражаются произведениями единиц различной размерности (человеко-часы или условные единицы). Количество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблем (например: в 1993 году в городе N зарегистрировано 12 случаев наркомании, а в 2003 - 1200 случаев), а также определить кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Абсолютные цифры можно использовать на тех территориях или в тех коллективах, где численность популяции за определенный период времени остается неизменной. Однако, как правило, для оценки заболеваемости необходимо использовать относительные частотные показатели. Относительной величиной называется отношение двух чисел, выражающих меру каких-либо явлений. Смысл получения относительных величин - нахождение общей меры, приведение к общему знаменателю. Это унифицирует характеристику распространения различных заболеваний, то есть позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения. Среди относительных величин наибольшее практическое значение имеют: интенсивные показатели, экстенсивные показатели, показатели соотношения, показатели наглядности, показатели относительной интенсивности. Интенсивные коэффициенты показывают интенсивность развития (частоту, уровень, распространенность) явления в своей среде. Эти коэффициенты отвечают на вопрос, как часто явление встречается в известной среде. Экстенсивные коэффициенты отражают структуру, распределение. Они характеризуют отношение части статистической совокупности к целой совокупности (долю, удельный вес, часть от целого) и выражаются только в процентах к итогу. Коэффициенты наглядности - используются для облегчения сравнения и повышения наглядности. Не изменяя по существу отношений между числами, они дают более отчетливое представление о характере изменения явления во времени. Выражаются коэффициенты наглядности в процентах, которые вычисляют от исходного уровня, принимаемого за 100%. Поскольку эти коэффициенты являются неименованными величинами, их можно использовать для сравнения числовых рядов, которые состоят из разнородных величин, а также рядов из абсолютных и относительных чисел. Среди статистических показателей здоровья населения особое место занимает информация о заболеваемости. Группа статистических показателей по обращаемости представлена следующими вариантами: - собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, инцидентность) - частота нигде ранее не зарегистрированных и впервые в данном году выявленных заболеваний среди населения, обратившегося за медицинской помощью; - болезненность (накопленная заболеваемость, превалентность, распространенность, болезненность, пораженность) - это частота всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в этом году; - обращаемость за медицинской помощью - число больных, впервые в - заболеваемость по данным обращаемости в поликлинику; - госпитализированная заболеваемость; - заболеваемость по данным медицинских осмотров; - заболеваемость по данным о причинах смерти и многие другие. Среди интенсивных показателей наиболее важными являются инцидентность и превалентность. Инцидентность применяется для обозначения частоты заболевания и других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология (инвалидности, летальности, инфицированности и т.п.). Показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для этого используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ). КИ рассчитывается как отношение количества случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени (Т), к численности популяции риска (N) в тот же период времени. KИ=n/NT(*10n) Множитель 10n служит для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой. При расчете КИ нужно учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. Поскольку КИ рассчитывается обычно за одну единицу времени, значение Т принято опускать. В случаях точечного (моментного) воздействия факторов риска показатель КИ является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывают со сроками пребывания в месте риска, или она зависит от продолжительности действия факторов риска, используют показатель плотности инцидентности. Плотность инцидентности (ПИ) измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени, с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (рТ). ПИ=п/рТ(х10п) Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время, в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание. В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний (исходов), показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Этот показатель учитывает все заболевания, которые имеются в данном периоде времени, т.е. описывает уровень распространенности болезни. Превалентность (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент времени случаев заболевания (Р) к численности популяции риска в этот же момент времени (N). П=Р/N(*10n) Динамика - это распределение абсолютных чисел или частотных показателей (интенсивности) во времени. Динамический ряд - ряд однородных статистических величин, показывающий изменение какого-либо явления во времени. Анализ динамических рядов может строиться на относительных величинах, получаемых на этапе сводки и группировки первичного материала статистического исследования. Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, меняющихся с течением времени. При изучении динамики процесса развития заболеваемости (применительно к инфекционной заболеваемости - эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих: 1.Однонаправленные изменения. Речь при этом идет об оценке наиболее 2.Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное 3.Случайные колебания, то есть подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками. Традиционно принято выделять многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику. Существует множество приемов анализа динамики (анализ временных рядов). Однако более сложной задачей является интерпретация выявленных особенностей динамики процесса. Идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации лежит в основе оперативного эпидемиологического анализа. Речь идёт о повседневной, еженедельной, ежемесячной регистрации заболеваемости её анализе с учётом структуры (степени вовлечения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени. Выбор способа измерения времени диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и частотой возникновения соответствующих исходов. Динамика улавливается в основном при оценке недельного и месячного показателей. Впрочем, при острых, чаще всего пищевых, вспышках большое значение имеет ежедневная и даже почасовая динамика. Для оценки изменений заболеваемости необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т.е. следует располагать сведениями об ординаре (для оперативного анализа рассчитывается дневной, недельный, иногда месячный ординар). Расчёт ординара предложил В.Д. Беляков. Ординарная заболеваемость - это сложившийся уровень заболеваемости под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов. Для определения ординара рассчитывается среднеарифметическое (X) значение инцидентности за несколько (5-8) лет или месяцев (в зависимости от поставленной цели: расчёт многолетнего или внутригодового ординара), а затем вычисляется стандартное (среднеквадратичное) отклонение (σ). Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска Структура - это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения. В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо природным факторам. Существует стандартная шкала структурной дифференциации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, которая обязательна на всех территориях - без этого невозможно сравнение различных популяций страны. Наряду с учетом конкретных особенностей населения возможно разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частичные особенности. В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характеризуется заболеваемость какими-то инфекционными заболеваниями, чаще используется следующая группировка: о По возрасту. о Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений, о Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в интернатах. о Разделение по месту жительства (город/село). о Разделение по полу. о Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами возбудителя). о Распределение заболеваний по клиническим вариантам, тяжести клинического течения. В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря. Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дается в интенсивных показателях, что позволяет сравнить заболеваемость различных групп населения. Однако структура заболеваемости может быть представлена и в экстенсивных показателях, которые характеризуют распределение целого на составные части и выражаются, как правило, в процентах или дробями. Экстенсивные показатели используются также для определения доли различных групп среди всех заболевших. Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам инфекции, тяжести заболевания, детским учреждениям, лабораторному подтверждению и т. д. Экстенсивные показатели могут быть представлены в таблицах, но чаще в диаграммах. Эпидемиология является основой для развития программ, влияющих на здоровье и благосостояние людей. Опираясь на данные различных исследований и будучи методологией научного анализа, эпидемиология является естественным средством обобщения результатов исследований и выхода их в практику. В реализации профилактических вмешательств существуют два принципиально разных подхода: профилактика в группах высокого риска и во всей популяции. Профилактика в группах риска интуитивно представляется более правильным подходом, поскольку вмешательство применяется только в отношении лиц, у которых выявлен значительно повышенный риск в ходе скрининга. Таким образом, сужается круг лиц, подвергающихся воздействию, им можно уделить больше внимания, достигая выполнения ими профилактических рекомендаций, снижается стоимость программы, уменьшается число побочных эффектов, которые существуют для любого вмешательства. При индивидуальной профилактике в группе повышенного риска снижение риска (разность между вероятностью заболевания без вмешательства и с вмешательством) обычно очень значительно. Противоположностью является популяционная профилактика, когда объектом вмешательства становится вся популяция, независимо от риска для отдельного субъекта. При популяционном вмешательстве снижение риска для отдельного человека незначительно, а суммарная стоимость вмешательства велика.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; просмотров: 3280; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.85.233 (0.013 с.) |