Женщина, 27 лет, поступила в стационар с жалобами на приступы затрудненного дыхания, непродуктивный кашель в течение дня, утомляемость, слабость, нарушение сна.

1. Дз: БА (это хроническое воспалительное заболевание ДП, вызывающее гиперреактивность бронхов с развитием бронхиальной обструкции (обратимой спонтанно или на фоне лечения), характеризующейся эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди или ночного кашля).

2. Критерии БА: приступы удушья и сухого кашля по ночам, связь появления симптомов с контактом с аэрополлютантами, аллергенами, волнообразность появления симптомов, свистящие хрипы при аускультации, купирование удушья эуфиллином. Отягощенная наследственность. Данные спирометрии, бронходилатационной пробы, суточной пикфлоуметрии выявляют вариабельную и обратимую обструкцию. Отмечается эозинофилия крови, мокроты.

3. Внутренние: генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов, пол, расовая принадлежность. Внешние: домашние, растительные, профессиональные аллергены, аэрополлютанты, респираторная инфекция. Гиперреактивность ДП – способность бронхов сокращаться слишком быстро и слишком мощно в ответ на многие провоцирующие факторы. Атопия – это избыточная выработка антител IgЕ в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, которая определяется по возрастанию общего или специфического IgЕ в сыворотке крови, положительным результатам кожных проб со стандартными аллергенами.

4. Хроническое воспаление приводит к функциональным и структурным изменениям бронхов. Основным функциональным нарушением при БА является выраженная обструкция бронхов, обусловленная нарушением тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки и повышенной секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение может быть инициировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов. ДН при БА развивается вследствие бронхиальной обструкции, нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения и истощения дыхательной мускулатуры.

5. Определение общего IgE, исследовать мокроту на спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, провести кожные пробы со стандартными аллергенами. При впервые выявленной обструкции необходимо проведение ФБС для исключения органической патологии бронхов, бронхолегочной дисплазии.

6. Дз: БА экзогенная форма, легкое персистирующее течение, обострение легкой степени. БА классифицируется по патогенетической форме: экзогенная БА, эндогенная БА, смешанная БА. Экзогенная (атопическая) БА – известными внешними аллергенами. Основной механизм – иммунологическая реакция немедленного типа (ИРНТ), опосредованная специфическими IgE. Эндогенная (неатопическая) БА не связанна с воздействием известного экзогенного аллергена. В основе лежат неизвестные механизмы, триггерами которых является инфекция. Отсутствуют другие атопические заболевания, наследственная предрасположенность к атопии, IgЕ в норме, кожные пробы со специфическими аллергенами отрицательны. Часто сочетается с непереносимостью аспирина. Основной механизм – ИРЗТ.

7. Степень тяжести БА определяется перед началом лечения по клиническим критериям: частоте симптомов, длительности обострения, величине и вариабельности ОФВ1 (ПСВ). Выделяют 4 ступени БА: 1ст – интермиттирующая БА (приступы удушья реже 1 р/нед, ночные приступы реже 2 р/мес., ОФВ1 в норме). 2ст – персистирующая БА легкое течение (приступы удушья чаще 1р/нед, но реже 1р/д, ночные приступы чаще 2 р/мес, короткие обострения, ОФВ1 в норме, вариабельность ПСВ более 20-30%). 3ст – персистирующая БА средней степени (ежедневные приступы, ночные симптомы чаще 1р/нед, ОФВ=80-60%, вариабельность ПСВ более 30%). 4ст – тяжелая персистирующая БА (ежедневные и ночные многократные приступы, частые обострения, ограничение физ.активности, ОФВ1< 60%, вариабельность показателей более 30%). У данной больной 2ст. Степень тяжести обострения определяется по клиническим симптомам: выраженности одышки, свистящих хрипов, PS, ПСВ после бронходилатационной пробы, газовому составу крови, и в данном случае оценивается как легкое обострение.

8.Дифдиагноз с заболеваниями, сопровождающимися бронхиальной обструкцией: ХОБЛ, сердечной астмой, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом, БЭБ, раком бронха.

9. Ступенчатый подход терапии подразумевает назначение определенной терапии с учетом степени тяжести астмы. У данной больной показаны: регулярный прием ИГКС (200-500мкг/с будесонида), или кромонов, теофиллинов замедленного освобождения, или антилейкотриенов.

10. Купирование приступа БА: ингаляционных В2-агонистов короткого действия (беротек, сальбутамол) посредством ДАИ со спейсером или небуйлайзера, теофиллинов короткого действия. При тяжелом обострении – ГКС через рот или парентерально, О-терапия, инфузия только при дегидратации организма.

11. Исключение контакта с аллергенами, постоянный прием базисного препарата – ИГКС 500мкг будесонида. Для купирования приступа применять В2-агонисты короткого действия (ДАИ). Применение теофиллинов продленного действия (теопек), В2-агонистов продленного действия (сальтос, сальмететрол). В период ремиссии проведение кожных проб с аллергенами. Наблюдение пульмонолога, занятия в астма-школе, самостоятельное проведение пикфлоуметрического контроля.

 

 

Задача № 33 (33А)

Больной Н., 36 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на острые боли в эпигастральной области, слабость, головокружение и сердцебиение при ходьбе, зевоту, неоднократный жидкий стул черного цвета.

1. ЯБДПК, рецидивирующее течение, фаза обострения. Одиночная язва луковицы ДПК диаметром 15х20мм. Осложнение: Кровотечение. Постгеморрагическая анемия III ст.

2. Признаки: боли в эпигастрии, связь с погрешностями в диете, сезонность обострения, болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях, положительный симптом Менделя. Появление черного стула, головокружения, снижение АД, анемии свидетельствуют о наличии осложнения – ЖКК. Жалобы составляют основу синдрома ЖКК, как осложнения ЯБ.

3. Выявлен дефект (язва) слизистой оболочки передней стенки ДПК, что верифицирует диагноз ЯБ. Выявлены признаки повышенной кровоточивости из дна язвы, что соответствует клинической картине кровотечения. Деформация луковицы ДПК свидетельствует о рецидивирующем течении ЯБ.

4. Ведущим этиологическим фактором является НР, тропный к пилорическому эпителию. Основным патогенетическим звеном является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии и элементами защиты слизистой.

5. Наследственные (наличие язвенной болезни у отца), а также пристрастие к острым блюдам, частые эмоциональные перенапряжения, длительное чрезмерное курение, отсутствие режима питания, периодическое употребление алкоголя, работа в ночную смену.

6. ОАК, ОАМ, БАК, кал на скрытую кровь, ФЭГДС, Рг-исследование Ж и ДПК, УЗИ ОБП, выявление инфицированности НР, фракционное желудочное зондирование и суточную рН-метрию отделов Ж и ДПК. КТ - дифдиагностика с опухолью.

7. Бактериологический, гистологический, дыхательный, серология, быстрый уреазный тест (изменение рН при окраске индикатора из-за аммиака), дыхательный уреазный тест (золотой стандарт – р-р мочевины с рад.изитопами углерода, выпить. В норме она не всасывается. НР отщепляет углерод, он всасывается и выдыхается, фиксируется счетчиком), ПЦР, ИФА.

8. Осложнения: КТ, железодефицитная анемия, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеноз, развитие перитонита, рак.

9. Подозрение на развитие осложнений: декомпенсированный пилородуоденальный стеноз и/или пенетрация язвы. На Рг выявляется задержка контраста в язвенном дефекте – симптом «ниши» в луковице ДПК. Нарушений моторно-эвакуационной функции не выявлено. Прохождение контраста в тонкую кишку свободное. Признаков пенетрации, пилородуоденального стеноза не обнаружено.

10. Мероприятия консервативной терапии: постельный режим, холод на эпигастральную область, внутривенные капельные введения – 100-150мл антигемофильной плазмы, 1-2г фибриногена (на 250-500мл физиологического раствора), 200мл 5% аминокапронки, этамзилата натрия, в/в циметидин по 200-400 мг каждые 4-6 часов, Холинолитики (платифиллин п/к 1–2 мл 0,2%), спазмолитики. При неэффективности эндоскопическая лазерная фотокоагуляция эрозированного сосуда.

11. Эрадикация НР с применением 3-компонентной схемы в течение 7 дней. При неэффективности назначается 4-компонентная схема. 3х: Амоксициллин 1000мг (замена на метранидазол как 2я линия терапии, исп. при ЯБ) 2р + Кларитромицин 500мг 2р + омепразол (париет) 20мг 2р. 4х: Омепразол + де-нол 120мг/4р + терациклин 500мг 4р/д + метронидазол 250мг/4р. Симптоматическая терапия: антациды (альмагель 5-10мг), анальгетики (баралгин 5мл, анальгин 2мл), гастропротекторы (де-нол по 1т 4р), витамины.

12. Соблюдение режима, диеты, устранения факторов риска, Д-наблюдение гастроэнтеролога. Противорецидивное лечение антисекреторными препаратами (Омез, париет, пилорид, ранитидин). Tab.Omeprazoli 20,0№50.D.S.По 1 таб.2 раза в сутки.

 

Задача № 34 (34А)

Больная В., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, появление кашля и приступов удушья в горизонтальном положении, сердцебиение и общую слабость. Больной себя считает с 25-летнего возраста, когда после беременности…

1. ЭКГ в день поступления: ФП, тахисистолическая форма. ЧСС 119, ЭОС отклонена вправо. Гипертрофия ПЖ (Rv1>7, Sv1,2, Rv1+Sv6>10,5). Имеются признаки гипертрофии ЛЖ???

2. ЭКГна 3 день: синусовый ритм 80мин. ЭОС отклонена вправо 105. ГПЖ (Rv1>7, Sv1,2, Rv1+Sv6>10,5), ЛП (двухфазный Р), ПП (остроконечный Р). Признаки ГЛЖ (Rv6>Rv5>Rv4). Признаки ишемии («-»Т, депрессия ST).

3. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза и легочной гипертензии. Площадь митрального отверстия 1,1 см² свидетельствует о критическом стенозе.

4. На ФКГ с верхушки сердца выявляется большая амплитуда 1 тона, щелчок открытия митрального клапана, за которым фиксируется диастолический шум с пресистолическим усилением, короткий систолический шум.

5. Митральная конфигурация сердца (шарообразная, выбухание кнаружи верхней части левого контура – дилятация ЛП и конуса ЛА; талия сглажена, угол более тупой).

6. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза.

7. Результаты дополнительного исследования подтверждают, что у больной митральный порок с преобладанием стеноза.

8. Необходимо обследование больной на выявление активности ревматического процесса (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, ОАК, Ат к стрептокиназе, стрептолизину О, гиалуранидазе). Все указанные показатели оказались в пределах нормы.

9. Да, у больной имеются признаки СН. О СН свидетельствуют жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, приступы удушья в горизонтальном положении, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.

10. Дз: Хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, пароксизм ФП, ХСН IIА (3 ФК).

 

Задача №35 (35А)

Мужчина, 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение t до 39 гр., озноб, кашель со слизисто-гнойной мокротой, колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, слабость, недомогание.

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая П, средней степени тяжести, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Критерии: температура >38, признаки интоксикации, кашель с гнойной мокротой, физикальные данные (усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, фокуса крепитации), ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, палочко-ядерный сдвиг > 10% и Рг-признаков локального уплотнения легочной ткани (инфильтрации).

2. П – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующиеся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, подтвержденной Рг.

3. На первых обзорной и боковой рентгенограммах имеются признаки плеврального выпота справа – наличие интенсивного cубтотального затенения правого легкого с косым уровнем. Небольшое смещение средостения влево. На Рг после плевральной пункции – инфильтрации нижней доли правого легкого, правый синус не четкий.

4. Этиология внебольничной пневмонии – пневмококк (30-50%), стрептококк, гемофильная палочка (1-3%), атипичная флора (8-25%): легионелла, хламидии, микоплазмы, реже стафиллококк, клебсиелла, энтеробактерии.

5. Рг ОГК, ОАК, ОАМ, БАК, микробиологическую диагностику, микроскопию мазка, окр. по «Г», посев мокроты для выделения возбудителя (+АБ), исследование гемокультуры. При тяжелой П определение газов крови (РаО2, РаСО2). При подозрении на выпот – плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием выпота, на туберкулез – ФБС.

6. Позволяет определить характер выпота (транссудат, экссудат), вероятный этиофактор. Для экссудата характерно: содержание белка более 36г/л, ЛДГ более 1,75мм/л, положительная проба Ривальта (отечественные критерии). Это экссудат.

7. Наиболее часто: твс, П, а также мезотелиома плевры, метастатические опухоли, лейкозы, ТЭЛА, с.Дресслера, диссеминированные заболевания соединительной ткани. Заболевания ЖКТ – панкреатиты, перфорация пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лучевые плевриты, лекарственная болезнь, механическая травма.

8. Проведение контрольной Рг или КТ, УЗИ плевральных полостей для оценки динамики пневмонии и выпотного процесса. Анализ мокроты на атипичные клетки, твс не менее 5 раз.

9. Дифдиагноз с твс, периферическим раком легкого, пневмонической формой бронхиолоальвеолярного рака, лимфомой, инфарктом легкого, пневмонитами на фоне системных заболеваний соединительной ткани, гипостатической пневмонией на фоне ХСН.

10. Неотложная адекватная АБ-терапия со своевременной коррекцией и принципом ступенчатого лечения. Использование препаратов с учетом эмпирически предполагаемых возбудителей ВБП и особенностей клинической ситуации. Предпочтительны В-лактамные АБ (амоксициллин 1г 3р/д), ЦС 3, респираторные ФХ (левофлоксацин 250–500мг 1р/д), макролиды (эритромицин 2г в 2 – 4 приема).

11. Осложнения: Эмпиема плевры, деструкция легочной ткани. Острый респираторный дистресс-синдром, ОДН, септический шок, сепсис. Перикардит, миокардит, нефрит.

12. Тяжелая П – особая форма течения П различной этиологии, проявляющаяся ДН и/или признаками сепсиса, септического шока. Критерии: ОДН, гипотензия <90/60мм.рт.ст, 2х и многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочные очаги инфекции, лейкопения, гипоксемия, ОПН. Показана комбинированная АБ-терапия – аминопенициллинов (ЦС или ФХ) с макролидами в/в, в/м.

13. Д-наблюдение у пульмонолога в течение 1-2 лет. Для профилактики внебольничной пневмонии применяется пневмококковая и гриппозная вакцины группам риска: лицам, старше 50 лет, жителям домов престарелых, на фоне хронических болезней легких и сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и др, беременным 2-3 триместра.

 

 

Задача № 36 (36А)

Бригада «скорой помощи» приехала на вызов. Пациент – мужчина 56 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные раздирающие загрудинные боли с иррадиацией в нижнюю челюсть, левую руку; обильный холодный пот, выраженную слабость.

1. ЭКГ: Синусовый ритм, QS с V1 по V3, з.Q в V4, подъем ST с V1 поV5.

2. Дз: ИБС. Острый передний распространненый Q-ИМ ЛЖ. Кардиогенный шок.

3. Клинических симптомов, ЭКГ-признаков, повышения активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови.

4. Первонач. ЭКГ-признаками ИМ с зубцом Q являются высокие и остроконечные зубцы Т и подъем ST над изолинией, зубец Q появляется через несколько часов или дней. При ИМ без зубца Q ЭКГ-признаки включают отрицательные зубцы Т и депрессию ST.

5. Раннее применение тромболитиков; чрескожная внутрисосудистая коронаропластика; АКШ.

6. Временная кардиостимуляция показана при любых брадиаритмиях или нарушении проводимости с выраженными клиническими симптомами, артериальной гипотензией или шоком. Единственным абсолютным показанием к постоянной кардиостимуляции при ОИМ является стойкая поперечная AV-Б.

7. Уменьшение боли и возбуждения; ограничение ишемического поражения миокарда; предупреждение и лечение осложнений.

8. Реперфузионное повреждение миокарда - реперфузионные аритмии (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ЖЭ, пароксизмы ЖТ, преходящая АВ-блокада, ФЖ); феномен «оглушенного миокарда» с нарушением сократительной функции сердца; реокклюзия КА; кровотечения; артериальная гипотензия; аллергические реакции.

9. Выявляются зоны акинезии и гипокинезии, связанные с ИМ.

10. Max САД < 90мм.рт.ст.; периферическая вазоконстрикция с холодными, липкими кожными покровами; олигурия или анурия; нарушение сознания (спутанность, сонливость, сопор, кома).

11. ИМ боковой стенки ЛЖ: I, AVL, V5, V6.

 

 

Задача № 37 (37А)