Аускультация — это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.

Выслушивание тонов сердца

Аускультация — это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.

Существуют правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

2) положение врача — справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;

3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке. С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной;

4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;

5) места и проекция клапанов на грудную клетку:

а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;

2) клапан аорты — во II межреберье справа от грудины;

Трехстворчатый клапан — у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

 

Пальпация пульса

Пульс — это ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению.

Обычно в первую очередь основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии — на тыльной внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом. Чтобы прощупать пульс, вторым и третьим пальцами нащупывают участок наибольшей пульсации, а большой палец обхватывает тыл предплечья. Пульс исследуют при расслабленных мышцах предплечья, обычно на обеих руках, сравнивая характеристики на правой и левой руке; если они одинаковые, то исследования проводят на одной руке. Различный пульс на конечностях может быть при аномальном расположении лучевой артерии, при сдавлении одной из них опухолью, рубцами. Пульс можно определять на лучевой, височной, сонной, подколенной, локтевой, подмышечной артериях, артериях стоп.

Определяют последовательно следующие характеристики пульса: одинаковость, частоту (норма: 60-80 ударов в мин), ритмичность, напряжение, наполнение, дефицит пульса.

Частота пульса - это просто число пульсовых толчков в минуту. Следует стремиться измерять частоту именно за минуту, а не за 15 - 30 секунд с последующим умножением соответственно на 4 и 2.

Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе.

Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс). По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).

Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).

Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.

 

Определение артериального давления

Артериальное давление (АД) – это давление крови на стенки артерий. Различают систолическое АД (верхнее) – максимальное давление в артерии, создаваемое выбросом крови в момент сокращения сердца (систолы) и диастолическое АД (нижнее), определяемое в момент фазы полного расслабления. Нормальное артериальное давление человека, независимо от пола и возраста, 120\80 мм.рт.ст. Пограничное значение, после которого уже начинается артериальная гипертензия, на уровне 139\89 мм.рт.ст, артериальная гипотония – ниже 100\ 60 мм.рт.ст.

Аппарат для неинвазивного измерения артериального давления (АД) называется тонометром. Он состоит из полой манжеты, раздуваемой воздухом с помощью резиновой груши и манометра со шкалой значений.

Правила измерения артериального давления (АД)

За час до процедуры исключается прием кофе, какао, курения, алкоголя. Воздерживаются от приема препаратов, изменяющих артериальное давление, в том числе, от глазных и назальных капель и спреев. Ограничивается физическая нагрузка. Измерение давления проводится в спокойной обстановке, после 5-минутного покоя и не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. При этом пациент удобно располагается на стуле или в кресле, с опущенными, но не скрещенными ногами. Рука кладется на стол таким образом, чтобы плечо оказалось приблизительно на уровне сердца. Манжета тонометра плотно охватывает плечо, но не туго, а так чтобы была возможность прохождения пальца между кожей плеча и манжетой, нижний край которой располагают на 2.5-3.0 см выше локтевой впадины.

Во время измерения давления рука полностью расслаблена, разговаривать не рекомендуется. Показатели артериального давления могут различаться на правой и левой руке. Как правило, на правой руке оно может быть чуть выше. Если уровни артериального давления на руках совпадают, в дальнейшем проводить измерения можно на любой руке. В противном случае, всегда измеряют там, где давление оказалось выше. Для более точного определения показателей, артериальное давление измеряют трижды (особенно при аритмии) с интервалом в пять минут. При этом фиксируют самое высокое значение.

Измерение артериального давления (АД) по методу Короткова

На плечо накладывается манжета тонометра. В локтевую ямку (ближе к внутренней стороне) помещается и слегка прижимается пальцами мембрана стетоскопа. Правой рукой берется груша тонометра, перекрывается расположенный рядом вентиль. Сжимая грушу довольно быстро выполняют раздувание манжеты, до значений на шкале тонометра, при которых пульсовые тоны в стетоскопе не определяются. С умеренной скоростью (2-3 мм\с) стравливают воздух, открывая вентиль. Первый слышимый тон (удар, толчок) в стетоскопе - это показатель верхнего, систолического давления, резкое ослабление или полное исчезновение тонов- нижнее, диастолическое давление. Если первый тон зафиксирован на уровне 120 мм.рт.ст., а последний на 80 мм.рт.ст., то уровень вашего артериального давления записывается как 120\80 мм.рт.ст.

Нормальное среднее значение АД в период бодрствования составляет 135/85 мм рт. ст., в период сна – 120/70 мм рт. ст. Среднее давление - это артериальное давление во время всего сердечного цикла. В норме оно равно 80-95 мм рт. ст. Среднее артериальное давление можно определить по формуле: (АД_сист - АД_диаст)\3 + АД_диаст

ЭКГ здорового человека-это ЭКГ, выполненная во 2-м отведении. Выделяют 3 стандартных отведения: 1-правая рука и левая рука; 2-правая рука и левая нога; 3-левая рука и левая нога. Наблюдают отклонение от электрической оси сердца зубца R. В 1-м отведении-левограмма, во 2-м отведении-нормограмма, в 3-м отведении-правограмма.

Спирометрия

Спироме́трия — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания. На спирограмме определяют ДО, РОвд., РОвыд., ЧД, ЖЕЛ, МВЛ, МЧД, задержка дыхания и т.д.

ДО- количество воздуха, которое человек вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании (в норме составляет примерно 500 мл-0,5л). Считаем количество зубцов (частоту дыхания) за 3 кл., и затем 2 или 3 мы умножаем на 200 мл (в высоту). Получается 400 или 600 мл.

Для взрослого человека среднее значение величины основного обмена равно 1 ккал/кг/ч (4,19 кДж). Следовательно, для взрослого мужчины массой 70 кг величина энергозатрат составляет около 1700 ккал/сут (7117 кДж), для женщин — около 1500 ккал/сут. Интенсивность основного обмена тесно связана с размерами поверхности тела, что обусловлено прямой зависимостью величины отдачи тепла от площади поверхности тела. У теплокровных организмов, имеющих разные размеры тела, с 1 м2 поверхности тела в окружающую среду рассеивается одинаковое количество тепла. На этом основании сформулирован закон поверхности тела, согласно которому энергетические затраты теплокровного организма пропорциональны величине поверхности тела.

Величины основного обмена определяют методами прямой или непрямой калориметрии. Его должные величины можно рассчитать по уравнениям с учетом пола, возраста, роста и массы тела. Нормальные величины основного обмена у взрослого человека можно рассчитать также по формуле Дрейера:

Н = W/K • А, где W —масса тела (г), А —возраст, К —константа (0,1015 для мужчин и 0,1129 — для женщин).

Величина основного обмена зависит от соотношения в организме процессов анаболизма и катаболизма. Преобладание в детском возрасте процессов анаболической направленности в обмене веществ над процессами катаболизма обусловливает более высокие значения величин основного обмена у детей (1,8 и 1,3 ккал/кг/ч у детей 7 и 12 лет соответственно) по сравнению со взрослыми людьми (1 ккал/кг/ч), у которых уравновешены в состоянии здоровья процессы анаболизма и катаболизма.

Так как показатели теплопродукции, артериального давления и пульса взаимосвязаны, то можно рассчитать величину основного обмена и его отклонения от нормы по следующей формуле:

ПО = 0,75 • (ЧСС + ПД • 0,74) - 72, где ПО — процент отклонения от нормы, ЧСС — частота сердечных сокращений, ПД — пульсовое давление.

Динамометрия

Динамометрия — метод измерения силы сокращения различных мышечных групп.
Для динамометрии существуют различного типа динамометры. Наиболее распространен пружинный динамометр. Испытуемый сжимает его кистью вытянутой руки. Сила сжатия указывается стрелкой на специальной шкале. Другая модификация — динамометр Штернберга, имеющий две широкие параллельные ручки, которые испытуемый также сжимает кистью.
Существуют ртутные динамометры, в которых сила давления на датчик определяется с помощью ртутного манометра. Разновидность динамометрии — динамография — метод, позволяющий регистрировать силу сокращения мышц графически в виде серии кривых. Этот способ отражает динамику длительного мышечного усилия определенной группы мышц.

 

Определение остроты зрения

Острота зрения исследуется с помощью таблиц, удаленных от обследуемого на расстояние 5 м. Если он различает на таблице 10 рядов букв, то острота зрения равна единице, если же различаются только крупные буквы, 1-й ряд, то острота зрения составляет 0,1 и т.д. Острота зрения имеет большое значение при отборе для занятий спортом.

Встречаются люди с более высокой остротой зрения- 1.5, 2.0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения, равный 60.0. Обладатель такого зрения невооружённым глазом различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом 1”.

При остроте зрения ниже 0.1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит её первую строку. Расчёт остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

VIS= d/D, где d - расстояние, с которого обследуемый распознаёт оптотип, D - расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения.

Если острота зрения ниже 0.01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20-30 см), тогда VIS равна счёту пальцев на расстоянии 10 см (или 20- 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определять движение руки у лица.

Определение поля зрения

Поле зрения определяется периметром. Это металлическая дуга, прикрепленная к стойке и вращающаяся вокруг горизонтальной оси. Внутренняя поверхность дуги разделена на градусы (от нуля в центре до 90°). Отмеченное на дуге число градусов показывает границу поля зрения. Границы нормального поля зрения для белого цвета: внутренняя — 60°; нижняя — 70°; верхняя — 60°. 90° свидетельствует об отклонениях от нормы.

Цветоощущение исследуется с помощью набора цветных полосок бумаги. При травмах (поражениях) подкорковых зрительных центров и частично или полностью корковой зоны нарушается распознавание цветов, чаще красного и зеленого.

Определение остроты слуха

Острота слуха исследуется на расстоянии 5 м. Врач шепотом произносит слова и предлагает их повторить. В случае травмы или заболевания отмечается снижение слуха (неврит слухового нерва). Наиболее часто отмечается у боксеров, игроков в водное поло, стрелков и др.

 

Исследование бинаурального слуха – это различные методики изучения состояния слухового и вестибулярного аппарата человека, основанные на выявлении его способности локализовать в пространстве направление звукового сигнала. Благодаря этим несложным приемам врачам-диагностам удается определить уровень поражения звуковоспринимающих и звукопроводящих структур, а также высших нервных центров, осуществляющих переработку полученных вестибулярных и слуховых волновых импульсов.

Методики исследования бинаурального слуха:

ü Тесты «тиканье часов» и «шепот». Источник звука располагается за спиной у испытуемого на разном расстоянии от центра его тела вправо или влево. Задача – определить направление источника звука.

ü Тест с камертоном. Принцип тот же. Таким образом исследуется слуховой анализатор.

ü Для уточнения поражения вестибулярного анализатора применяют латерометр Воячека. Испытуемый сидит в наушниках спиной к столу, на котором лежит линейка и соединенная с ней и наушниками резиновая трубка. Центр шкалы совпадает со срединной осью тела пациента. Ударяя молоточком по резиновой трубке, врач отмечает расстояние от центра тела, на котором обследуемый правильно указывает направление источника сигнала. Чем ближе к центру шкалы, тем больше ошибок допускает человек. На расстоянии менее 5см обычно восприятие направления полностью теряется. Поражение теменно-височных зон коры больших полушарий приводит к тому, что больной не может определить, с какой стороны от него прозвучал удар по резиновой трубке даже на расстоянии более 15см.

14. Исследование болевой чувствительности

Острием булавки наносят уколы в симметричные области кожи туловища, конечностей. В норме человек чувствует каждый укол. При изменении чувствительности возможно отсутствие реакции на укол (анестезия), снижение (гипестезия) или усиление (гиперестезия) реакции.

Более точную информацию о болевой чувствительности можно получить с помощью альгезиметра типа ВМ-60. Порог чувствительности определяется по едва заметному ощущению укола иглы, выступающей из поворотной головки прибора, ладонной и тыльной поверхности кисти руки. В норме границы диапазона физиологических колебаний показателя болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти составляют 0,26–0,38 мм; на бороздках пальцев тыльной поверхности кисти – 0,76-0,86 мм; на ладонной поверхности пальцев кисти – 0,2-0,55 мм.

Выслушивание тонов сердца

Аускультация — это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.

Существуют правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

2) положение врача — справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;

3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке. С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной;

4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;

5) места и проекция клапанов на грудную клетку:

а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;

2) клапан аорты — во II межреберье справа от грудины;