Заметки о милтоне эриксоне, докторе медицины

(1967)

В каждой профессии есть люди, которых можно назвать "оригиналами", так как они работают, значительно отклоняясь от курса, которого придерживаются их коллеги. Порой такой человек заставляет профессиональный мир следовать за собой, но чаще так и остается аутсайдером. Зигмунд Фрейд не только предложил уникальное направление, но и оставил своим после­дователям систему новых идей и школу. Гарри Стак Салливан не был организатором, но сила его идей и личного влияния как учителя пробила дорогу его психиатрическим методам. Как но­ватор в психиатрии Милтон Г. Эриксон может быть поставлен в один ряд с Фрейдом и Салливаном. Со временем станет ясно, окажут ли его идеи столь же сильное влияние.

Подобно Фрейду, Эриксон почерпнул свои основные идеи из области гипноза. В отличие от Фрейда, он остался в рамках гипнотической традиции и пришел к иным выводам о природе психопатологии и терапевтического изменения. Как и Салли­ван, Эриксон делает акцент на взаимоотношениях людей, а не на отдельном человеке. В отличие от Фрейда и Салливана, главный интерес Эриксона направлен на разработку разнообраз­ных техник для достижения изменений в состоянии пациента. Его отличительная черта — гибкость, делающая этот подход не просто новым методом или даже школой. Эриксон ориентиру­ется на конкретную проблему, стоящую перед ним. В тот пе­риод истории психиатрии, когда о специалисте судили по его принадлежности к той или иной теории или школе, Эриксон создал экспериментальную терапию.

В первой половине нашего столетия, во время профессио­нального становления Эриксона, в психиатрии существовало сильное противодействие каким бы то ни было новшествам. Психоанализ царил и в кабинете консультанта, и в университет-

ской аудитории. Направление, первоначально созданное Фрей­дом как исследовательское, постепенно превращалось в некий ритуализированный метод лечения, в набор повторяющихся сте­реотипных идей. В рамках этого процесса происходила знаме­нательная смена акцентов психиатрического лечения. Сложные человеческие проблемы были втиснуты в прокрустово ложе тео­ретических схем, а качество терапии оценивалось не по достиг­нутому результату, а по степени соблюдения общепринятых "правил игры". В такой атмосфере Эриксон развивал целый спектр терапевтических методов и настойчиво внедрял идею о том, что ход лечения должен зависеть от конкретной проблемы пациента. За последнее десятилетие идея об исследовании но­вых подходов овладела умами многих психиатров, что привело к появлению таких направлений, как поведенческая терапия, те­рапия оперантного обусловливания и семейная терапия. Мы ви­дим, как смещается внимание с терапевтического ритуала на те­рапевтический результат. Уважение завоевывает не привержен­ность определенной школе, а умение работать с разными паци­ентами по-разному.

Внимательно читая труды Эриксона, можно увидеть, что идея экспериментирования проходит красной нитью через всю его профессиональную деятельность. Он как будто все время спрашивает себя: "А как поступит этот человек, если я сделаю это? А поступит ли другой иначе?" В этом смысле он посвятил свою жизнь исследованию влияния одного человека на другого. Изучая гипноз экспериментально, он определял границы меж­личностного влияния на сенсорный аппарат и поведение челове­ка. Он искал ответы на вопросы: может ли он воздействовать на человека так, что тот лишится способности слышать? видеть? различать цвета? испытывать физические ощущения? сопротив­ляться антисоциальным воздействиям? осознавать мыслительные процессы, лежащие в основе поведения? Он исследовал и об­ратное: до каких пределов могут быть увеличены чувствитель­ность и восприятие. Он изучал пределы бессознательной работы мозга и возможность влиять на восприятие человеком времени и пространства.

Серии научных трудов, посвященных данным эксперимен­тальным исследованиям, представляют собой одну из наиболее убедительных работ, когда-либо сделанных в психиатрии. По­вторение его экспериментов требует от исследователя тщатель-

ности не меньшей, чем у самого Эриксона. Прежде чем начи­нать эксперимент, Эриксон обычно несколько часов наводил транс. Он принимал во внимание и личностные особенности каждого объекта воздействия и огромное число различных пере­менных, способных повлиять на исход опыта. Он понимал, что предубежденность экспериментатора может стать серьезной угро­зой для исследований, и поэтому разработал систему, позволя­ющую избежать симуляции и получить истинный результат. Воз­можно, наиболее важным является то, что он понял: лаборатор­ные условия ограничивают природу и ценность его находок. От­сюда его стремление проводить многие эксперименты "вжи-вую", в реальных социальных условиях. Сегодня, когда многие гипнотические эксперименты проводятся с помощью быстрых стандартизированных методов в атмосфере ложной объективнос­ти, работа Эриксона выглядит на этом фоне сплавом искусства и науки.

В психотерапии Эриксон применял экспериментальный под­ход и к изучению психических расстройств, и к способам их ле­чения. Когда была принята идея о том, что слова и поведение пациента — это продукт определенных типов подсознательной работы мозга, он проверил это утверждение с помощью "про­граммирования" — встраивания идей и наблюдения за особен­ностями поведения субъекта. Как описывается в статье "Экспе­риментальные демонстрации психопатологии обыденной жиз­ни", он внушал субъекту определенные идеи и эмоции с после­дующей амнезией, а затем наблюдал за его поведением. Такая работа включала внушение "комплексов" в форме ложных вос­поминаний о прошлых травмах, чтобы определить их воздей­ствие на поведение. Лучший из известных примеров анализа взаимодействия людей содержится в его статье "Метод, приме­ненный для создания истории комплекса в ходе индуцирования экспериментального невроза". Детальный анализ использования тех или иных слов в рассказе о прошлом событии показывает не­вероятно глубокое знание Эриксоном всей сложности и запутан­ности межличностных воздействий. Его интерес к мельчайшим деталям поведения отражен во всех статьях, особенно в работе "Постепенное излечение обсессивной фобии с помощью комму­никаций с неожиданно выявленной двойственной личностью" (написано в соавторстве с Л.С. Куби).

Проводя исследования или лечение, Эриксон использовал разные процедуры в зависимости от нужд конкретного челове­ка, ситуации, времени и своих собственных целей. Его подход к лечению определяется убежденностью в разнообразии челове­ческих проблем, а терапевтическая позиция является безгранич­но гибкой. Тем не менее в способах его общения с пациентами есть общий стержень, который и создает столь узнаваемый стиль эриксоновского терапевтического воздействия.

Частью проблемы при изучения терапевтической техники Эриксона является отсутствие адекватной теоретической осно­вы, подходящей для ее описания. Его действия основываются на новых предпосылках о природе психопатологии и терапевти­ческом изменении, и эти предпосылки пока еще не изложены в систематизированной форме. Описывая случаи из своей практи­ки, Эриксон стремится давать их в рамках теории гипноза, или обусловливания, или психодинамики. Однако внимательное изучение того, что он делает, показывает, что его работа не вписывается в традиционные теории. Исследование его работы может привести к возникновению нового направления в психо­терапии, но только если оно будет проведено непредубежден­ным человеком. С позиций традиционного мышления действия Эриксона часто выглядят неразумными; с точки зрения его подхода — неприемлемым часто кажется то, что делает традици­онная психотерапия.

Эриксон всегда описывает терапевтические случаи, в дета­лях представляя, что делал пациент и он сам, тем самым зас­тавляя нас изучать поведение обоих участников взаимодей­ствия. Именно эта особенность его описаний, а также готов­ность признать, что психотерапия — это искусство манипуля­ции, создает впечатление, что его подход более манипуляти-вен, чем поход других терапевтов. Однако, если в частной беседе расспросить терапевта любой школы о том, чем он действительно занимается с клиентами, он также будет выг­лядеть манипулятором. И станет понятно, что многие при­емы Эриксона сходны с теми, что применяют другие извест­ные мастера психотерапии. Конечно, не каждый рискнет да­вать задание супругам, страдающим энурезом, мочиться в по­стель вместе (как это описано в статье Эриксона "Недирек­тивная гипнотерапия семейной пары, страдающей энуре­зом"). Но опытные терапевты активно вмешиваются в жизнь

своих клиентов и требуют от них различных типов реагирова­ния. В то же время в их отчетах вы вряд ли прочитаете об этом. Они скорее опишут, что следовало бы сделать в соот­ветствии с той или иной теорией, а не то, что реально де­лали.

Информацию о работе Эриксона можно почерпнуть из не­скольких источников: статей и книг, включающих записи кли­нических случаев и их обсуждение, демонстраций работы с кли­ентом перед группой, магнитофонных записей лекций и бесед о психотерапии. Эриксона, вероятно, записывали чаще, чем лю­бых других терапевтов. Наиболее полно методы работы Эриксо­на представлены, конечно же, в описаниях клинических случа­ев. Однако многие из его терапевтических процедур еще не за­писаны, и узнать о них можно только из личной беседы с Эрик-соном*. Можно также заметить, что хотя "фактическая" сторо­на любого случая оставалась неизменной как в письменном, так и в устном изложении, в каждом конкретном контексте на пе­редний план выносятся разные аспекты. В беседе Эриксон стремится подчеркнуть то, что близко и понятно его собеседни­ку. Читающим отчеты Эриксона необходимо помнить, что он обращается к аудитории, придерживающейся более традицион­ных подходов и взглядов, и поэтому старается приспособить свою речь к такой аудитории.

Я позволю себе предложить на суд читателей некоторые обобщения, касающиеся практического и теоретического ас­пектов работы Эриксона, сделанные на основе информации, почерпнутой из его статей и из многочасовых записей бесед с ним**.

Предлагаемая здесь интерпретация работы Эриксона может отличаться от его собственного видения. Его описание своей ра­боты содержится в его статьях, а я лишь дополняю и комменти­рую. Читатель может сам ознакомиться с трудами Эриксона и, возможно, увидит его работу в ином свете. Некоторые практи-

* Данная статья была впервые опубликована в 1967 г., когда М. Эриксон был еще жив. — Прим. ред.

** Исследование работы доктора Эриксона было частью проекта Г. Бейтсо-на по изучению коммуникации. Во многих беседах, посвященных совместному изучению гипноза и гипнотическому подходу к психотерапии, участвовал Джон Уикленд.

ческие аспекты эриксоновского подхода, вероятно, описывают­ся впервые.

Большинство терапевтов, да и терапевтические школы в целом склонны ограничиваться лишь одним типом пациентов, но среди "случаев" Эриксона мы видим весь спектр челове­ческих проблем. Он облегчал боль при родах, присутствуя при начале жизни, и он же помогал человеку достойно поки­нуть этот мир, работая с умирающими от рака ("Гипноз при тяжелых, смертельных болезнях"). Среди описанных им слу­чаев — разные этапы человеческой жизни: проблемы детства, трудности подросткового периода, сложности семейной жиз­ни, кризисы зрелого и преклонного возраста. Он работал не только с невротиками и психотиками, но и стремился помо­гать в разрешении еще более таинственных психиатрических проблем, связанных с мозговыми травмами и физической ин­валидностью ("Гипнотически ориентированная психотерапия при органических заболеваниях").

Для Эриксона единица лечения — один человек, супружес­кая пара или целая семья. Он может работать с симптомом как с личностной проблемой или как с "производной" семейной жизни. Работая с супружеской четой, он предпочитает свободу выбора: вызвать на прием любого из супругов или одновременно обоих. На сеансах с детьми он может в одном случае попросить родителей удалиться, а в другом — потребовать их присутствия. Известен случай, когда он проводил "прием" всей семьи с по­мощью лишь одного пациента, который в трансе видел перед собой других членов семьи.

Эриксон, как правило, работает в своем офисе, но если ле­чение требует, он выйдет за его пределы. Дома и на работе у клиента, в зале ожидания аэропорта ему так же удобно работа-ется, как и в собственной приемной. Он часто лечит людей, не называя это лечением, и незаметно помогает людям решить проблемы во время публичных демонстраций гипноза перед большой аудиторией или в ходе обычной беседы. Если необхо­димо, он будет сопровождать клиента в той ситуации, которая вызывает симптом. Например, один молодой человек каждый раз падал в обморок при попытке войти в конкретный ресто­ран. Эриксон пригласил его поужинать в этот ресторан и орга­низовал ужин так, что проблема была устранена. А однажды он

катал свою пациентку, маленькую девочку, по улице на велоси­педе.

Многие терапевты жестко определяют длительность приема (обычно это один час) и никогда не нарушают установленные временные рамки. Для Эриксона время — пластичный матери­ал. С некоторыми клиентами он будет работать 50 минут, с дру­гими встретится всего на несколько минут, а с третьими прием растянется на несколько часов. Его расписание встреч с клиен­тами столь же гибко: он может встречаться с ними ежедневно, или раз в неделю, или через значительные промежутки време­ни. Он может влиять на чувство времени у клиента с помощью техник искажения времени, или будет дезориентировать его во времени, используя техники "запутывания", или "сокращать" время, применяя амнезию.

Курс лечения у Эриксона может быть как долгосрочным, так и необыкновенно коротким. Пациенты готовы преодолевать значительные расстояния, чтобы поработать с ним день или не­делю, как будто его лечение — это хирургическая операция. С одними клиентами он будет встречаться регулярно, через опре­деленные промежутки времени, с другими ему достаточно ви­деться несколько часов раз в два-три месяца. Провести терапев­тический прием сразу после лекции или семинара, а то и по те­лефону и даже по почте — обычное дело для него.

Оплата лечения, так же как и время, становится у Эриксона орудием терапевтического воздействия. Обычно он сам устанав­ливает цену за лечение, но некоторым пациента поручается сде­лать это самостоятельно. Другие же оплачивают не количество часов, проведенных с терапевтом, а результат, полученный в ходе лечения.

Подход к лечению

Способ воздействия, как и место, время и стоимость, выби­рается Эриксоном индивидуально для каждого пациента. Хотя многие процедуры лечения с похожими пациентами повторяют­ся, что и должно происходить у человека с большой практикой, его подход предполагает, что для каждого пациента он должен быть особенным. Карл Витакер однажды сказал, что наиболь­шее удовольствие он получает от тех терапевтических встреч,

после которых может сказать: "Да, такого я еще не делал". Эриксон также находит в этом удовольствие, но для него это связано скорее не с желанием быть открытым всему новому, а с неистощимым стремлением узнать: а что будет, если попробо­вать что-то другое?

Когда на пороге его приемной появляется энный "случай" психогенной мигрени или фобии, он может использовать любую из процедур, не раз апробированных в прошлом. Однако он скорее предпочтет некую вариацию, которая соответствует его интересам в данный момент и отвечает потребностям пациента. Именно эта вариативность и не дает его подходу застыть в форме некой обобщенной терапевтической теории. Очевидно, что в работе Эриксон руководствуется определенными принципами, ведь эриксоновскую терапевтическую процедуру узнать так же легко, как и картину кисти Пикассо. Однако поиск повторяю­щихся элементов в его приемах и попытки представить их в сис­тематизированном виде потребуют упрощения, которое сведет на нет тонкости его техники. Какой толк в обобщении, утверж­дающем, что картины Пикассо отличаются яркими красками и угловатыми линиями? И, тем не менее, я попытаюсь сделать несколько обобщений, чтобы выделить некоторые общие черты его терапевтических приемов. Несмотря на то, что эти черты представлены здесь по отдельности, все они сливаются в еди­ный терапевтический подход.

Терапевтическая позиция

Чтобы работать с множеством человеческих проблем, тера­певт должен обладать широким спектром приемов взаимодей­ствия с пациентом. Однажды в беседе Дон Д. Джексон описал одну из своих основных целей в терапии как расширение свобо­ды маневрирования с пациентами. Эта же тема окрашивает и всю работу Эриксона. С одним пациентом он только сидит и слушает, другому предлагает практический совет, третьему дает сложные и тонкие директивы. Он не боится быть строгим по от­ношению к пациенту и предлагать ему тяжелое испытание, но если нужно, может быть и добрым. Однако его доброта — это не обычное подбадривание или выражение сочувствия попавше­му в беду. Нет, Эриксон не считает это гуманным или полез-

ным. Он совершенно свободно работает как с теми, кому нра­вится, так и с теми, кто его недолюбливает.

Эриксон верит, что терапевтам не следует ограничивать себя соображениями преданности методу или учителю. В одной из лекций, посвященной гипнозу и терапевтическим приемам, он так описал свою точку зрения:

"Применяя тот или иной прием или технику, важно осознавать, что ты сам как индивидуальность отличаешься от учителей, обучивших тебя этой технике или приему. Необходимо выделить из различных техник особые элемен­ты, которые позволят вам выразить себя как личность. Еще один важный момент в любой технике — осознание того, что каждый приходящий к вам пациент представляет собой уникальную личность, уникальную систему отноше­ний, уникальный опыт. Ваш подход к нему должен быть выражен на его собственном языке и связан с ситуацией вашей встречи. Всегда помните, что именно пациент яв­ляется важным элементом в паре "пациент-терапевт" и стремитесь избегать следования какому-то одному учению или одной технике. Выражайте свою собственную лич­ность только до предела, который необходим для установ­ления контакта с пациентом и вызывает у него отклик. Затем вам необходимо использовать те техники и подходы, которые дадут возможность пациенту подготовится к тому, что будет происходить.

Я не люблю авторитарных техник и предпочитаю им "разрешающие". Это результат моего опыта. Все, что па­циент делает и чему он научается, должно исходить из ис­точника в нем самом. Невозможно навязать пациенту что-либо извне. Авторитарные техники иногда срабатывают. Подобное происходит, когда ты что-то начинаешь, а па­циент принимает это и развивает в направлении, соответ­ствующем его потребностям. Иногда пациент приходит к тебе, потому что хочет, чтобы ты взял ответственность на себя, а иногда ты сам должен это сделать. Поэтому знать об авторитарных техниках необходимо и необходимо уметь ими пользоваться. Однако эта техника должна быть имен­но твоя, а не чья-то.

Вы также должны осознать, что авторитет всеми пони­мается по-разному. Есть пациенты, которые поймут тебя, только если ты возьмешь — в переносном смысле — дуби­ну и огреешь их по голове. Раз перед вами такой пациент, значит так и поступайте. Но думаю, за вами сохраняется право выбора, какую дубинку взять: мягкого дерева или твердого. У вас есть право определить, какой тип дубинки использовать, а затем вы воспользуетесь ею и пациент подчинится вашему указанию. Вы можете сказать пациен­ту: "А ну-ка, заткнись и немедленно сядь!" Это дубинка твердого дерева. Но вы также можете сказать: "Я не знаю точно, когда именно вы собираетесь сесть, но, возмож­но, вы попробуете сейчас придать дополнительную тя­жесть этому стулу". Фактически вы сказали то же самое, но использовали дубинку мягкого дерева, и пациент это понял. И он будет благодарен вам, потому что он такой пациент и потому что вы были тактичны, демонстрируя свою власть над ним.

Помните, что какой бы способ лечения вы ни выбра­ли, это должен быть ваш собственный способ, ибо успеш­но скопировать чужой у вас не получится. В критические моменты лечения вы должны выражать себя, а не имити­ровать кого-то".

Ожидание изменения

Казалось бы, терапевт, чья работа заключается в изменении людей, должен ожидать изменений, однако это не всегда так. Пессимистический взгляд на возможность реального изменения в жизненном стиле пациента лежит в основе подхода многих те­рапевтов. Этот взгляд, вероятно, частично связан с традицион­ной идей о том, что психические проблемы закладываются в раннем детстве и любые изменения требуют очень много време­ни и усилий.

Эриксон подходит к каждому пациенту с уверенностью, что изменение не только возможно, но и неизбежно. От него исхо­дит такая убежденность (хотя при желании он может выглядеть и неуверенным), что, кажется, его очень удивит, если изменение не произойдет. На его позитивный взгляд не влияет длитель-

ность существования данной проблемы или долгий срок преды­дущего лечения. По правде говоря, он любит принимать вызов в случаях застарелой, не поддавшейся предыдущему лечению проблемы. Подходя к каждой ситуации как к новой, он допус­кает, что некоторые изменения происходят медленно, но он также убежден, что порой привычки всей жизни могут быть из­менены за один вечер. Он действует так, будто изменение к лучшему — это нормальное развитие любого человека.

Подчеркивая позитивное

Для Эриксона нормальное поведение и личностный рост — это процесс жизни, а психопатология мешает этому процессу. В человеке позитивные силы стремятся взять вверх над негатив­ными, и цель терапии Эриксона — помочь этому произойти. Эта нацеленность опирается на его концепцию бессознательно­го, находящуюся в резком контрасте с фрейдистским утвержде­нием, что бессознательное — это трясина конфликтующих по­буждений и малоприятных мыслей. По Эриксону, бессозна­тельное — это позитивная сила, которая способна устроить все к лучшему, если ей не мешать. В качестве аналогии он приводил пример с ходьбой пешком: сознательно следя за процессом ходьбы, начинаешь спотыкаться, а отпустив его на волю под­сознания, передвигаешься легко. Корни подобного отношения к бессознательному лежат в традиционном гипнозе. Следует, однако, проводить границу между тем, что Эриксон говорит о бессознательном пациенту, и тем, что он говорит, анализируя это понятие.

Вследствие позитивного отношения к бессознательному, Эриксон не изучает отрицательные мысли или желания пациен­та с тем, чтобы обнаружить за ними еще худшие бессознатель­ные желания и мысли. Напротив, в беседе всплывает одобрение позитивных аспектов мыслей пациента. Этот же подход Эрик­сон применяет и в работе с супружескими парами и семьями. Он не концентрируется на том, чтобы помочь супругам выяс­нить, насколько они враждебны друг другу. Он поможет им об­наружить лучшее в их взаимоотношениях.

Обычно то, что пациент считает своим недостатком, Эрик­сон определяет как достоинство. Так, например, большой нос у женщины придает ее лицу неповторимую индивидуальность, а

редко посаженые зубы позволяют девочке брызгать сквозь них водой на мальчиков. Одно из главнейших умений Эриксона — его способность показывать вещи с положительной стороны, причем делать это не в виде компенсации или переубеждения. По Эриксону, позитивный взгляд — это реалистический взгляд.