Руководитель: Профессор Селихова Л.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная Юдина Елена Аркадиевна

Діагноз: Хронический гепатит в стадии обострения

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Студента: IV курса 13 группы

стоматологического факультета

Дудченко Дмитрий Викторович

Полтава 2013

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Юдина Елена Аркадиевна

Дата рождения: 24.06.1961

Возраст: 52 года

Пол: женский

Место работы: ПАТ «ПААЗ»

Место проживания: г. Полтава ул. Ракова 16 к. 18

Дата поступления в стационар: 30.09.2013

Дата выписки 9.10.2013

Клинический диагноз: Хронический гепатит стадия обострения

Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

 

Жалобы

 

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, связанные с приёмом пищи. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка.

Жалобы по системам

Органы движения

Отёков нет. Больная отмечает повышенную утомляемость на работе. Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больная не отмечает.

Органы дыхания

Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Отдышку отрицает.

Сердечно-сосудистая система

Боли в сердце отсутствуют. Пульс спокойный, ритмичный. Давление стабильное.

Нервная система и органы чувств

Отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Больная спокойная, сдержанная, общительная. Настроение ровное, спокойное. Проявляет интерес к своей работе. Сон спокойный, глубокий, больная жалуется на нарушение засыпания. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное. Чувствительность кожи не нарушена.

Эндокринная система

Волосяной покров нормальный.

Общее самочувствие удовлетворительное.

 

 

 

ANAMNESIS MORBI

 

Начало и развитие настоящего заболевания

 

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу, который направил в терапевтическое отделение Полтавской городской больницы №1. Где был поставлен диагноз Хронический гепатит. Прошла курс лечения в стационаре. После проведенного лечения больной стало лучше. Через два года усилились боли в правом подреберье после приемов жирной пищи. Бил проведен курс повторного лечения в терапевтическом отделении первой городской больнице. Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно. После проведённого лечения больной стало лучше. 29 сентября 2013 после приема жирной пищи возникли сильные боли в подреберье. С данными жалобами обратилась к семейному врачу, им была направлена в отделения дневного стационара амбулатории №7.

 

 

 

ANAMNESIS VITAE

 

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г. Полтава. До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание не регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать, на агрегатном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки, со слов больной, нет. Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

 

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Положение: активное

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Температура: 36,6

Пульс: 86 ударов в минуту

А\Д: 140\90

ЧДД: 18

Рост: 160 см

Вес: 69 кг.

Телосложение: гиперстеническое

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Лимфатическая система:

· Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.

· Шейные – не пальпируются

 

· Подключичные – не пальпируются

 

· Подмышечные – не пальпируются

 

· Локтевые – не пальпируются

 

· Паховые – не пальпируются

 

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

 

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр

 

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

 

Тип дыхания: грудной

 

Частота дыхательных движений: 18

 

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

 

Окружность: 105см

 

Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое

 

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

 

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

 

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

 

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

 

Перкуссия

1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

 

	Справа	Слева
Спереди	4см	4см
Сзади	На уровне VII шейного позвонка
Поля Крёнинга	5см	5см

 

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

 

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Аускультация

 

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

 

 

 

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА