Показання для проведення екстреної профілактики

- травми з порушенням цілості шкіри і слизових оболонок;

- обмороження та опіки ІІ, ІІІ, ІУ ступенів;

- позалікарняні аборти;

- пологи поза лікувальними закладами;

- гангрена чи некроз тканин будь-якого походження, абсцеси;

- укуси тварин;

- проникаючі пошкодження травного каналу.

Екстрену профілактику розпочинають з первинної хірургічної обробки рани. Далі, якщо необхідно, проводять імунопрофілактику. Протипоказаннями для її проведення є:

- підвищена чутливість до відповідного препарату;

- вагітність: у першій половині протипоказане введення адсорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій – сироватки. Таким жінкам уводять протиправцевий людський імуноглобулін.

Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попереднє щеплення. При документальному підтвердженні повного курсу планових щеплень імунні препарати не вводять. Якщо було зроблено 3 щеплення понад 2 роки тому, вводять 0,5 мл анатоксину, при наявності 2 щеплень, зроблених понад 5 років, - вводять 1 мл анатоксину. Нещепленим і якщо немає даних про щеплення проводять активно-пасивну імунізацію: вводять 0,5 мл анатоксину, 250 МО протиправцевого імуноглобуліну чи 3 000 МО протиправцевої сироватки за методом Безредки.

Протиепідемічні заходи в осередку не проводяться.

 

 

ЛЕПТОСПІРОЗ

Лептоспіроз (лат.: leptospirosis) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що спричиняється патогенними лептоспірами та супроводжується гарячкою, болями в м'язах, геморагічним синдромом, ураженням нирок і печінки.

Етіологія. Збудник – патогенні лептоспіри, яких відомо понад 200 сероварів. Найбільше епідеміологічне значення мають – L. icteronaemorrnagiae, L. canicola, L. grippotypnosa, L.pomona. Мікроби здатні тривалий час зберігати життєздатність у водоймах (тижнями) і вологому грунті (до 9 міс), кілька днів зберігаються на продуктах. Стійки до дії низької температури та заморожування. На продуктах харчування виживають декілька діб. При дії кислот, високої температури, дезінфекційних засобів, ультрафіолетового опромінення швидко гинуть. Лептоспіри виділяють токсини.

Епідеміологія. Джерелом збудника є щури, миші, велика рогата худоба, свині, собаки. Вони забруднюють довкілля, виділяючи лептоспіри з сечею. Хвора людина не становить небезпеки для оточуючих. Механізм передачі фекально-оральний та рановий.

Шляхи передачі: - водний;

-аліментарний через забруднені харчові продукти, частіше які не проходять термічну обробку (молоко, овочі, ковбаси);

-контактний під час купання у водоймі, на риболовлі, полюванні, косовиці, при догляді за тваринами. забої заражених тварин, ушкодження шкіри інфікованими предметами;

-аспіраційний під час заготівлі сіна.

Лептоспіри проникають в організм через ушкоджену шкіру і слизові оболонки.

Найчастіше хворіють жителі села, а також працівники м'ясокомбінатів, дератизатори, мисливці, рибалки. Лептоспіроз належить до природно-осередкових інфекційних хвороб. Найвища захворюваність реєструється у серпні-вересні.

Патогенез. Проникнувши в організм, лептоспіри з кров'ю і лімфою потрапляють у різні органи і тканини, де активно розмножуються. Згодом лептоспіри знову з'являються у крові, спричиняючи інтоксикацію з гарячкою, ураження кровоносних судин (капілярів) із крововиливами в шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку. Ушкодження нирок призводить до гострої ниркової недостатності, а ураження печінки – до гострої печінкової недостатності та жовтяниці, часто уражуються мозкові оболонки.

Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 4-14 тижнів. Розрізняють безжовтяничну і жовтяничну форми лептоспірозу.

Початок хвороби здебільшого раптовий (хворі можуть вказати навіть годину доби). З'являється інтенсивний озноб, температура тіла підвищується до 39-40*С і вище, виникають сильний біль голови, запаморочення, нудота, повторне блювання, загальна слабість, безсоння. Можливе порушення свідомості, марення. Дуже характерні болі в м'язах, особливо литкових, а також у м'язах спини, шиї, стегон. Вони часто нестерпні, турбують у спокої і посилюються при рухах і дотику. Біль у ділянці живота може стимулювати гостре хірургічне захворювання. У частини хворих з'являється біль у суглобах.

Лице хворого червоне, одутле. Очі нагадують кролячі через виражене розширення судин склер, червоні кон'юнктиви. Часто виникають герпетичні висипання на губах. Шкіра на дотик волога, періодично вкрита рясним потом.

З перших днів на тулубі і кінцівках може з'явитися дрібна, рідше – плямиста або уртикарна висипка. При тяжкому перебігу виникають крововиливи в шкіру, кон'юнктиву, місця ін'єкцій, носові, легеневі, маткові, кишкові кровотечі. У перші дні тахікардія, пізніше – брадикардія, знижений артеріальний тиск, ослаблені тони серця, систолічний шум на верхівці, аритмія. Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, зменшення вмісту еритроцитів, гемоглобіну.

Хвороба нерідко перебігає з жовтяницею. Інтенсивність і тривалість жовтяниці різна: від короткочасного жовтуватого забарвлення склер і шкіри до яскравого з червоним відтінком, що зберігається декілька тижнів. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка - у кожного другого. Нирки при лептоспірозі вражаються завжди. Про це свідчать болі в попереку, що посилюються при постукуванні по цій ділянці (симптом Пастернацького), зменшення діурезу аж до припинення сечовиділення, зміни в сечі (поява у значній кількості білка, циліндрів, клітин ниркового епітелію, рідше еритроцитів і лейкоцитів). При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищений вміст сечовини, креатиніну, а при жовтяничній формі – білірубіну, на тлі майже нормальних показників активності АлАт.

За рахунок уробіліну сеча набуває червоного (цегляного) кольору. При виражений жовтяниці кал стає світлим. Лептоспіроз із жовтяницею має тяжкий перебіг, ніж безжовтяничний.

У 10-40% пацієнтів спостерігається менінгізм або менінгіт, що проявляється різким болем голови, повторним блюванням, збудженням. Виражені ригідність м'язів потилиці та інші ознаки подразнення мозкових оболонок (симптоми Керніга, Брудзинського. Зрідка виникають менінгоенцефаліт, полірадикулоневрит, мононеврит, мієліт.

Гарячка триває 5-10 діб. Можливі повторні хвилі гарячки, але менш тривалі.

У більшості випадків перебіг хвороби сприятливий, триває 2-6 тижнів. У 30 % реконвалесцентів виникають рецидиви. Летальність коливається від 2-3 % до 30 %.

Ускладнення. Не зважаючи на великий арсенал сучасних методів лікування, ускладнення, особливо при тяжкому перебігу лептоспірозу, виникають досить часто. Найбільшу небезпеку становлять гостра ниркова або нирково-печінкова недостатність, кровотечі, інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність. Можуть розвинутись міокардит, іридоцикліт, набряк мозку, пієлонефрит.

Лабораторна діагностика. Дослідження проводять у лабораторії особливо небезпечних інфекційних хвороб. Діагноз підтверджують такими методами:

- бактеріоскопічним (експрес-метод). У перші дні хвороби проводять мікроскопію крові в темному полі, а з 6-7 дня – мікроскопію сечі. У випадку смерті хворого досліджують шматочки печінки, нирок, кров. Лептоспіри вдається виявити рідко, бо чутливість методу низька;

- серологічний (основний метод). Дуже чутлива реакція аглютинації (РМА) з парними сироватками крові, взятому на першому тижні хвороби і через 7-10 днів. Діагностичне значення має наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Іноді антитіла з'являються навіть через місяць і пізніше. Для РМА беруть 3-4 мл крові з вени. Вельми перспективні імуноферментний і радіоімунний методи;

- за допомогою полімеразної ланцюгової реакції можна виявити лептоспіри з перших днів хвороби, навіть якщо їх кількість мізерна;

- бактеріологічним (додатковий метод). Висівають кров, сечу, спинномозкову рідину на спеціальні середовища (Уленгута, Терських та ін). Однак лептоспіри ростуть довго – протягом 30 діб, а частота виділення їх невелика;

- біологічний (додатковий метод). Гвінейським свинкам або молодим золотистим хом'якам внутрішньочеревно вводять чи на скарифіковану рану наносять кров хворого, сечу або ліквор; при наявності лептоспір захворювання розвивається приблизно через тиждень.

Диференціальна діагностика.

Грип та ін. ГРВІ, при яких гарячка частіше триває не більше тижня, відсутній біль у литкових м'язах, висипка, симптоми печінкової та ниркової недостатності, жовтяниця. Характерні біль у ділянці лоба і надбрівних дуг, риніт, гіперемія слизової зіву, "зернистість" м'якого піднебіння, трахеїт, осінньо-зимова сезонність. У крові лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ.

При висипному тифі екзантема з'являється на 4-5-ий день хвороби, розеольозно-петехіальна, рясна, висипає одномоментно, переважно на бокових поверхнях тулуба, спині, внутрішніх поверхнях кінцівок. Напередодні висипання спостерігається температурний "вріз" (зниження температури на 1,5-2*С). Однак біль у м'язах незначний, відсутня гостра печінково-ниркова недостатність. Велике значення має виявлення педикульозу. Діагноз підтверджують серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Черевний тиф починається поступово. Висипка з 8-го дня хвороби, розеольозна, у вигляді поодиноких елементів на животі, грудях. Обличчя бліде, не характерні кон"юнктивіт, геморагічний синдром, жовтяниця, глибокі зміни в нирках. Розпізнати черевний тиф допомагають наявність лейкопенії і відносного лімфоцитозу в крові, дані бактеріологічних і серологічних досліджень (гемо-, урино-, копро культура, РНГА з черевнотифозними антигенами, реакція Відаля).

Геморагічні гарячки супроводжуються петехіальною висипкою переважно під пахвами і на плечах. Для геморагічної гарячки з нирковим синдромом характерний сильний біль у попереку, симптом Пастернацького, гіпо- та ізостенурія, гематурія, циліндрурія. У гемограмі в початковий період лейкопенія.

При сепсисі спостерігається гектична температура з ознобом, пітливістю, гіперлейкоцитозом. Можна знайти бактерії в крові.

При інфекційному мононуклеозі гарячка триває протягом 1-3 тиж. м'язовий біль, зміни в нирках відсутні, але, як правило, виявляють поліаденіт, тонзиліт, лейкоцитоз з моноцитозом і атиповими мононуклеарами.

Вірусні гепатити – гарячка лише в перед жовтяничний період, геморагічний синдром – зрідка при важкому перебігу. Відсутні гіперемія і одутлість обличчя, ін'екція судин склер, міалгії, значні зміни сечі. Жовтяниця супроводжується брадикардією, лейкопенією, лімфоцитозом, значним підвищенням активності амінотрансфераз. Необхідно також враховувати дані епіданамнезу, специфічних лабораторних досліджень.

Догляд і лікування хворих. Хворого обов'язково госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу лептоспірозу – у палату чи відділення інтенсивної терапії. У період гарячки показаний ліжковий режим. Необхідно контролювати функцію нирок – сечу збирають у мірний посуд для визначення діурезу. У листку інтенсивного спостереження реєструють об'єм усіх втрат рідини за добу (діурез, блювотиння, випорожнення). Необхідно регулярно проводити туалет порожнини рота, очей, шкіри, при підвищеній пітливості своєчасно змінювати білизну. Важливо стежити за серцево-судинною діяльністю – рахувати пульс і вимірювати артеріальний тиск, особливо при падінні температури тіла. Розвиток гострої серцево-судинної недостатності вимагає негайного введення серцевих засобів (за призначенням лікаря).

Їжа повинна бути легкозасвоюваною, багатою білками, вуглеводами, жирами рослинного походження і вітамінами. Призначають дієту № 5, а при ураженні нирок - № 7, що передбачає різке обмеження вживання солі, переважання в раціоні молочних і рослинних продуктів.

З етіотропних засобів ефективні антибіотики. Частіше використовують бензилпеніцилін, тетрациклін, еритроміцин, цефотаксим. Залежно від тяжкості перебігу, добова доза пеніциліну складає 3-12 млн ОД внутрішньом'язово, а при наявності менінгіту – 20 млн ОД і більше.

Застереження! При розвитку інфекційно-токсичного шоку або токсичного набряку легень перші 3-5 ін'єкцій роблять у половинній дозі, щоб не посилити токсикоз у зв'язку з масовою загибеллю лептоспір.

Тетрациклін протипоказаний при порушенні функції печінки, нирковій недостатності. при тяжкому перебігу хвороби антибіотикотерапію комбінують з введенням специфічних імуноглобулінів.

Гетерогенний (воловий) протилептоспірозний імуноглобулін вводять, залежно від тяжкості хвороби, дорослим по 5-10 мл 3 дні підряд, дітям по 3 мл (за методом Безредка).

Застереження! Дітям до 8 років воловий протилептоспірозний імуноглобулін не призначають. Можливі алергічні реакції, навіть анафілактичний шок.

Краще застосовувати людський протилептоспірозний імуноглобулін, виготовлений із плазми донорів, внутрішньом'язово по 1-2 дози 1-2 рази, бажано якомога раніше від початку захворювання. Він позбавлений недоліків гетерогенного препарату.

З метою дезінтоксикації і покращання мікроциркуляції призначають 5-10 % розчин глюкози, реополіглюкін, реоглюман, сольові розчини, аскорбінову кислоту. Хороший дезінтоксикаційний ефект дають препарати, що нейтралізують аміак- орніцетил, глютаргін. Обсяг інфузії визначають з урахуванням об'єму втраченої рідини (сеча, випорожнення, блювотиння, а також з потом і видихуваним повітрям) під контролем артеріального тиску. Одночасно призначають ентеросорбенти, при тяжкому перебігу – глюкокортикоїди коротким курсом (преднізолон, дексазон, гідрокортизон), швидко зменшуючи дозу з настанням клінічного покращання. У випадку сильних м'язових болей дають аналгін, парацетамол, застосовують грілки.

У випадку кровотечі місцево застосовують холод і тампонаду, внутрішньовенно вводять кальцію хлорид, дицинон, 5 % розчин епсилон-амінокапрової кислоти в дозі до 150-200 мл на добу, при значній крововтраті – донорську кров, плазму, еритромасу.

При наростанні гострої недостатності нирок і печінки здійснюють інтенсивну терапію (форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез), промивання шлунка і кишок 2-4 % розчином натрію гідрокарбонату. За клінічними показаннями призначають серцево-судинні засоби.

Диспансерний нагляд реконвалесцентів здійснюють впродовж 6 місяців з обов'язковим оглядом окуліста, невропатолога, нефролога, терапевта. Один раз на 2 місяці повторюють загальний аналіз крові та сечі, а після жовтяничної форми – біохімічний аналіз крові. Спостереження проводить лікар кабінету інфекційних захворювань поліклініки, при наявності стійких залишкових явищ – відповідний спеціаліст.

Профілактичні заходи. Основне значення мають захист джерел водопостачання і харчових продуктів від забруднення сечею диких і домашніх тварин, періодичне проведення дератизації. Забороняється вживати сиру воду з відкритих водойм. При догляді за хворими тваринами або роботі з їх сировиною необхідно користуватись захисним одягом, гумовими рукавицями і взуттям. Спецодяг повинні носити також особи, які працюють у шахтах, рудниках на земляних роботах, сінокосі тощо. Продукти від хворих тварин (м'ясо, молоко) можна використовувати після відповідної термічної обробки.

Робітники ферм, неблагополучних щодо лептоспірозу, м'ясокомбінатів, системи каналізації, за епідпоказаннями – все населення імунізують вбитою лептоспірозною вакциною.

Щеплення роблять дорослим і дітям з 7-річного віку. Препарат вводять підшкірно двічі з інтервалом 5-7 днів, ревакцинація через рік одноразово. Імунізація не попереджує захворювання у разі зараження, але перебіг лептоспірозу у вакцинованих легший, летальних наслідків не має.

В епідемічних осередках проводять дератизацію, обов'язково лабораторно обстежують усіх хворих з гарячкою і тих, які перехворіли протягом останнього місяця. Воду і харчові продукти з осередку можна вживати тільки після кип'ятіння. Проводять санітарно-освітню роботу.