Понятие о мнимой и действительной смерти. Признаки смерти.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ

ПОДГОТОВКА

 

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ

ПОДГОТОВКА

 

 

СБОРНИК

МАТЕРИАЛОВ И НОРМАТИВОВ

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ И ТРЕНИРОВКАМ

 

 

УЖУР

ВОЕННАЯ ШКОЛА МЛАДШИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ 32441

1999 г.

 

 

Методическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании учебно-методического совета военной школы младших специалистов войсковой части 32441 в декабре 1999 года (протокол заседания УМС №1) и рекомендовано для офицеров и сержантов вшмс при подготовке к занятиям и тренировкам.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ.

 

1. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЗАДАЧИ И ОБЪЕМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

 

1.1. Виды медицинской помощи……………………………………………………………... стр. 6

1.2. Мероприятия первая медицинская помощь…………………………………………….. стр. 6

1.3. Понятие о мнимой и действительной смерти, признаки смерти……………………… стр. 6

1.4. Сомнительные признаки смерти………………………………………………………… стр. 6

1.5. Явные трупные признаки………………………………………………………………… стр. 6

1.6. Терминальные состояния, предшествующие биологической смерти………………… стр. 6

1.7. Реанимация при остановке дыхания…………………………………………………….. стр. 6

1.8. Норматив № 14 – искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос»……………… стр. 7

1.9. Наружный массаж сердца………………………………………………………………... стр. 7

1.10. Норматив № 15 – проведение непрямого массажа сердца…………………………….. стр. 8

1.11. Симптомы, указывающие на возможную остановку сердца………………………….. стр. 8

1.12. Оценочные признаки эффективности реанимации…………………………………….. стр. 8

 

2. СРЕДСТВА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

 

2.1. Аптечке индивидуальной (АИ-2)……………………………………………………….. стр. 9

2.2. Пакет перевязочный индивидуальный (ППИ)…………………………………………. стр. 9

2.3. Норматив № 1 – развертывание индивидуального перевязочного пакета (ППИ)…… стр. 10

2.4. Другие перевязочные средства………………………………………………………….. стр. 10

2.5. Общие правила наложения повязок…………………………………………………….. стр. 10

2.6. Индивидуальный противохимический пакет…………………………………………… стр. 11

2.7. Норматив № 12 – частичная санитарная обработка открытых участков кожи

при поражении ВО……………………………………………………………………….. стр. 11

2.8. Шприц тюбика для введения антидота……………………………………………….… стр. 11

2.9. Норматив № 11 – подготовка шприц тюбика для введения антидота………………… стр. 11

 

3. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ.

 

3.1. Раны……………………………………………………………………………………….. стр. 12

3.2. Основные принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях………… стр. 12

3.3. Положение пострадавшего при транспортировке……………………………………... стр. 13

3.4. Бинтовые повязки головы и шеи………………………………………………………… стр. 13

3.5. Норматив № 2 – наложение первичной повязки на голову…………………………… стр. 14

3.6. Бинтовые повязки грудной клетки и живота…………………………………………… стр. 15

3.7. Норматив № 3 – наложение первичной повязки на верхние конечности

и грудную клетку…………………………………………………………………………. стр. 15

3.8. Бинтовые повязки верхних и нижних конечностей……………………………………. стр. 16

3.9. Норматив № 3 – наложение первичной повязки на верхние конечности

и грудную клетку…………………………………………………………………………. стр. 16

3.10. Норматив № 4 – наложение первичной повязки на нижние конечности……………... стр. 18

 

4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ.

 

4.1. Виды кровотечений………………………………………………………………………. стр. 18

4.2. Первая помощь при кровотечениях……………………………………………………... стр. 19

4.3. Прижатие артерий фиксацией конечности в определенном положении……………... стр. 19

4.4. Наложение резинового кровоостанавливающего жгута……………………………….. стр. 19

4.5. Норматив № 5 – наложение резинового кровоостанавливающего жгута…………….. стр. 20

4.6. Норматив № 6 – наложение закрутки с помощью косынки

и других подручных средств…………………………………………………………….. стр. 20

4.7. Первая помощь при некоторых внешних и внутренних кровотечениях……………… стр. 21

4.8. Группы крови……………………………………………………………………………... стр. 21

4.9. Травматический шок……………………………………………………………………... стр. 22

4.10. Первая помощь при шоке………………………………………………………………... стр. 22

 

5. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ, РАСТЯЖЕНИИ СВЯЗОК И ВЫВИХАХ.

 

5.1. Ушиб………………………………………………………………………………………. стр. 22

5.2. Растяжения и разрывы связок…………………………………………………………… стр. 23

5.3. Вывихи…………………………………………………………………………………….. стр. 23

 

6. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ.

 

6.1. Основные мероприятия первой помощи при переломах костей ……………...……… стр. 23

6.2. Норматив № 7 – наложение на плечо и предплечье шины из подручных материалов стр. 24

6.3. Норматив № 8 – наложение на нижнюю конечность шины Крамера………………… стр. 25

6.4. Повреждения черепа и мозга…………………………………………………………….. стр. 25

6.5. Перелом позвоночника…………………………………………………………………... стр. 26

6.6. Перелом костей таза……………………………………………………………………… стр. 26

 

7. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ СДАВЛИВАНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

7.1. Степени тяжести синдрома сжатия……………………………………………………... стр. 26

7.2. Норматив № 13 – извлечение из поврежденных помещений и завалов

с помощью санитарной лямки…………………………………………………………… стр. 27

 

8. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ.

 

8.1. Первая медицинская помощь при ожогах………………………………………………. стр. 27

8.2. Первая медицинская помощь при отморожениях……………………………………… стр. 28

 

9. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ.

 

9.1. Электротравма и поражение молнией…………………………………………………... стр. 28

9.2. Утопление и удушение…………………………………………………………………... стр. 29

 

10. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ И ОПАСНЫМИ

ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.

 

10.1. Группы отравляющие вещества и СДЯВ……………………………………………….. стр. 29

10.2. Поражения ОВ нервно - паралитического действия…………………………………… стр. 30

10.3. Поражения ОВ кожно-нарывного действия……………………………………………. стр. 30

10.4. Поражения ОВ и СДЯВ общеядовитого действия……………………………………... стр. 30

10.5. Отравления окисью углерода……………………………………………………………. стр. 31

10.6. Поражения ОВ и СДЯВ удушающего действия………………………………………... стр. 31

10.7. Поражения ОВ и СДЯВ раздражающего действия…………………………………….. стр. 31

10.8. Первая медицинская помощь пораженным ОВ (СДЯВ)………………………………. стр. 31

10.9. Надевание противогаза на пораженного………………………………………………... стр. 32

10.10. Отработка норматива № 9 – надевание противогаза на «пораженного»……………... стр. 32

10.11 Отработка норматива № 10 – надевание противогаза со шлемом ШР

на «пораженного»………………………………………………………………………… стр. 32

10.12. Общие требования по оказанию первой медицинской помощи при поражении СДЯВ стр. 33

10.13. Оказание первой медицинской помощи при поражении ОВ

нервно-паралитического действия………………………………………………………. стр. 33

10.14. Оказание первой медицинской помощи при поражении ОВ

кожно-нарывного действия……………………………………………………………… стр. 33

10.15. Оказание первой медицинской помощи при поражении общеядовитыми веществами стр. 33

10.16. Оказание первой медицинской помощи при поражении ОВ удушающего действия.. стр. 33

 

11. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ РАДИАЦИОННОГО ЗАРАЖЕНИЯ.

 

11.1. Радиоактивное заражение местности…………………………………………………… стр. 33

11.2. Лучевая болезнь…………………………………………………………………………... стр. 33

11.3. Степени тяжести острой лучевой болезни……………………………………………… стр. 34

11.4. Первая медицинская помощь пострадавшим от радиационного заражения…………. стр. 34

 

12. ОСНОВЫ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ.

 

12.1. Личная гигиена…………………………………………………………………………… стр. 34

12.2. Основы эпидемиологии………………………………………………………………….. стр. 35

12.3. Холера…………………………………………………………………………………….. стр. 35

12.4. Оспа натуральная………………………………………………………………………… стр. 35

12.5. Чума……………………………………………………………………………………….. стр. 35

12.6. Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний…………………………. стр. 36

12.7. Карантин………………………………………………………………………………….. стр. 36

 

 

1. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

ЗАДАЧИ И ОБЪЕМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

 

 

ЯВНЫЕ ТРУПНЫЕ ПРИЗНАКИ.

Одним из первых глазных признаков является помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз. Трупное окоченение начинается через 2-4 часа после смерти. Охлаждение тела происходит постепенно; появляются трупные синеватые пятна.

 

БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.

В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ, АГОНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ. Больной заторможен, у него отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные артериальное давление низкое (60-70 мм рт. ст.) или не отмечается совсем, слабый частый пульс.

АГОНИЯ. Глубокая стадия умирания, которая характеризуется отсутствием сознания, пульс исчезает, или очень слабый, артериальное давление не определяется, дыхание судорожное.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. (см. п.1.3).

Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания. В последнем случае остановке сердца предшествует предагония и агония. Причинами внезапной остановки сердца могут: ИНФАРКТА МИОКАРДА, МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ, ЗАКУПОРКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЭЛЕКТРОТРАВМА, УТОПЛЕНИЕ, ЗАВАЛИВАНИЯ ЗЕМЛЕЙ, РАНЕНИЕ СЕРДЦА И Т. Д.

 

НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА.

Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддерживать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, печени, легких, почек. На догоспитальном этапе проводится закрытый массаж, при котором сердце сжимается между грудиной и позвоночником. При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля).

ЛАДОННЫМИ ПОВЕРХНОСТЯМИ РУК, НАЛОЖЕННЫМИ ОДНА НА ДРУГУЮ, НАДАВЛИВАЮТ НА ГРУДИНУ С ТАКОЙ СИЛОЙ (8-9 КГ), ЧТОБЫ ПРОГНУТЬ ЕЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ К ПОЗВОНОЧНИКУ НА 4-5 СМ. ЧАСТОТА СЖАТИЙ 60-70 В МИНУТУ. РУКИ ДОЛЖНЫ ЛЕЖАТЬ НА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГРУДИНЫ, Т. Е. НА 2 ПАЛЬЦА ВЫШЕ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА.

НОРМАТИВ № 11 – ПОДГОТОВКА ШПРИЦ-ТЮБИКА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ АНТИДОТА.

 

ИСХОДНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Обучаемый в противогазе лежит рядом с «пострадавшим» со стороны головы и применяет его шприц тюбик. По команде: «ПОДГОТОВИТЬ ШПРИЦ ТЮБИК И ВВЕСТИ АНТИДОТ!» обучаемый готовит шприц тюбик и делает прокол обмундирования иглой (без введения иглы в мышцу).

 

Название норматива	Содержание норматива	Порядок и последовательность выполнения норматива	Категория	Время выполнения норматива на оценку (мин. с.)
отл.	хор.	уд.
ПОДГОТОВКА ШПРИЦ-ТЮБИКА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ АНТИДОТА	Подготовить шприц тюбик и сделать прокол обмундирования «пораженного».	1. Снять защитный колпачок с горловины шприц- тюбика. 2. Пальцами левой руки взять за ребристое кольцо у основания иглы, а правой рукой тюбик и навернуть колпачок на горловину тюбика по часовой стрелке (при этом основанием иглы прокалывается мембрана). 3. Нажать пальцами на тюбик до появления капельки жидкости и проколоть обмундирование.	Солдаты	0.15	0.20	0.25
Ошибки снижающие оценку	На один балл	1. После прокалывания мембраны допущено вытекание части антидота через иглу из-за преждевременного или неосторожного нажатия на тюбик. 2. Использованный шприц-тюбик не вложен в карман гимнастерки или под верхний оборот бинта.
До «неудовлетворительно»	Не проколота внутренняя оболочка шприц-тюбика.

 

3. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ.

 

 

РАНЫ.

Нарушение целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и поверхности внутренних органов в результате механического или иного воздействия называются ранами, открытыми повреждениями. РАЗЛИЧАЮТ ПОВЕРХНОСТНЫЕ И ГЛУБОКИЕ РАНЫ. Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, суставов), называются ПРОНИКАЮЩИМИ. Остальные виды ран независимо от их глубины называются НЕПРОНИКАЮЩИМИ. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать ИНФИЦИРОВАННЫМИ. В зависимости от характера ранящего предмета РАЗЛИЧАЮТ РАНЫ КОЛОТЫЕ, УКУШЕННЫЕ, РЕЗАНЫЕ, РУБЛЕНЫЕ, УШИБЛЕННЫЕ, РВАНЫЕ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ. Всякая рана характеризуется болью и кровотечением.

 

ПЕРЕВЯЗКА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Для перевязки грудной клетки применяют более широкие бинты. При неправильном наложении повязки через короткое время происходит ее соскальзывание. В СВЯЗИ С ЭТИМ ГРУДНУЮ КЛЕТКУ НЕЛЬЗЯ ПЕРЕВЯЗЫВАТЬ СПИРАЛЕВИДНЫМИ ХОДАМИ. Лучше всего бинтовать грудную клетку восьмерками, причем повязку следует начинать с наложения первых ходов в ее нижнем отделе. Грудь забинтовывают последовательно вплоть до подмышек, затем при помощи одного укрепляющего хода переходят на левое плечо и по спине идут вниз под правую подмышку. Потом на грудь снова накладывают круговой ход, далее переходят под левую подмышку, оттуда на спину и сзади ведут бинты на левое плечо. Повязку заканчивают круговыми ходами в верхней части грудной клетки.

 

ПЕРЕВЯЗКА ЖИВОТА.

 

Для перевязки живота применяют более широкие бинты. С живота повязки соскальзывают не так часто, поэтому их можно забинтовывать обычными спиралевидными ходами. Первые ходы накладывают в верхней части живота; последующими ходами, которые должны закрывать наполовину ходы предыдущие, переходят на нижнюю часть живота. Заканчивающие ходы накладывают на правое бедро. При заканчивании повязки на правое бедро можно сделать несколько колосовидных ходов.

 

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

 

РАЗЛИЧАЮТ АРТЕРИАЛЬНОЕ, ВЕНОЗНОЕ, И КАПИЛЯРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ - кровотечение из поврежденных артерий. ИЗЛИВАЮЩАЯСЯ КРОВЬ ЯРКО-КРАСНОГО ЦВЕТА, ВЫБРАСЫВАЕТСЯ СИЛЬНОЙ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ. Артериальное кровотечение из небольшой артерии можно с успехом остановить при помощи давящей повязки. ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ОСТАНОВКИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ШИРОКО ПРИМЕНЯЕТСЯ ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ смотри рисунок (а - сонной; б – подчелюстной; в – височной; г – подключичной; д – плечевой; е – подмышечной). Прижать артерию можно большим пальцем, ладонью, кулаком. ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ ФИКСАЦИЕЙ КОНЕЧНОСТИ В ОПРЕДЕЛЕННОМ ПОЛОЖЕНИИ применяют во время транспортировки больного в стационар. Надежно останавливает кровотечение из артерий тугое круговое перетягивание конечности, обеспечивающее пережатие всех сосудов выше места ранения. Наиболее легко это выполняется с помощью специального резинового жгута.

ВЕНОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной и неравномерной струей. КРОВЬ ПРИ ТАКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ТЕМНО-ВИШНЕВОГО ЦВЕТА. При венозном кровотечении надежная временная остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки.

КАПИЛЛЯРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов - капилляров. Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной повязки на рану.

РАЗЛИЧАЮТ КРОВОТЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ.

НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ характеризуются поступлением крови непосредственно на поверхность тела через рану кожи. При ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ кровь поступает в какую-нибудь полость.

 

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Прежде всего, нужно устранить все причины, усиливающие кровотечение. Надо успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение. Больного следует усадить, придать ему положение, при котором меньше возможности для поступления крови в носоглотку, ПОЛОЖИТЬ НА ОБЛАСТЬ НОСА И ПЕРЕНОСИЦЫ ПУЗЫРЬ СО ЛЬДОМ, ЗАВЕРНУТЫЙ В ПЛАТОК КОМОЧЕК СНЕГА, СМОЧЕННЫЙ ХОЛОДНОЙ ВОДОЙ ПЛАТОК, БИНТ, КОМОЧЕК ВАТЫ И ДР. Обеспечить достаточный приток свежего воздуха. Можно попытаться остановить кровотечение сильным прижатием обеих половинок носа к носовой перегородке. При этом голову больного наклоняют несколько вперед и возможно выше, с силой сжимают нос. Вместо прижатия можно провести тампонаду носовых ходов сухим комочком ваты, смоченной раствором перекиси водорода. В носовые ходы вводят ватные шарики, голову больного наклоняют вперед.

 

ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ.

Развивается при значительной потере крови. ОДНОМОМЕНТНАЯ ПОТЕРЯ КРОВИ (2-2. 5 Л) ЯВЛЯЕТСЯ СМЕРТЕЛЬНОЙ. ПОТЕРЯ 1-1. 5 Л КРОВИ ОЧЕНЬ ОПАСНА и проявляется развитием тяжелой картины острого малокровия, выражающегося нарушением кровообращения и развитием кислородного голодания. Больной жалуется на нарастающую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются. Больной заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабого наполнения или совсем не определяется, артериальное давление низкое. В дальнейшем в результате потери крови может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга, исчезает пульс, не определятся давление, появляются судороги, непроизвольное отделение кала и мочи. Если экстренно не принять соответствующих мер, наступает смерть. ПОСТРАДАВШЕГО СЛЕДУЕТ УЛОЖИТЬ НА РОВНУЮ ПОВЕРХНОСТЬ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ АНЕМИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРЕ, ВЫЗВАВШЕЙ ОБМОРОК, ШОК, БОЛЬНОГО (РАНЕНОГО) УКЛАДЫВАЮТ В ПОЛОЖЕНИЕ, ПРИ КОТОРОМ ГОЛОВА НАХОДИТСЯ НИЖЕ ТУЛОВИЩА.

ГРУППЫ КРОВИ.

 

 

В КРОВИ МОГУТ НАХОДИТЬСЯ РАЗЛИЧНЫЕ БЕЛКИ (АГГЛЮТИНОГЕНЫ И АГГЛЮТИНИНЫ), КОМБИНАЦИЕЙ (НАЛИЧИЕМ ИЛИ ОТСУТСТВИЕМ) КОТОРЫХ И ОБРАЗУЮТСЯ ЧЕТЫРЕ ГРУППЫ КРОВИ. КАЖДОЙ ГРУППЕ ДАНО УСЛОВНОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ: 0 (I), A (II), B (III), AB (IV).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

 

Наиболее часто шок возникает в результате тяжелых обширных повреждений, сопровождающихся кровопотерей. Предрасполагающими моментами к развитию травматического шока являются нервное и физическое переутомление, охлаждения, радиационные поражения. Травматический шок может возникнуть при повреждениях, не сопровождающихся большим кровотечением, особенно если травмированы наиболее чувствительные, так называемые рефлексогенные зоны (грудная полость, череп, брюшная полость, промежность).

 

В ТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ВЫДЕЛЯЮТ ДВЕ ФАЗЫ.

ПЕРВАЯ ФАЗА - эректильная - возникает в момент травмы, резкое возбуждение нервной системы.

ВТОРАЯ ФАЗА – торпидная (фаза торможения), угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек.

ВТОРАЯ ФАЗА ШОКА ПОДРАЗДЕЛЯЕТСЯ НА ЧЕТЫРЕ СТЕПЕНИ:

ШОК I СТЕПЕНИ (ЛЕГКИЙ). Пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. ПУЛЬС УЧАЩЕН, 90-100 УДАРОВ В МИНУТУ.

ШОК II СТЕПЕНИ (СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ). Выраженная заторможенность, вялость. ПУЛЬС 120-140 УДАРОВ В МИНУТУ.

ШОК III СТЕПЕНИ (ТЯЖЕЛЫЙ). Сознание сохранено, но окружающее он не воспринимает. Кожные покровы землисто-серого цвета покрыты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. ПУЛЬС 140-160 УДАРОВ В МИНУТУ.

ШОК IV СТЕПЕНИ (ПРЕДАГОНИЯ ИЛИ АГОНИЯ). Сознание отсутствует. Пульс не определяется.

 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ.

 

При шоке первая помощь тем эффективней, чем раньше она оказана. Она должна быть направлена на устранение причин шока (СНЯТИЕ ИЛИ УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕЙ, ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ УЛУЧШЕНИЕ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ).

Уменьшение болей достигается приданием больному или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, поведением надежной иммобилизации поврежденной части тела, дачей обезболивающих.

При отсутствии обезболивающих пострадавшему можно дать выпить немного (20-30 мл) спирта, водки.

Следующей важнейшей задачей первой помощи является организация скорейшей транспортировки пострадавшего в стационар. Лучше всего транспортировать в специальной реанимационной машине, в которой можно проводить эффективные мероприятия.

Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить, поэтому при оказании первой помощи получившему травму необходимо выполнять

 

СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ШОКА.

 

 

УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕЙ.

ДАЧА ВНУТРЬ ЖИДКОСТИ.

СОГРЕВАНИЕ.

СОЗДАНИЕ ПОКОЯ И ТИШИНЫ ВОКРУГ ПОСТРАДАВШЕГО.

БЕРЕЖНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

 

 

 

ВНИМАНИЕ! БОРЬБА С ШОКОМ ПРИ НЕ ОСТАНОВЛЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ НЕЭФФЕКТИВНА, ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМО БЫСТРЕЕ ОСТАНОВИТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ - НАЛОЖИТЬ ЖГУТ, ДАВЯЩУЮ ПОВЯЗКУ И ДР.

 

 

5. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ,

РАСТЯЖЕНИИ СВЯЗОК И ВЫВИХАХ.

 

 

УШИБ.

 

На месте ушиба быстро появляется припухлость, возможен и кровоподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов под кожей могут образоваться скопления крови (гематомы). ПРИ УШИБЕ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, НЕОБХОДИМО СОЗДАТЬ ПОКОЙ ПОВРЕЖДЕННОМУ ОРГАНУ. НА ОБЛАСТЬ УШИБА НЕОБХОДИМО НАЛОЖИТЬ ДАВЯЩУЮ ПОВЯЗКУ, ПРИДАТЬ ЭТОЙ ОБЛАСТИ ТЕЛА ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ЧТО СПОСОБСТВУЕТ ПРЕКРАЩЕНИЮ ДАЛЬНЕЙШЕГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МЯГКИЕ ТКАНИ. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ БОЛЕЙ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ К МЕСТУ УШИБА ПРИКЛАДЫВАЮТ ХОЛОД - ПУЗЫРЬ СО ЛЬДОМ, ХОЛОДНЫЕ КОМПРЕССЫ.

 

ВЫВИХИ.

 

Симптома ми вывиха являются боль в конечности, резкая деформация (западение) области, отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, фиксация конечностей в неестественном положении, не поддающемся исправлению, изменение длины конечности, чаще ее укорочение. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: ХОЛОД НА ОБЛАСТЬ ПОВРЕЖДЕННОГО СУСТАВА, ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ, ИММОБИЛИЗАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ В ТОМ ПОЛОЖЕНИИ, КОТОРОЕ ОНА ПРИНЯЛА ПОСЛЕ ТРАВМЫ.

 

ВНИМАНИЕ! ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА - ВРАЧЕБНАЯ ПРОЦЕДУРА. НЕ СЛЕДУЕТ ПЫТАТЬСЯ ВПРАВИТЬ ВЫВИХ, ТАК КАК ИНОГДА ТРУДНО УСТАНОВИТЬ, ВЫВИХ ЭТО ИЛИ ПЕРЕЛОМ, ТЕМ БОЛЕЕ ЧТО ВЫВИХИ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЮТСЯ ТРЕЩИНАМИ И ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ.

 

 

6. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ.

 

 

Переломом называется нарушение целости кости. ПЕРЕЛОМЫ ДЕЛЯТСЯ НА ЗАКРЫТЫЕ (БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ) И ОТКРЫТЫЕ, ПРИ КОТОРЫХ ИМЕЕТСЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ В ЗОНЕ ПЕРЕЛОМА. Переломы бывают разнообразной формы: ПОПЕРЕЧНЫЕ, КОСЫЕ, СПИРАЛЬНЫЕ, ПРОДОЛЬНЫЕ.Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушении ее функции (невозможность пользоваться конечностью), появление отечности и кровоподтека в зоне перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости.

 

6.1. ОСНОВНЫМИ МЕРОПРИЯТИЯМИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:

 

 

СОЗДАНИЕ НЕПОДВИЖНОСТИ КОСТЕЙ В ОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА.

ПРОВЕДЕНИЕ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА БОРЬБУ С ШОКОМ ИЛИ НА ЕГО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕМЕДЛЕННОЙ ДОСТАВКИ ПОСТРАДАВШЕГО В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

 

 

Быстрое создание неподвижности костей в области перелома – иммобилизация уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении шока. Иммобилизация конечности достигается наложением транспортных шин или шин из подручного твердого материала.

 

 

ВНИМАНИЕ! НАЛОЖЕНИЕ ШИНЫ НУЖНО ПРОВОДИТЬ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ И ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЭТОГО ТРАНСПОРТИРОВАТЬ БОЛЬНОГО.

 

 

ПРИ ОТКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ перед иммобилизацией конечности необходимо наложить асептическую повязку. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута и др.).

Иммобилизацию верхней (нижней) конечности удобней осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхнелестничной шины Крамера или пневматической шины. Если транспортных шин нет, иммобилизацию следует проводить при помощи импровизированных шин из любых подручных материалов. При отсутствии подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности - к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней - к здоровой ноге.

 

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ НАДО СОБЛЮДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРАВИЛА:

 

 

ШИНЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ НАДЕЖНО ЗАКРЕПЛЕНЫ, ХОРОШО ФИКСИРОВАТЬ ОБЛАСТЬ ПЕРЕЛОМА.

ШИНУ НЕЛЬЗЯ НАКЛАДЫВАТЬ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА ОБНАЖЕННУЮ КОНЕЧНОСТЬ, ПОСЛЕДНЮЮ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО НАДО ОБЛОЖИТЬ ВАТОЙ ИЛИ КАКОЙ-НИБУДЬ ТКАНЬЮ.

СОЗДАВАЯ НЕПОДВИЖНОСТЬ В ЗОНЕ ПЕРЕЛОМА, НЕОБХОДИМО ПРОИЗВЕСТИ ФИКСАЦИЮ ДВУХ СУСТАВОВ ВЫШЕ И НИЖЕ МЕСТА ПЕРЕЛОМА (НАПРИМЕР, ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ГОЛЕНИ ФИКСИРУЮТ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ И КОЛЕННЫЙ СУСТАВ) В ПОЛОЖЕНИИ, УДОБНОМ ДЛЯ БОЛЬНОГО И ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ.

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА СЛЕДУЕТ ФИКСИРОВАТЬ ВСЕ СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (КОЛЕННЫЙ, ГОЛЕНОСТОПНЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ).

 

 

Профилактика шока и других общих явлений во многом обеспечивается правильно произведенной фиксацией поврежденных костей.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И МОЗГА.

 

Наибольшую опасность при ушибах головы представляют повреждения мозга. Выделяют следующие повреждения мозга:СОТРЯСЕНИЕ, УШИБ (КОНТУЗИЯ), И СДАВЛИВАНИЕ.

Для травмы мозга характерны общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, тошнота и рвота.

Наиболее часто встречаются сотрясения головного мозга. Основные симптомы: потеря сознания (от нескольких минут до суток и более) и ретроградная амнезия - пострадавший не может вспомнить событий, которые предшествовали травме. При ушибе и сдавливании мозга появляются симптомы очагового поражения: НАРУШЕНИЯ РЕЧИ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ДВИЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТИ, МИМИКИ И Т. Д.

Первая помощь заключается в создании покоя. Пострадавшему придают горизонтальное положение. К голове прикладывают пузырь со льдом или ткань, смоченную холодной водой. Если пострадавший без сознания, необходимо очистить полость рта от слизи, рвотных масс, уложить его в фиксированно-стабилизированное положение.

Это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии от западения языка и аспирации рвотными массами.

Перед транспортировкой пострадавших с повреждением челюстей следует произвести иммобилизацию челюстей: при переломах нижней челюсти - путем наложения пращевидной повязки, при переломах верхней - введением между челюстями полоски фанеры или линейки и фиксацией ее к голове.

 

 

ВНИМАНИЕ! ТРАНСПОРТИРОВКУ ПОСТРАДАВШИХ В СОЗНАНИИ С РАНЕНИЯМИ ГОЛОВЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА СЛЕДУЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ НА НОСИЛКАХ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ. ТРАНСПОРТИРОВКУ ПОСТРАДАВШИХ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ СЛЕДУЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ.

 

 

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА.

 

Перелом позвоночника - чрезвычайно тяжелая травма. Признаком ее является сильнейшая боль в спине при малейшем движении. Пострадавшему необходимо создать покой, уложив его на ровную твердую поверхность - деревянный щит, доски. Эти же предметы используют для транспортной иммобилизации. ПРИ ОТСУТСТВИИ ДОСКИ И В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШЕГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НА НОСИЛКАХ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ.

 

 

ВНИМАНИЕ! КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА САЖАТЬ И СТАВИТЬ НА НОГИ.

 

 

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА.

 

Перлом костей таза - одна из наиболее тяжелых костных травм, часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. БОЛЬНОГО СЛЕДУЕТ УЛОЖИТЬ НА РОВНУЮ ТВЕРДУЮ ПОВЕРХНОСТЬ, НОГИ СОГНУТЬ В КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВАХ, БЕДРА НЕСКОЛЬКО РАЗВЕСТИ В СТОРОНЫ (ПОЛОЖЕНИЕ ЛЯГУШКИ), ПОД КОЛЕНИ ПОЛОЖИТЬ ТУГОЙ ВАЛИК ИЗ ПОДУШКИ, ОДЕЯЛА, ШИНЕЛИ, СЕНА И Т. Д. ВЫСОТОЙ 25-30 СМ.

 

 

7. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ

СДАЛИВАНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

 

Синдром возникает в результате длительного сдавливания конечности тяжелым предметом. Позиционное сдавливание может быть при длительном (более 6 часов) нахождении пострадавшего на твердой поверхности в одном положении. Синдром может возникать у пострадавших с повреждением костей, суставов и внутренних органов.

 

УТОПЛЕНИЕ И УДУШЕНИЕ.

 

Не полное поступление кислорода в легкие называется асфиксией. Терминальное состояние при этом наступает быстро, в течение 2-3 мин. Асфиксия может наступить в результате сдавливания воздухоносных путей. Сдавливание гортани и трахеи называется удушением, заполнение воздухоносных путей водой – утоплением. Асфиксия возникает и при заполнении дыхательных путей слизью, рвотными массами, землей, в результате закрытие входа в гортань инородным телом или языком, паралича дыхательного центра от действия токсических веществ или прямой травмы головного мозга.

ПРИ ИЗВЛЕЧЕНИИ УТОПАЮЩЕГО ИЗ ВОДЫ НЕОБХОДИМО БЫТЬ ОСТОРОЖНЫМ. ПОДПЛЫВАТЬ К НЕМУ СЛЕДУЕТ СЗАДИ. СХВАТИВ ЗА ВОЛОСЫ ИЛИ ПОДМЫШКИ, НУЖНО ПЕРЕВЕРНУТЬ УТОПАЮЩЕГО ВВЕРХ ЛИЦОМ И ПЛЫТЬ К БЕРЕГУ, НЕ ДАВАЯ ЕМУ ЗАХВАТИТЬ СЕБЯ.

 

 

ВНИМАНИЕ! ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ ДОЛЖНО НАЧАТЬСЯ НЕМЕДЛЕННО ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ЕГО ИЗ ВОДЫ.

 

 

Пострадавшего кладут животом на согнутое колено оказывающего помощь таким образом, чтобы голова была ниже грудной клетки, и любым куском материи удаляют из полости рта и глотки воду, рвотные массы, водоросли. Затем несколькими энергичными движениями, сдавливающими грудную клетку, стараются удалить воду из трахеи и бронхов. Если немедленно не приступить к оказанию первой помощи пострадавшему, то ПАРАЛИЧ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА НАСТУПАЕТ ЧЕРЕЗ 4 - 5 МИН. СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕКРАТИТЬСЯ ЧЕРЕЗ 15 МИН. После освобождения воздухоносных путей от воды пострадавшего укладывают на ровную поверхность и при отсутствии дыхания приступают к искусственному дыханию одним из известных способов с ритмом 16-20 раз в минуту. При отсутствии сердечной деятельности одновременно необходимо проводить наружный массаж сердца. Для большей эффективности искусственного дыхания надо освободить пострадавшего от стесняющей одежды. ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ И НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ДЛИТЕЛЬНО, В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ, ДО ТЕХ ПОР, ПОКА НЕ ВОССТАНОВИТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ, НОРМАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ ЖЕ НЕ ПОЯВЯТСЯ НЕСОМНЕННЫЕ ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.

АНАЛОГИЧНО ОКАЗЫВАЮТ ПЕРВУЮ ПОМОЩЬ ПРИ УДУШЕНИИ.

 

 

10. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ

ОТРАВЛЯЮЩИМИ И ОПАСНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ

ВЕЩЕСТВАМИ.

 

 

В настоящее время во многих областях деятельности человека широко используются сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ), способные вызывать массовые поражения людей при авариях, сопровождаемых их выбросами (утечкой), а в во время военных действий и терактов их целевым применением.

 

10.1. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА И СДЯВ ДЕЛЯТСЯ НА ГРУППЫ:

 

ВЕЩЕСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ГЕНЕРАЦИЮ И ПЕРЕДАЧУ НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА - НЕЙРОННЫЕ ЯДЫ (сероуглерод, фосфорорганические соединения). В эту группу входят боевые ОВ нервно-паралитического действия (НПД). Это самые токсичные из известных ОВ.

КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ (трихлортриэтиламин, иприт, а также концентрированные сильные кислоты - плавиковая, фосфорная, серная и др.).

ВЕЩЕСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОБЩЕЯДОВИТОГО (ОБЩЕТОКСИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ: синильная кислота, окись углерода, динитрофенол, анилин, гидразин, окись этилена, метиловый спирт, хлорциан, металлорганические соединения на основе тяжелых металлов, некоторые металлы и их соли - ртуть, кадмий, никель, мышьяк, бериллий и др. Большинство из этих веществ применяется в химической промышленности.

ВЕЩЕСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ УДУШАЮЩИМ И ОБЩЕЯДОВИТЫМ ДЕЙСТВИЕМ (акрилонитрил, сернистый ангидрид, сероводород, этилмеркаптан, оксиды азота).

ВЕЩЕСТВА УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ (хлор, фосген, хлорпикрин, хлорид серы и др.). Пары аммиака в высоких концентрациях обладают нейронным и удушающим действием.

ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ - хлорпикрин, двуокись серы, аммиак, концентрированные органические кислоты и альдегиды.

ВЕЩЕСТВА, НАРУШАЮЩИЕ ОБМЕН ВЕЩЕСТВ (диоксин, метилхлорид, метилбромид и др.). Особенностью этой группы является отсутствие немедленной реакции на яд. Поражение развивается постепенно, но в тяжелых случаях может привести к смерти.

ВЕЩЕСТВА МУТАГЕНЫ, которые образуются при высокотемпературном разложении без доступа воздуха нефти, угля и пластиков. Они нарушают процесс деления клеток организма и приводят к онкологическим заболеваниям.

ИНСЕКТИЦИДЫ И ПЕСТИЦИДЫ, применяемые в сельском хозяйстве, которые оказывают общее токсическое и мутагенное действие при попадании на открытые кожные покровы или при вдыхании аэрозоля. Сильной мутагенной активностью обладает окись этилена, производимая в промышленных масштабах.

ВЕЩЕСТВА ПСИХОХИМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, воздействующие на центральную нервную систему (особо опасны пары сероуглерода, использующегося как растворитель для пластмасс и резин).

 

ОВ могут быть СТОЙКИЕ (нервно-пар