Последствия для нашей медицинской системы здравоохранения

При установленной важности околосмертного опыта для множества выживших при околосмертном кризисе, как эта информация влияет на позиции и практику врачей и иных профессионалов, ответственных за уход за больными и умирающими пациентами? Во-первых, природа и экзистенция околосмертного опыта требуют профессионального осознания. Судя по моему опыту, это осознание еще широко не распространилось. Например, осенью 1977, два года спустя после опубликования «Жизни после жизни», я распространил краткую анкету среди аудитории Психиатрических Гранд-раундов (Psychiatric Grand Rounds) по околосмертным опытам в университете Флориды. 95 анкет вернулось от 58 представителей парамедицинского персонала, 21 врача и 16 медсестер. Почти все работали вплотную с больными и умирающими пациентами. Лишь 10 из этих респондентов, однако, знали о том, что у одного из их пациентов случался околосмертный опыт (43% околосмертных выживших из такой же больничной среды вспоминали околосмертный опыт при интервью). После данной презентации, тем не менее, почти все из тех присутствующих почувствовали, что знание об этих опытах было бы полезно в профессиональном плане при общении с определенными пациентами в будущих клинических ситуациях.

В моем собственном опыте я часто был потрясен неостородными разговорами врачей и других у кровати коматозного пациента или пациента с остановившимся сердцем – то, как они тенденциозно излагали мрачные детали и безнадежность ситуации. Множество пациентов, считавшиеся бессознательными и невосприимчивыми к происходящим процессам, во время околосмертного критического события часто могли «видеть», слышать и позже вспоминать детали того, что происходило по соседству с их физическими телами (см. Главу 7). Из чего мы ныне знаем, что необходимо сделать так, чтобы эти «бессознательные» пациенты были излечиваемы со всей заботой и уважением, как и находящиеся в сознании личности.

Кроме того, распространение этого феномена не должно интерпретироваться как открытое проявление аномальных психиатрических процессов. В традиционном медицинском учебнике я нашел редкое упоминание об околосмертном опыте:

Чаще всего невозможно пациенту ясно помнить события, сопутствующие остановке сердца и последующей успешной реанимации. Яркий рассказ, однако, был дан 68летним пациентом, пережившим остановку сердца в Канадском госпитале (МакМиллан Энд Браун). Его проверяли на возможный инфаркт Миокарда, когда ранняя вентрикулярная экстрасистола упала на Т волну и вызвала вентрикулярную фибрилляцию [остановку сердца]. Пациент был дефибриллован и впоследствии восстановлен. Опыт был для него чрезвычайно живым. Он помнил, как смотрел на свои часы и отмечал время. Внезапно он осознал, что сделал глубокий вдох, и его голова повернулась направо. В этот момент он, видимо, потерял сознание. Пациент потом описывал себя как покинувшего свое тело и могущего наблюдать его «лицом к лицу». У него было ощущение плавания в пространстве и значительного спокойствия, и он помнил, как думал: «Вот что происходит, когда ты умираешь». Он сказал, что после быстрого путешествия по пространству, было неожиданное ощущение, как дар молота в его левый бок. Получив шесть подобных ударов, он открыл глаза… После того, как опыт завершился, он высказал своему доктору, что полетная часть его ощущения была столь необыкновенно прекрасна, что «если я снова отойду, не вворачивайте меня – там так прекрасно».

Кроме этого краткого рассказа не было сделано ни одного дальнейшего комментария, относящегося к причинам или последствиям этого околосмертного опыта. У читателя-медика остается впечатление, что подобный случай имеет чисто психиатрический смысл, поскольку материал был включен в раздел «Психические последствия» главы «Соучастие других органов и систем в сердечной реанимации». К тому же, он был зажат между параграфами, относящимся к «тяжелому распаду личности», «острому мозговому синдрому» и «иным психическим реакциям» на стресс медицинской терапии во внутрибольничных условиях. Как бы то ни было, околосмертный опыт не был показан как аномальная «психическая реакция» (см. Главу 10), а казался случающимся у значительного числа здравомыслящих, стабильных личностей, которые теряли сознание и физически были при смерти. Продолжать предполагать галлюцинаторный или психиатрический (и, косвенно, аномальный) характер околосмертного опыта – лишь сохранить навсегда чувство одиночества, которое многие из тех людей пережили, когда пытались обсуждать свои случаи с врачами и остальными исполняющими служебные обязанности.

Например, вскоре после реанимации при остановке сердца одна женщина пыталась обсудить свой околосмертный опыт с присутствующими там докторами и медсестрами. Она наблюдала за реанимацией во время автоскопического опыта, и ей было любопытно, что это значит.

Автор: Вы упоминали о нем [околосмертном опыте] кому-нибудь там?

Женщина: Да. Нескольким докторам и медсестрам, которые там были, но они надо мной попросту смеялись. Вы знаете, как они это делают… и я сказала: «Я не верю в то, что со мной сейчас произошло». Конечно, они захотели узнать - что, и я сказала им, а они посмотрели на меня насмешливо и все… Они просто сказали, что все это вызвалось болью и что я не могла это все видеть.

А.: В то время это казалось реальным?

Ж.: Да, достаточно реальным.

А.: Как Вы думаете, что это было?

Ж.: Ну, я, правда, не знаю. Я была несколько озадачена этим. (I-45)

--

Более того, многие из этих людей признавались, что они бы высоко оценили возможность обсудить это событие с другими в атмосфере открытости и понимания. Приватное рассмотрение этого дела часто побуждало их вопрошать собственное здравомыслие. После особо яркого трансцендентального околосмертного опыта во время остановки сердца один мужчина высказал это так:

Автор: Казался ли он [околосмертный опыт] Вам реальным в тот момент?

Человек: Вам лучше в это поверить. Так сильно, что он впоследствии терзал мой разум. Сразу я ничего не сказал своей семье, но начал поправляться, и был переведен из интенсивной терапии и положен в отдельной палате в госпитале, прямо через зал от меня лежал в качестве пациента католический священник. Я открыл ему это и обсудил с ним. Я думал, что рехнулся, а он сказал: «Вовсе нет», потому что он слышал о подобных случаях. (I-61)

Еще один мужчина, жертва остановки сердца, после встречи с комбинированным автоскопически-трансцендентальным околосмертным опытом усомнился в своем психическом здоровье после опыта, но не был способен обсудить эти опасения с другими из-за страха насмешек:

Автор: Вы когда-либо читали или слышали о людях, у которых были вещи, подобные тем, что Вы испытали?

Человек: Нет. Вот почему это мне странно. Вот почему это пугает меня, ведь мне не хочется думать, будто я уникален. Но я должен быть таковым - в том ощущении… Есть несколько других аспектов этого, которые реально ужасны, и я иногда думаю, что схожу с ума…

А.: Вы многим говорили о своем опыте?

Ч.: Нет, сэр. Только Вам.

А.: Почему?

Ч.: Люди подумают, что я спятил. Я не посмел бы сказать жене. Она бы сочла меня кандидатом для первого этажа [психиатрической палаты]. Но Вы выразили в этом заинтересованность и кажетесь искренним. Я не все Вам говорю, доктор. Лишь столько, сколько нужно, чтобы Вы слишком не тревожились на мой счет. Может быть, позже, когда я узнаю Вас получше и узнаю, насколько Вы реально серьезны на этот счет. Это довольно странный опыт. (I-19)

В случае с одной женщиной было на самом деле получено психиатрическое направление. Она рассказала своим родителям и врачу о своем околосмертном опыте, случившемся во время тяжелого ДТП много лет назад, когда она была тинейджером:

Я сказала доктору, что нечто со мной произошло. Говорю: «Был свет, и голос говорил со мной. Как думаете, это был Бог?» Мне было 14 лет. И он ответил: «Нет, не думаю»; и сказал моим родителям. Они долго над этим размышляли. Потом спросили меня про это, и я рассказала им безо всякого, что я это видела и слышала… Я не боялась! Сначала они подумали, что у меня шок, а потом поняли, что шока не было и я в порядке. Мне никогда страшно не было. Они сомневались – правду или нет я говорю. Они меня спрашивали и сказали потом: «ОК». Затем, спустя пару месяцев, мы пошли куда-то в центр города, и они сказали, что нам нужно остановиться и зайти к доктору, я сказала: «Хорошо», думая, что это им нужно. Там был психиатр, и я говорю: «Наверно, вы шутите…» Сначала я рассказала об опыте доктору, а он немедленно сказал родителям отправить меня к психиатру… Психиатр сказал моим родителям, что это было просто результатом ДТП – то, что я хотела сказать, что нечто произошло. Они убедили меня в этом. Я чувствовала, что что-то сделала не так тем, что рассказала о случившемся. Теперь я так не чувствую, но он [мир] не приходил многие годы. Я чувствую, что это был Бог, это был для меня очень религиозный опыт. Я христианка… Вместе с тем, мне 37, и я никогда до сих пор не рассказывала об этом*.

*Номер интервью не был дан, и содержание околосмертного опыта всесторонне не исследовалось, поскольку эта женщина не была уверена в том, теряла ли она или нет сознание во время ДТП, унесшего жизни нескольких людей в ее автомобиле.

 

Еще одно влияние околосмертного опыта на систему здравоохранения я наблюдал в собственной практике в течение последних нескольких лет – воздействие на взаимоотношения между врачом и пациентом. В последнее время медицинская профессия подвергалась широкой критике за ее мнимую озабоченность техническими аспектами медицинской помощи и сопутствующее уменьшение акцента на тесную связь с пациентом. Эта критика достаточно часто исходила от неизлечимо больных и умирающих пациентов, именно от тех, кто представлял собою «технологические неудачи» и больше всего нуждались в поддержке врачей. Эти люди также, скорее всего, сталкиваются с околосмертным опытом на протяжение своей болезни.

Уступая этим потребностям множества больных и умирающих пациентов, я нашел следующее подспорье в своей практике. Когда я начал данное исследование, моей первичной целью было объявить о существовании околосмертного опыта. По мере интервьюирования, однако, я начал понимать, что эти беседы служат более великому назначению, нежели академические коллекции интересных фактов и данных. Для людей, у которых был околосмертный опыт, казалось, сеансы восполняли необходимую нужду. Большинство из этих людей были неспособны, по той или иной причине, обсуждать этот аспект своей медицинской болезни, который имел для них большое личное значение. Многие желали знать, не «рехнулись» ли они, и получали облегчение, когда через нашу беседу узнавали о том, что и другие здравомыслящие и нормальные личности сталкивались с подобными опытами во время бессознательности и при смерти.

У одного моего пациента с хронической сердечной болезнью случилась остановка сердца с околосмертным опытом в 1976. После рассказа о своем околосмертном опыте он описал, как был огорчен своей неспособностью обсуждать этот опыт с докторами и медсестрами, смотрящими за ним («Я боялся, что они подумают, будто что-то не так; что я выдумываю – или чокнутый»). Его постреанимационная тревожность была ясно задокументирована в разделе о ходе болезни в медицинской записи его докторов и медсестер:

Первый день госпитализации: (описание остановки сердца и реанимации)

Второй день госпитализации (утро): «отмечен чрезвычайно тревожным»

Второй день госпитализации (вечер): «остается нервным и настороженным – также беспрестанно расспрашивает… Пациет отметил, что «У меня были галлюцинации, будто я здесь, но на четыре фута от своей боли»»*

Седьмой день госпитализации: «продолжение нервного срыва»

Двенадцатый день госпитализации: Пациент выписан из госпиталя «вопреки медицинским предписаниям».

В ночь прибытия, до остановки сердца, ему был дан демерол, наркотическое болеутоляющее. Он продолжал получать инъекции демерола при болях в груди все время своей госпитализации, несмотря на страх пациента, что это может спровоцировать еще одну остановку сердца. Этот страх хорошо задокументирован в его карточке. Во время нашего с ним интервью, спустя четыре года, он сказал мне, что «галлюцинация», бывшая у него во время остановки сердца, беспокоила его гораздо больше, чем инъекции демерола. Более того, эта «галлюцинация» была, по существу, автоскопическим околосмертным опытом, который мужчина описал мне так: «Я был в какой-то плавающей позиции… Видел свое лицо. Я был примерно на четыре фута выше и мог его видеть… Узнавал себя, лежащего там». Его мысли во время околосмертного опыта вызывали у него значительное чувство вины на тот момент:

Я мог отодвигаться от своего тела каждый раз, как только хотел, но это доставляло мне чувство вины. Я хотел идти [умереть], но у меня была жена и пара ребятишек. Я хотел покинуть здешнее очень сильно. Все, что мне нужно было сделать – это подумать это, и я был бы там. Видите, я это знал, и это причиняло мне чувство вины очень долгое время. Думаю, примерно год или около того. Так думать казалось ужасным. Мне было стыдно, что я готов получить свое благо раньше кого-то еще. Я очень хотел уйти. Сейчас я не чувствую вины на этот счет. Просто я пришел к вере в то, что просто так обстоят дела. Был выбор. (I-5)

Можно было бы избежать хотя бы части постреанимационной тревожности этого мужчины, если бы мы могли обсудить его NDE открыто с докторами и медсестрами, без чувства того, что «они подумают, что что-то не так… [что он] чокнутый».

Эта нужда обсудить свой околосмертный опыт с медперсоналом была высказана еще одним моим пациентом после катетеризации сердца в Университете Флориды в 1978. Во время процедуры он претерпел краткую остановку сердца и был быстро реанимирован. Позже, в тот же день, я говорил с ним о результатах катетеризации. Он выразил озабоченность по поводу остановки своего сердца и некоторых «чувств», имевших место при «бессознательности». (Он совсем не знал о моей заинтересованности в околосмертных опытах на тот момент, и в этот раз я не ставил цели интервьюировать его для своего исследования). Я попросил его уточнить эти «чувства», и он нерешительно начал описывать автоскопический NDE. Видимо, он «смотрел» из угла палаты на то, как мы реанимировали его тело. Мы обсудили его опыт детально. Он заметил: «Я действительно рад тому, что Вы сказали мне, что и у других были эти опыты. Я реально беспокоился на этот счет!» (I-30)

Простое утешение, что околосмертный опыт является обычным среди здравомыслящих и «нормальных» личностей во время околосмертного критического события, также достаточно помогло женщине, у которой был трансцендентальный опыт во время хирургической операции. До нашей дискуссии она «пыталась анализировать все это, но не смогла ничего понять» (I-40s). Она не могла обсудить свой околосмертный опыт со своим доктором из-за страха показаться «неуравновешенной». Не смотря на приятную природу опыта как такового, у нее было несколько ночных кошмаров про него («Я пыталась найти ответ [по поводу смысла околосмертного опыта], но не могла»). Потом она прочла газетный отчет о лекции, которую я давал на тему околосмертных опытов в местной медицинской школе. Она сконтактировалась со мной, и мы договорились о встрече. В конце нашей беседы она выразила огромное облегчение, что смогла обсудить свой опыт и обнаружить то, что и у других были подобные.

Все эти случаи иллюстрируют великую нужду многих пациентов в обсуждении своих околосмертных опытов с врачами и медсестрами при атмосфере открытости и понимания. Более того, спокойное уверение в том, что опыт не является начальным проявлением психической болезни, конечно, полезно. Если такой взаимообмен происходит между пациентом и врачом, взаимоотношения их, вероятно, будут повышаться до новых уровней доверия и принятия. Поэтому я продолжаю опрашивать всех своих пациентов, переживших околосмертное критическое событие, о возможном околосмертном опыте, не только для получения дальнейших представлений об опыте, но и для укрепления своих профессиональных взаимоотношений с пациентом.

Точнее, открытая коммуникация между околосмертным пациентом и его врачом, уважающим опыт пациента и его чувства во время периода критической болезни, также может предоставить врачу возможность улучшить собственные представления о смерти. В этом отношении несколько исследований говорят о том, что представления врачей о смерти нуждаются в некоторой реформе. А именно – взгляды двух видных психиатров на этот вопрос:

Что делает одну смерть уместной, а другую трагической? Странно, что в то время, пока медицина осуществляет ежедневный контроль над бесчисленными смертями и психиатры изучают психопатологию смерти в ее разнообразных формах, смерть повсеместно рассматривается как мрачный символ непознаваемого. Психиатры не стесняются изучать различные типы суицида, но редко упоминается обратная сторона суицидальной ситуации, при которой перспектива соответствующей смертельной развязки значительно превышает страх исчезновения при умирании. Частично ответ на это вопрос может быть найден в неохоте врачей смотреть в лицо собственной смерти и задумываться над тем, что смерть когда-либо будет им присуща. У отчаяния много масок; твердая оболочка материализма может покрыть болезненность. Преданность к предотвращению смерти – симптом того, что медицинская профессия верит во всегдашнюю нецелесообразность смерти.

В то время как данное высказывание может звучать чрезвычайно сильно, другие исследования находят, что многие врачи и впрямь затрудняются в управлении личным страхом смерти и тревогой. Это может мешать врачу честно общаться со смертельно больными пациентами. Одно такое исследование, названное «Врачи рассматривают смерть» (‘Physicians Consider Death’), оценивает подобные чувства восьмидесяти одного врача (терапевтов, психиатров и хирургов) и сравнивает их с соответствующими по возрасту контрольными группами здоровых и серьезно больных людей. В результате пришли к выводу, что:

Врачи также продемонстрировали существенно (.05 уровень) более негативные вербальные образы смерти, нежели серьезно больные пациенты, и крепко (.05 уровень) блокировали эту область чаще, нежели нормальное население… Представление о личной смерти также отвергалось активнее врачами, нежели пациентами и здоровыми людьми. Реакция врачей на смерть другого человека была показательной. «Сочувствую» и «сожалею» - это ответы больных и здоровых, в то время как заметной реакцией врачей было «заставляет задуматься о собственной смертности». Любопытно, хотя подавляющее большинство врачей хотели бы быть информированными о своей неизлечимой болезни, они были менее, чем пациенты, готовы (.01 уровень) предоставлять подобную информацию в аналогичной ситуации.

Эти выводы подтверждаются подобным расследованием, названным «Отношение психиатров к смертельно больным пациентам» (‘Attitude of Psychiatrists Toward Terminally Ill Patients’): здесь 100% опрошенных психиатров сказали, что хотели бы знать об их болезни, 93% из них – в момент постановки диагноза. Когда спросили, рассказали ли бы они своим пациентам о смертельной болезни, лишь 54% ответили, что говорили бы всегда, а 34% ответили, что говорили бы им лишь иногда.

Более того, эти затруднения в честной коммуникации между доктором и пациентом могут быть освидетельствованы у кровати смертельно больного пациента.

Как один пациент красноречиво выразился:

Буду проклят, если поделюсь своими чувствами по поводу смерти и умирания с кем-либо, кто делает двухминутный разворот у подножия моей койки.

Эти наблюдения, описывающие наличествующие недостатки нашей системы здравоохранения в общении со смертельно больными пациентами и в подходе к решению их проблем, были подчеркнуты в результате моего участия в группе, известной как CITE (‘Cancer Isn’t The End’ = «Рак – это не конец»), спонсируемой местным отделом Американского Объединения Рака (American Cancer Society). Цель данной группы – привести раковых больных и их семьи к обсуждению проблем, с которыми они сталкиваются в жизни при раке. На сегодняшний день наиболее часто обсуждаемая сложность – это неудавшаяся коммуникация между раковым пациентом и врачом. С момента постановки диагноза рака эти люди выказывали нужду в медицинской информации и поддержке – нужда, становящаяся все более неудовлетворенной и усиливающаяся по мере прогрессирования болезни.

Симптоматика этих неудовлетворенных потребностей, высказанных раковыми пациентами и их семьями, - это широко распространные и широко используемые непроверенные, немедицинские раковые средства. Таков случай с Laetrile (амигдалин или витамин В17) – экстрактом из абрикосовых косточек. Недавно стала интенсивной правовая деятельность по легализации (и, косвенно, легитимизации) использования этой неоправданной терапии для лечения рака. Как отмечено недавно в New England Journal Of Medicine: «Вся эта деятельность протекает в условиях продолжающейся сильной оппозиции из практически всех уважаемых специалистов по раку и главной медицинской организации страны». Затем эта заметка спрашивает:

Каковы варианты на данный момент? Один подход – легализовать Laetrile для общего использования сейчас с требованием, чтобы позже его оценить ретроспективно… [Второй подход включает в себя] предпологаемо контролируемое исследование, отклоняющее возражения некоторых, будто подобный курс неэтичен… [В заключение] ретроспективного обзора существующих клинически запротоколированных материалов дела определить, были ли какие-либо задокументированные доказательства объективно полезного эффекта.

Но собираются ли результаты лишь «еще одного исследования» реально оказать влияние на перемену сознания тысяч жертв рака, отвернувшихся от мнений «практически всех уважаемых специалистов по раку и главной медицинской организации страны»? Или есть некая дополнительная проблема, грубо проигнорированная, указанная в этих нижеследующих комментариях двух заинтересованных врачей?

…по ту сторону американской публики, поддерживающей легализацию Laetrile, находится протест медицинского непонимания реальной проблемы.

…Исчезновение Laetrile случится лишь после того, как медицина направит себя к человеческому страху инвалидности и смерти. Через год может быть иная форма шарлатанства, наподобие кофейных клизм, но лишь настолько, насколько она предлагается с заботой, уважением и нитью надежды. Джентльмены, перестаньте тратить ваши деньги на дальнейшее изучение; послушайте и ответьте на крики своих пациентов, когда те борются со своим страхом смерти.

Послание понятно мне. Люди с раком и американцы в целом говорят медицинской профессии: «Вы не выполняете наших нужд». Если мы продолжим игнорировать это послание и одержимо сконцентрируемся на подтверждении безуспешности Laetrile, пациенты просто найдут другой Laetrileили нечто еще.

На институциональном уровне это медицинское отношение к смерти и умиранию также нуждается в пересмотре, поскольку смерть все еще традиционно видится как ужасающий и немилосердный враг. Таково изображение смерти, найденное на стене одного из наших главных госпиталей (см. рис.) Здесь, на виду у всех больничных пациентов и медперсонала, мощь и технология современной медицины изображена в смертельной схватке с гротескной скелетоподобной фигурой смерти («мрачный могильщик»). Показав позитивное влияние медицинского исследования на улучшение и продление полезных жизней многих людей, действительно ли необходимо было воображать смерть в таком негативном контексте? Является ли эта картина тем, что мы хотим сообщить нашим смертельно больным пациентам, множество из которых регулярно проходят мимо этого символа? Это «послание», в конце концов, имеет молчаливую поддержку медицинского института.

Еще одно отражение медицинского интитуционального отношения к смерти и умиранию – это отсутствие акцента на данной теме в медицинском обучении. В 1977, в заметке «Отношение психиатров к смертельно больным пациентам», было обнаружено, что 73% опрошенных психиатров чувствовали, будто лучшим способом узнать, когда и как сказать пациенту об его смертельной болезни, будет клиническое и формальное обучение. К тому же, 93% «указали, что тема смертельной болезни, смерти и умирания должна быть включена в аспирантскую и студенческую систему медицинского образования». К сожалению, как написано в мае 1978:

Медицинский истеблишмент все еще медлит в принятии реформ здравоохранения, предписанных движением по знанию смерти. В американской медицинской школе смерть часто считается распадом личности, оскорблением врачебной мощи и угрозой по отношению к спасительной фантазии врача. Один недавний опрос ста семи американских медшкол, подготовленный Учреждением Танатологии в Колумбийском Пресвитерианском Медицинском Центре, показал, что лишь в семи есть полный курс танатологии.

Таким образом, мы узнали, что распространенное в нашей сфере здравоохранения отношение к смерти не удовлетворяет потребностям умирающих пациентов и создает излишние страхи и тревогу у множества других пациентов. Это отношение к смерти сформулировано не из результатов серьезных научных исследований клинических аспектов смерти и умирания. Скорее, оно появилось из-за отсутствия такового исследования. Разумеется, что тайны смерти нелегко поддаются контролю лабораторного расследования. Тем не менее, наши лучшие доступные свидетельства о том, чем на самом деле является смерть – мироощущения и опыты тех, кто ближе всех подходил к физической смерти – широко игнорировались нашим медицинским и научным сообществом. При проверке в «научной» манере, большинство этих околосмертных выживших, могущих вспомнить специфические события во время бессознательного околосмертного периода, описывали эти события как мирные и спокойные – довольно непохожие на встречу с «мрачным могильщиком». Не следовало ли бы эти «данные» рассмотреть более серьезно при формировании и направлении позиций и целей нашей системы здравоохранения, когда она пытается удовлетворять нужды больных и умирающих пациентов?