Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

 

Верхушечный толчок: не пальпируется

 

Толчок правого желудочка: не определяется

 

Дрожание в области сердца: не обнаруживается

 

Пальпация: болезненных точек нет

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

 

Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

 

Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

 

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация Сердца

 

1. Общая характеристика тонов:

 

Ясные, ритмичные.

 

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

На верхушке систолический шум.

 

2. Расщепление: не выслушивается

 

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

 

 

4. Ритм галопа: отсутствует

 

А ртериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

ритм: правильный

частота: 98

наличие дефицита: не определяется

напряжение: нормальное

наполнение: удовлетворительное

форма: обычная

состояние сосудистой стенки: эластическая

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

Осмотр

 

ЖИВОТ

 

Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.

Пальпация живота

 

Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

 

Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

 

Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

 

Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

 

Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

 

 

 

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 

Не пальпируется

 

ЖЕЛУДОК

 

Перкуссия

 

Над желудком определяется низкий тимпанит.

Границы желудка:

· Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии

· Левая – по передней подмышечной линии

· Правая – слева по парастернальной линии

· Нижняя – на 2 см. выше пупка

Пальпация

 

Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

 

СЕЛЕЗЕНКА

 

Перкуссия

 

· Поперечник: 28см

· Длинник: 12 см.

Пальпация

 

Пальпируется крайне болезненный край.

 

ПЕЧЕНЬ

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.

Пальпация

 

Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

 

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потеря аппетита), данных анамнеза заболевания (считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу, который направил в терапевтическое отделение Полтавской городской больницы №1. Где был поставлен диагноз Хронический гепатит), анамнеза жизни: работа связана с неполноценным и не регулярным питанием. Все это отражает типичное развитие заболевания с цикличностью. В связи результатов обследования органов пищеварения (увеличение печени на 3 см) можно поставить предварительный диагноз:

Хронический гепатит, стадия обострения

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ крови на сахар

3. Общий анализ мочи

4. Общий анализ мочи на сахар из суточного количества

5. Анализ кала на яйцеглист

6. Соскоб кала на энтеробиоз

7. Копрограмма

8. Анализ кала на скрытую кров

9. Анализ кала на лямблии, аписторхии (в течении 15 мин. в теплом виде)

10. Пробы печени:

· Билирубин

· АЛТ, АСТ

· Тимоловая проба

11. Коагулограмма

· Фибриноген

· Протромбиновый индекс (ПТИ)

· Толерантность к гепарину

12. Общий белок

13. ВИЧ

14. RW (РМП)

15. HBsAg

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови

Hb	82 г\л	(132-164)
Эритроциты	2,84 * 10^12\л	(4,5-5,1)
Цветной показатель	0,9
Лейкоциты	4,0 * 10^7\л	(4,7-7,6)
СОЭ	10 мм\час	(1-10)
Палочкоядерные	1	(0,6)
Сегментоядерные	65	(47-72)
Эозинофилы	2	(0,5-5)
Лимфоциты	22	(19-37)
Моноциты	10	(3-11)

 

Большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов.

Биохимический анализ крови

Билирубин:		Норма
· общий · прямой	13,3 % отрицательный	(8,55-20,5)
Общий белок	72,5 г\л	(65-85)
Глюкоза	11,3 ммоль\л	(3,5-5,7)
АсТ	30,9 мкат\л	(до 38)
АлТ	50,1	(до 40)
α – амилаза сыворотки	80 г\час*л	(до 220)
Мочевина	2,8 ммоль\л	(2,5-8,3)
Креатинин	88,4 ммоль\л	(53-97)

 

 

Общий анализ мочи

 

Светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.

Показатели гемостаза

Протромбиновый индекс 70,4% (норма 80-105%)

АЧТВ 35 сек. (25-35 сек.)

Фибриноген общий 2,0 г\л (2,5-3,5 г\л)

Фибриноген В слабо положительный (отрицательный)

Инструментальные данные

 

Ренгенологическое исследование

На ренгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько утолщён и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.

 

ЭКГ

 

Угол α = - 5гр.

N QT = 273гр.

Горизонтальное положение электрической оси, синусовая тахикардия (107 в минуту), в остальном ЭКГ без изменений. Снижен вольтаж в V, VI отведении.

 

Эхокардископия

Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные, митральные створки утолщены, без нарушении функции. Другие клапаны интакны. Небольшое расширение левых отделов. Правые отделы не изменены. Атерсклеротический кардиосклероз. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая нарушена.

 

Клинический Диагноз

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потеря аппетита), данных анамнеза заболевания: считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу, который направил в терапевтическое отделение Полтавской городской больницы №1, где был поставлен диагноз Хронический гепатит), анамнеза жизни: работа связана с неполноценным и не регулярным питанием. Все это отражает типичное развитие заболевания с цикличностью. В связи результатов обследования органов пищеварения (увеличение печени на 3 см), повышений билирубин, большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов

 

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:

 

1. Болевой синдром.

2. Астено-вегетативный синдром.

3. Диспепсический синдром

4. Анемический синдром

5. Синдром гепатомегалии

6. Гепатолиенальный синдром

7. Гемморагический синдром

Болевой синдром

Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени и селезёнки. Известно, что в капсуле печени находится множество болевых рецепторов, которые реагируют на её растяжение, в результате возникают боли без чёткой локализации, ноющего характера. Механизм боли: боль передается по тонким безмиелиновым волокнам типа С со скоростью 0,4-2 м/с при большой задержке на различных уровнях нервной системы (вторичная боль). Регистрируется С - полимодальными рецепторами, т.е. воспринимающими различные раздражители. Вторичная боль проводится полинейрональными афферентными путями, организованными не по проекционному принципу. Периферическими афферентами путей проведения вторичной боли могут быть как соматические, т.е. общие с первичной, так и вегетативные волокна типа В. Остальные восходящие афференты вторичной боли структурно не выделены из-за их непостоянства и неспецифичности. Предполагается, что они проходят на границе с серым веществом сегмента и устанавливают многосторонние связи в стволе головного мозга.

Астено-вегетативный синдром

На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, заторможеннсть, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксицинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

 

 

Диспепсический синдром

На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, склонность к диарее, метеоризм. Эти явления возникают вследствии неспособности печени в должной степени учавствовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и селезёнка, а так же асцит – затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Анемический синдром

 

На основании лабораторных данных (Повышен общий билирубин засчет непрямого, снижены гемоглобин и количество эритроцитов, цветной показатель в нижней границе нормы). Причинами этого является нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений, снижение синтетической функции печени и депонирующей (депонирование железа). Всё это ведёт к гемолизу эритроцитов, появлению в крови непрямго билирубина, а нарушение депонирвания ведёт к появлению гиперхромных эритроцитов.

 

 

Синдром гепатомегалии

На основании объективного исследования (Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкусии выявлено значительное увеличение размеров печени). Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени – это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад - нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену - усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличевается в размерах в начальной стадии.

 

Гепатолиенальный синдром

Т.е. сочетанное увеличение печени и селезенки, выявлен на сновании объективного исследования, а так же лаборатрных данных (гиперспленнизм: лейкопения, нейтрофилопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ). Это явление характерно для рановозникшей портальнй гипертензии на фоне цирроза печени, а это в свою очередь характерно для алкогольного цирроза печени.

 

Гемморагический синдром

 

На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль как правило, не чем не купируется, боль длиться несколько часов. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама, длительное злоупотребление алкоголем, кровотечение из вен пищевода), осмотра («голова медузы», субэктеричность склер, «печёночные ладони», бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (спленомегалия, гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени и селезёнки, асцит), лабораторных данных (анемия, гиперспленнизм, повышение общего билирубина), выявленных синдромов можно поставить диагноз: Хронический гепатит в стадии обострения.

 

 

 

 

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводиться с такими заболеваниями:

1. Холецистит

2. Панкреатит

3. Рак печени

4. Гастрит

5. Язва

 

Холецистит

Острый холецистит обычно проявляется интенсивной приступообразной болью в правом боку (под ребром, но может отдавать в спину или шею), особенно при изменении положения тела. Температура может повышаться незначительно, но в случае скопления гноя происходит общая интоксикация организма (тошнота, рвота, озноб, учащенный пульс, температура достигает 39-40°С).

Симптомы хронического холецистита долгое время могут быть практически незаметны и проявляться только после употребления обильной и жирной пищи. Если возникает острая боль в правом боку и характерные симптомы, указанные выше — стоит говорить об обострении хронического холецистита.

При хроническом бескаменном холецистите может наблюдаться вялость и слабость, повышенная возбудимость и раздражительность, бессонница. Но в большинстве случаев самостоятельно опираясь лишь только на одну симптоматику невозможно определить характер заболевания. К примеру, характерные диспепсические расстройства (горечь во рту, тошнота и отрыжка) могут быть связаны не только с основным заболеванием, но и с сопутствующими (гастритом, панкреатитом, гепатитом и т.д.).

 

Панкреатит

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Приступ панкреатита проявляется отдающими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, снижение веса, желтуха. При длительном течении заболевания появляются: обильные стул с жирным блеском, похудание.

Обычно пищеварительные ферменты (выделяемые поджелудочной железой) не становятся активными до тех пор, пока не поступят в тонкую кишку, где начнут переваривание пищи. Заболевание возникает, когда ферменты активизируются в самой железе и начинают переваривание ткань железы.

В группе риска — мужчины, склонные к перееданию и злоупотреблению алкоголем, а также женщины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Болезнь поражает и молодых людей, и людей в возрасте.

Рак Печени

Особенностями клинической картины первичного рака печени (вторичный рак печени – это метастазы или прорастание из соседнего органа) являются незаметное начало, неспецифичность симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз очень часто устанавливается в запущенной стадии заболевания.
Больные впервые обращаются к врачу в среднем через 2-3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных сами обнаруживают у себя опухоль в области печени или увеличение размера печени (сопровождается чувством распирания в верхней части живота).
Основные жалобы при раке печени: общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, увеличение размеров живота, желтуха, повышение температуры тела, понос, тошнота, рвота, появление отеков, носовые кровотечения.

Жалобы на боль в правом подреберье, в верхней части живота или в поясничной об­ласти предъявляют более половины больных. Боль вначале появляется периодически, возникает при ходьбе и физической нагрузке. Позже боль может стать постоянной, умеренной интенсивности, обычно болевые ощущения проявляются чувством тяжести в верхней части живота и правом подреберье.
Из диспепсических (пищеварительных) расстройств наиболее часто наблюдается метеоризм (усиленное газообразование), тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похуданию.
Желтуха – симптом непостоянный и, как правило, ярко не выражен. Она встречается примерно у половины больных. При первичном раке печени желтуха механическая, т.е. причиной ее возникновения является сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков.
Асцит (жидкость в брюшной полости) встречается у многих больных в поздней стадии рака.
Температура тела повышена у большинства больных, как правило, не превышает 38 градусов и в основном обусловлена раковой интоксикацией.

Гастрит

Гастрит это воспаление слизистой оболочки желудка

Различают острый и хронический гастрит. Острый гастрит развивается вследствие отравления кислотами или щелочами, при радиационном поражении, при приеме в высоких дозах некоторых лекарственных веществ, например аспирина. При этом возникает острая жгущая боль в верхней части живота, тошнота, рвота, головокружение и слабость. Острый гастрит требует срочного обращения к врачу и, в тяжелых случаях - госпитализации. После лечения острый гастрит может перейти в хронический, однако, чаще хронический гастрит является самостоятельным заболеванием.

Симптомы гастрита: ноющая или острая жгучая боль в верхней части живота, которая обостряется или исчезает в процессе приема пищи; тошнота; рвота; отсутствие аппетита; отрыжка; метеоризм; ощущение переполненности в верхней части живота после еды; потеря веса.

Язва желудка

Основным клиническимсимптомом язвенной болезни является боль в верхних отделах живота. Боль чаще локализуется по центру, но может распространяться под левое и правое подреберье, в околопупочную область, отдавать в спину. Она связаны с приемом пищи и имеет сезонный характер с весенними и осенними обострениями. Язвенная боль купируется приемом антацидов и молока, уменьшается после рвоты. Боли при язвах разной локализации имеют свои особенности. При язве тела желудка имеет место «ранняя» боль, которая возникает приблизительнео через час после еды, длится около 2 часов, а затем постепенно уменьшается и исчезает. При наличии язвы в двенадцатиперстной кишке или препилорическом отделе желудка (непосредственно перед переходом желудка в двенадцатиперстную кишку) возникают «поздние» боли, начинающиеся через 2 часа после еды, а также ночные боли, заставляющие пациентов просыпаться и принимать пищу или теплое молоко.

Помимо болевого синдрома могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть, распирание и переполнение в области желудка. Аппетит, как правило, хороший, однако в тех случаях, когда пища вызывает появление болей, пациенты стараются есть меньше.

 

 

 

 

 

Принципы лечения

Обязательным компонентом современной терапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени является лечебное питание. Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров - 80 г и углеводов – 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.

Эссенциале Форте – препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель.

Флавоноиды – препараты из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Гепабене – смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель.

Гепатофальк – представляет комбинацию 3-х лекарственных трав – чертополоха, чистотела и японского турмерика. Назначают по 1-2 капсулы 3 раза /сутки 4 -12 недель.

Урсофальк – действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота. Дозировка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).

Тыквеол – липидный комплекс семян тыквы. Назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день натощак в течение 3-4 недель.

Тиоктацид – тиоктовая кислота, назначают по 600 мг (одна таблетка) за 30 минут до еды в качестве поддерживающей терапии после проведения 2-4-х недельного внутривенного введения 1 ампулы тиоктацида.

Для устранения Асцита можно назначить диуретики: Фуросемид

Наряду с лекарственной терапией, использующей в последнее время и фитопрепараты, все более широко применяются методы эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия и др.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический гепатит - это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы, сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев. В данном случае пациент считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу, который направил в терапевтическое отделение Полтавской городской больницы №1. Где был поставлен диагноз Хронический гепатит. На основании анамнеза жизни, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследованьях было обнаружено увеличения билирубина в два раза, большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов, увеличение печени на 3 см, а также на основании жалоб, боль в правом подреберье после приема жирной пищи, общая слабость, уменьшение веса, выставляется диагноз Хронический гепатит в стадии обострения.

Дифференциальный диагноз хронического гепатита в стадии обострения проводится с холециститом, панкреатитом, раком печени, гастритом и язвой желудка.

 

 

Прогноз заболевания

К сожалению, не смотря на достижения медицины и фармакологии, вылечить хронический гепатит невозможно, на то он и хронический. Даже пересадка печени не является радикальным решением проблемы, так как вирусы гепатита способны паразитировать не только в клетках печени.

Однако соблюдение рекомендаций по режимным, диетическим и лечебным мероприятиям может дать хорошие результаты в виде стабилизации процесса. Ведь регенераторные (восстановительные) процессы печени уникальны, поэтому даже небольшое подавление вирусной активности может дать печени достаточно форы, чтобы работать эффективно в течение достаточно длительного времени.

К сожалению, финал любого хронического гепатита – это развитие цирроза печени, а если не повезет то и рака печени, ведь чем активнее идет процесс образования новых клеток, тем больше риск появления среди них аномальных раковых, с которыми организм может не успеть справиться вовремя. К счастью, описанные два осложнения не развиваются моментально, на это может потребоваться несколько десятилетий, поэтому хронический гепатит это не приговор и стремление пациента поддерживать ремиссию любыми усилиями не должно угасать.