Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Гипотония и атония матки. Причины, клиника, диагностика, последовательность оказания неотложной помощи. Врачебная тактика.

Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:

1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клитора, промежности);

2. Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного

прикрепления или истинного приращения;

3.Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократительной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, появляется сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.

Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после рождения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.

При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие признаков отделения плаценты.

При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить послед наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемившийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превышающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к немедленному ручному отделению плаценты и выделению последа.

Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное приращение ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной операции — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средства и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последовом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без активного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.

При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном приращении кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжидательной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

I. Задержка частей плода в полости матки.

Клиника: обильное кровотечение со сгустками, матка большая, дряблая.

Диагностика: тщательный осмотр плаценты и оболочек сразу после рождения последа.

Тактика: при обнаружении дефекта плацентарной ткани или сомнения в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей последа. Возможно удаление частей плаценты, как и задержавшихся плодных оболочек, большой тупой кюреткой (кюретаж послеродовой матки).

II. Гипо- и атония матки. Гипотония — недостаточное сокращение

матки после родов; атония — полная потеря способности матки к сокращению.

Клиника: кровотечение после рождения последа одномоментное массивное или повторными небольшими порциями.

Диагностика: кровотечение со сгустками, матка дряблая, больших размеров, слабо сокращается при воздействии раздражающих факторов.

(Массаж, сокращающие средства).

Тактика: выведение мочи катетером, холод на низ живота, наружный массаж матки (при кровопотере до 400 мл), введение утеротонических средств, клеммирование параметриев, наложение поперечного шва по Лосицкой; при кровопотере более 400 мл — ручное обследование полости матки: при неэффективности консервативной терапии, кровопотере свыше 1.200 мл, интенсивном кровотечении или наличии признаков геморрагического шока показано оперативное лечение — перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

III. Коагулопатии — это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Клиника: яркие кровянистые выделения из родовых путей с рыхлыми сгустками или несвертывающиеся при хорошо сократившейся матке.

Диагностика основана на данных клиники и лабораторных исследований — развернутая коагулограмма или: простой тест — изливающаяся кровь, добавленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровяного сгустка.

Тактика: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции — быстрое родоразрешение, кесарево сечение, экстирпация матки в зависимости от патологии: комплекс противошоковой терапии, коррекция ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, восполнение кровопотери и факторов свертывания крови.

Используются препараты реологического ряда, антикоагулянты, антиагре-ганты, ингибиторы, протеаз, компоненты крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат — с учетом стадии ДВС-синдрома.

 

 

32.Разрывы матки. Причины. Классификация. Клиника. Тактика медицинской сестры при угрожающем разрыве матки.

Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.

Классификция.

1. По времени возникновения:

• во время беременности;

• во время родов;

2. По наличию внешнего воздействия:

• самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия;

• насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства.

3. По степени повреждения:

• полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

• неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации:

• в обл. нижнего сегмента матки;

• обл. дна;

• тело матки;

• отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму:

• по Бандлю - при тазово-головной диспропорции;

• гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине:

• угрожающий разрыв;

• начавшийся разрыв;

• свершившийся разрыв.

Этиология.

1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.

2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.

Клиника.

1. Угрожающий разрыв матки.

Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.

2. Начавшийся разрыв матки.

Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.

3. Свершившийся разрыв.

Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

Тактика.

• 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:

• роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;

• кесарево сечение.

2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):

• пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве;

• надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.

 

33.Анамнез акушерско – гинекологический. Методы объективного исследования, общего и гинекологического.

Любая гинекологическая патология имеет очень сходную симптоматику, поэтому независимо от того с какой патологией придет женщина жалобы у нее довольны часто будут идентичными.

ЖАЛОБЫ: на бели, боли, кровотечение, нарушение функции смежных органов, нарушения половой функции, зуд наружных половых органов.

Есть много и других жалоб, но эти жалобы являются основными.

БЕЛИ. Возникают в результате качественного и количественного нарушения секреторной функции желез. Это наиболее частый из симптомов среди гинекологических заболеваний. Этиологические причины белей разнообразны:

1. Генитального происхождения:

• в результате инфекционных процессов в области гениталий

• неправильное положение половых органов (зияние половой щели) создают условия для патологического выделения из желез находящихся в несвойственных условиях (например, выпячивание слизистой влагалища в половую щель).

• Новообразования

• гиперпластические процессы слизистой матки, шейки матки.

• Механические раздражения (инородные тела). Например, кольцо вставляемое во влагалище, чтобы предупредить опущение выпадения матки у пожилых женщин.

• Химические, термические воздействия (спринцевание, горячей водой, очень концентрированным раствором марганцовки.

• Паразитарные причины: трихомониаз, глистные инвазии и.д.

• грибковые заболевания (кандидоз).

Влагалищные бели. Довольно частая жалоба (мало, много, слизистые и т.д.). Связаны с микробными возбудителями, которые заселяются при половых контактах: гонококк, трихомонады, прежде всего. Гонококк тропен к влагалищному эпителию, эпителию канал шейки (поэтому мазки на гонококк берут из наружного зева, влагалища, уретры). Бели вызванные гонококком желто-зеленые, обильные, беспокоящие женщину, могут сопровождаться учащенным мочеиспусканием, резями при мочеиспускании.

Очень часто гонококк сочетается с трихомонадой, бели при этом обильные, желтые, пенистые, сопровождающиеся сильным зудом.

Бели при кандидозе (кандидоз очень часто возникает при лечении антибиотиками, дисбактериозе, аллергизации и т.д.) - створоженные бели в виде крупинок белого цвета. Сопровождаются жжением и зудов, неприятные ощущения во влагалище и признаки воспаления (отек, гиперемия, местная температурная реакция, нарушение функции).

БОЛИ обусловлены воздействием как эндогенных, так и экзогенных факторов. Чаще всего боли ноющие, внизу живота, в пояснице (при воспалительных процессах). Острые, приступообразные боли могут быть при перекруте кисты яичника, разрыве трубы, при внематочной беременности. При разрыве яичника, при перфорации матки во время аборта, при разрыве пиосальпинксе, пиовара.

Боли могут носить схваткообразный характер, что чаще всего связано с беременностью: выкидыш начавшийся, неполный, в ходу и т.д. Также схваткообразные боли могут быть при рождающемся фиброматозном узле находящемся в полости матки (рождение узла происходит вследствие того что матка пытается вытолкнуть фиброматозный узел).

Боли бывают ночными, грызущими (довольно часто бывает при раке шейки матки, генитальном эндометриозе и др.). К болевому синдрому далее присоединяются расстройства других систем: неврастения, различные психосоматические заболевания.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Кровотечение может быть вследствие действия генитальных и экстрагенитальных факторов.

Генитальные причины:

1. все расстройства менструальной функции. Эти кровотечения могут быть циклическими (соответствовать циклу) и ациклическими.

2. воспалительные заболевания

3. новообразования: например, при миоме матки кровотечение является главным симптомом. Характер кровотечений при этом различен от скудных до угрожающих жизни.

5. травмы гениталий: как правило, серьезные кровотечения и, как правило, повреждения сочетанные: вместе с забрюшинной гематомой, переломом костей и т.д.

Экстрагенитальные причины:

1. при тяжелой гипертонии, например, кровотечения из матки у женщин в менопаузе.

2.тяжелые инфекции: гепатит (тяжелая интоксикация приводит к нарушению свертываемости, ломкости кровеносных сосудов.

3. тяжелые интоксикации различными ядами

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ

1. Со стороны мочевого пузыря. К таким нарушениям приводят опухоли препятствующие мочеиспусканию. Воспалительные опухоли прорываются в мочевой пузырь и вызывают дизурические явления. Большие опухоли могут сдавливать мочеточники - что ведет к гидроуретеру, гидронефрозу.

2. Со стороны прямой кишки: запоры, к которым приводят большие опухоли, рубцово-спаечные процессы, гнойные процессы (абсцесс между прямой кишкой и маткой).

ЗУД ВУЛЬВЫ возникает чаще у женщин в менопаузе, при сахарном диабете, остроконечных кондиломах, любая инфекция, интоксикация.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Сбор анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. При сборе выясняются основные функции:

- менструальная

- генеративная

- половая (сексуальная)

и сопоставляются с состоянием органов и систем женщины.

Анамнез делится на общий и специальный. При сборе анамнеза параллельно отмечаются: бледность, ожирение, герсутизм, что уже может давать основания для какого-либо диагноза.

2. Специальные исследования

• осмотр

• осмотр в зеркалах

• бимануальное влагалищное, ректальное исследование. При этом гинеколог должен ответить на пять вопросов: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, придатков.