Профилактика и лечение диабетической ретинопатии.

Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета является поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. Чрезвычайно важны регулярные осмотры окулиста.

Следует также отметить, что на состоянии глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень артериального давления и холестерина крови. Для сохранения зрения важно, чтобы эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах.

Методы профилактики и лечения диабетической ретино­патии в настоящее время хорошо разработаны. Не следует уповать на недоказанные методы лечения, – периодически появляется реклама каких-нибудь «волшеб­ных» растений и т.п. Неэффективными в лечении и профи­лактике диабетического поражения глаз оказались и так на­зываемые ангиопротекторы (трентал, доксиум и др.).

Надёжный метод лечения диабетической ретинопатии, при­знанный и успешно применяющийся во всем мире, – это лазер­ная фотокоагуляция сетчатки. Своевременно и правильно про­ведённая лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10–12 лет. Однако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.

О лазерной фотокоагуляции больные часто не имеют правиль­ного представления. Иногда этот метод воспринимается как слож­ная хирургическая операция на глазах, от которого какому-нибудь «знакомому знакомого» стало хуже. Информация из недостовер­ных источников может отпугнуть пациента, и он отказывается от надёжного и эффективного метода в пользу очередного «чудес­ного» средства. Лазерная фотокоагуляция является амбулаторной процедурой, которая проводится в один или несколько сеансов, и вполне бе­зопасна. Смысл её состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить даль­нейшее прогрессирование процесса.

Следует понимать, что этот вид лечения останавливает ухуд­шение зрения, но, при уже имеющемся его существенном сниже­нии, возврата к хорошему зрению не происходит. Обязательным условием стойкого положительного эффекта от лазерной фотокоагуляции является хорошая компенсация диабета, в её отсутствие прогрессирование ретинопатии будет продолжаться.

Выраженная ретинопатия (ее называют пролиферативной) уг­рожает больному потерей зрения. В этих случаях требуется по­стоянное наблюдение окулиста, иногда возможно применение хи­рургических методов лечения. Чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоизлияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, на этой стадии нужно избегать тяжёлых физических нагрузок. Противопоказаны подъёмы тяжестей, сильное напряжение, которое может иметь место при запорах или упорном кашле.

Катаракта. При сахарном диабете, наряду с поражением сетчатки, часто встречается помутнение хруста­лика, которое называют катарактой. Это заболевание распрост­ранено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах. Если помутнение хрусталика сильно выраже­но, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено, и зре­ние значительно ухудшается, вплоть до полной его потери. Лече­ние катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом является операция по удалению помутневшего хрусталика. Зре­ние после такой операции восстанавливается, хотя и требуется его коррекция с помощью очков или с помощью замены удален­ного хрусталика на искусственный.

Больному диабетом важно знать, что любые операции, в том числе и удаление хрусталика, протекают благополучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Это условие выдвигается и хирургами-офтальмологами.

Поражение почек при диабете

На фоне длительной декомпенсации диабета в почках страдают мелкие сосуды, являющиеся основной частью почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки).

Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек, ко­торые выполняют в организме человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные – задерживают, направляя обратно в кровь.

Когда из-за повышенного уровня сахара крови изменяются сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функциони­рование почечного фильтра. Тогда белок, который является нуж­ным веществом, и в норме в мочу не попадает, начинает туда про­никать.

Осложнение диабета на почки – диабетическую нефропатию, поначалу никак нельзя почувствовать. Поэтому каждому больному диабетом не реже 1 раза в год необходимо сдавать анализ мочи для определения в ней белка. Это может быть обычный, так называемый общий анализ мочи, который делается в любой поликлинике. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Это анализ мочи на микроальбуминурию (т.е. микроколичества белка – альбумина).

Ещё одним проявлением диабетической нефропатии может являться повышение уровня артериального давления, т.е. артериальная гипертония. Следует знать, что повышение АД далеко не всегда есть следствие поражения почек, но оно само по себе наносит почкам серьёзный вред.

Артериальная гипертония устанавливается, если систолическое (верхнее) АД больше или равно 140 мм рт. ст. и/или диастолическое (нижнее) АД больше или равно 90 мм рт. ст. Повышенный уровень АД, вне зависимости от причин возник­новения, необходимо снижать. При сахарном диабете рекомендуется стремиться к уровню АД ниже 130/80, так как это способствует более значимому снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Медикаментов для лечения гипертонии сейчас очень много и каждому больному можно подобрать эффективную терапию. Важно самому пациенту понимать, что принимать эти препара­ты необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось!

Очень полезен также самостоятельный контроль АД в домаш­них условиях, в частности для оценки эффективности применяе­мых препаратов, поэтому всем пациентам с артериальной гипер­тонией желательно иметь дома аппарат для измерения АД и уметь им пользоваться.

Если диабетическая нефропатия достигает выраженных ста­дий, врач может порекомендовать специальную диету с ограни­чением белка (в основном это касается продуктов животного про­исхождения – мяса, рыбы, яиц, сыра, творога и др.).

 

Активная часть

Ответы на вопросы.

Активная часть

Поражения ног при диабете.

Среди осложнений диабета поражение ног занимает особое место. Во-первых, в отличие от глаз и почек, в ногах страдают не мелкие, а крупные сосуды (артерии), и, кроме того, характерно поражение нервов (диабетическая нейропатия). Если основной причиной развития диабетической нейропатии является длитель­ная декомпенсация диабета, то поражение артерий представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с повыше­нием такого показателя, как уровень холестерина (а также изменение некоторых других, реже определяющихся показателей жирового обмена) в крови.

Однако повышенный уровень сахара крови усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса.

Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «ползания мура­шек», покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучительны, но другая опасность практически незаметна для больного.

Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, но­шения неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. Снижение чувствительности в сочетании с распрост­ранённой при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирова­ния язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный про­цесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Само­стоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжёлых запущенных случа­ях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления – флегмоны.

При худшем варианте развития событий и в отсутствие лече­ния может возникать омертвение тканей – гангрена.

Преобладание поражения артерий приводит к нарушению кровоснабжения ног. Это более характерно для пожилых боль­ных. Признаком такого поражения на выраженных стадиях яв­ляются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях да­же после непродолжительной ходьбы и больной должен оста­новиться и ждать, пока боль пройдет, прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «перемежающейся хромотой». Может беспокоить также зябкость стоп. В далеко зашедших случаях развивается омертвение тканей кончиков пальцев или пяточной области. Предрасполагает к развитию осложнений такого характера, кроме повышенного уровня холестерина крови, высокое артериальное давление и курение. Атероскле­роз может параллельно поражать и артерии сердца, головно­го мозга.

Возможно сочетание сосудистых нарушений с нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит, ампу­тации конечности, особенно велика.

Профилактика поражений ног. Поскольку ноги при диабете подвержены такой большой опасности, каждый пациент должен быть знаком с мерами профи­лактики описанных выше осложнений. Их эффективность до­вольно высока, они позволяют реально снизить риск поражения ног при диабете.

Профилактические меры можно представить в виде «запреща­ющих» и «разрешающих» правил.

Но перед обсуждением этих правил следует еще раз перечислить профилактические меры общего характера (их необходимость уже ясна из сказан­ного выше).

Прежде всего, это хорошая компенсация сахарного диабета, ее не могут заменить никакие другие профилактические и лечеб­ные назначения, в том числе и лекарственные препараты!

Кроме этого, необходимо отказаться от курения, активно бо­роться с избытком веса, следить за уровнем артериального дав­ления и холестерина крови, больше двигаться.

Желательно не реже одного раза в год пройти врачебный ос­мотр ног (с определением чувствительности и пульсации на ар­териях стоп). Это лучше всего сделать в специализированном ка­бинете «Диабетическая стопа»; таких кабинетов в нашей стране в последние годы становится все больше.

Активная часть

 

Обсудить правила ухода за ногами. Предложить слушателям ответить на вопросы, используя информацию ниже, дать комментарии.

Правила ухода за ногами.

Чего при диабете делать нельзя!

1. Прежде всего, нельзя пользоваться при уходе за ногами никакими острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов – одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! Следует обязательно знать, что если выстригать, особенно глубоко, уголки ногтя, то это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя – причины болезненных ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения, вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя способствует ношение узконосой обуви.

2. Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью гре­лок (в том числе электрических), батарей парового отопления, электронагревательных приборов. Температурная чувствитель­ность у больного часто бывает снижена, поэтому ослаблена за­щитная реакция и можно легко получить ожог.

3. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны. Температура воды не должна быть выше 40°С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными – это высушивает кожу и делает ее более уязвимой.

4. Не рекомендуется ходить босиком, так как при этом вы­сока опасность травматизации с одновременным проникновением инфекции в область повреждения. На пляже и при купании нуж­но надевать купальные тапочки. Также следует оберегать ноги от солнечных ожогов.

5. Необходимо отказаться от неудобной (узкой, натираю­щей, давящей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Высокий каблук способствует нарушению кровообращения в сто­пе и образованию зон повышенного давления на ее подошвенной поверхности. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать ее не более чем на час в первый раз, а также ни в ко­ем случае не применять никаких методов разнашивания, напри­мер надевания на мокрый носок. Дополнительный риск травмати­зации создает обувь, которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку.

6. Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавить­ся от них с помощью мозольных жидкостей, мазей или пла­стырей, так как все они содержат вещества, разъедающие ко­жу. Мозоли, как правило, образуются в результате ношения плохо подобранной обуви, давящей на стопу в определенных местах.

7. Следует обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это за­трудняет кровообращение.

Так нужно ухаживать за ногами при диабете!

1. Обрабатывать ногти сле­дует с помощью пилки. Это позволит не только избежать травматизации, но и сформиро­вать правильный, горизонталь­ный край ногтя, оставляя нетро­нутыми его уголки.

2. Наиболее походящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи является пемза. Лучше купить в аптеке специальную пем­зу для ухода за ногами. Пользоваться ею нужно во время мытья ног и не стремиться привести в полный порядок все проблемные участки за один прием. Просто нужно это делать почаще!

3. После мытья ноги надо насухо протереть, осторожно промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, ис­пользуя крем для ног (это необходимо практически всем, чтобы кожа не была слишком сухой), не следует наносить его на кожу между пальцами.

4. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки в обуви не сбивались.

5. Нужно принять за правило проверять внутреннюю по­верхность обуви перед тем, как ее надеть, не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это не­обходимо из-за того, что чувствительность стоп может быть сни­жена, о чем сам больной не подозревает.

6. Ежедневно больной диабетом должен внимательно осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверхность Пожилые лю­ди и пациенты с избыточным весом могут испытывать при этом не­малые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зеркало, установленное на полу. Ежедневный осмотр поз­воляет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.

Даже незначительные повреждения на стопах нужно показать врачу, однако первую помощь больной должен уметь оказать себе самостоятельно.