Тема: №11 Алгоритм рациональной дифференциальной диагностики согласно клиническому протоколу, тактики ведения и динамического наблюдения при шумах в сердце у детей

 

1. Болезнь Толочинова-Роже характеризуется:

А. дефектом межжелудочковой перегородки

В. дефектом межпредсердной перегородки

С. дефектом артериального протока

D. дефектом аорты

E. дефект легочной артерии

 

2. При поствирусном миокардите наиболее часто отмечается:

A. систоло-диастолический шум

B. длинный дующий систолический шум на верхушке

C. мезодиастолический шум

D. глухие тоны, мягкий, короткий систолический шум

E. поздний систолический шум

 

Для органического шума сердца характерно: (3)

A. Изменчивость при физической нагрузке

B. Приступы стенокардии

C. Непостоянность

D. Постоянное повышение артериального давления

E. Постоянное головокружение

F. Выраженная бледность

G. Локализация в пределах границ сердца

H. Возникновение в период диастолы сердца

 

4. При большом дефекте межжелудочковой перегородки у ребенка в возрасте 3 месяцев наблюдаются:

A. Одышка и непереносимость физической нагрузки

B. Постоянное повышение артериального давления

C. Эмбриокардия (маятникообразный ритм)

D. Компенсаторная пауза укорочена или отсутствует

E. Акцента второго тона на легочной артерии

F. Судороги

G. Тахикардии

H. Набухание шейных вен

 

5. Характерные симптомы для аускультативной картины недостаточности митрального клапана:

A. систолический шум у основания сердца

B. хлопающий I тон

C. ослабленный I тон

D. мезодиастолический шум

E. диастолический шум на верхушке

 

Какой симптом объединяет такие заболевания, как анемия, тиреотоксикоз, пролапс митрального клапана, разрыв папиллярных мышц?

A. диастолический шум на верхушке

B. систолодиастолический шум

C. шум Флинта

D. систолический шум на верхушке

E. шум Грэхема-Стила

 

Какой из перечисленных показателей наиболее вероятно для органического систолического шума (2)

A. Прожолжительность короткий, занимает меньшую часть систолы

B. Продолжительность длинный, занимает большую часть систолы

C. Тембр мягкий, неопределенный, музыкальный

D. Тембр жесткий, грубый, дующий

E. Нет связи с тонами

F. Продолжительность длинный, занимает меньшую часть систолы

G. Прожолжительность короткий, занимает большую часть систолы

H. Тембр мягкий, дующий

 

Как изменяется пресистолический шум при появлении мерцательной аритмии у больного митральным стенозом?

A. усиливается

B. уменьшается

C. не изменяется

D. исчезает

E. значительно усиливается

 

Как изменяется систолический шум с возрастом при дефекте межжелудочковой перегородки?

A. существенно не изменяется

B. увеличивается

C. уменьшается

D. значительно yсиливается

E. исчезает

 

10. Показанием к операции при дефекте межжелудочковой перегородки у ребенка грудного возраста является:

A. грубый систолический шум

B. гипотрофия

C. отставание в НПР

D. гипертрофия правого желудочка

E. гипертрофия правого предсердия

 

Задача №1

При диспансерном осмотре семейным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.

Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с токсикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух школах: музыкальной и общеобразовательной.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см внутри от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии:

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Лейк - 7,0x10⁹/л, п/я - 5%, с -60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40), ACT - 35 Ед/л (норма - до 40), СРБ - отрицательный.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 ударов в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегистрированы.

ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.

Задание к задаче по педиатрии

 

1. Поставьте диагноз.

2. Каков механизм развития аритмии у данной больной?

3. Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Какова тактика лечения больной?

6. С какими специалистами желательно проконсультировать больную?

7. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией?

8. Какие дополнительные исследования нужно провести в данном случае?

9. Как Вы относитесь к назначению антиаритмических препаратов в данном случае?

10. Каков прогноз заболевания?

11. Что такое пролапс митрального клапана?

12. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике?

 

Задача №2

 

Мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: Но - 120 г/л, Эр -4,5х10¹²/л, Лейк -4,5x10⁹/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Задание к задаче по педиатрии

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации.

2. Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?

3. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

6. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент?

7. Какие патоморфологические изменения определяют сущность клапанных изменений? Назовите стадии процесса, вероятную продолжительность.

8. Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером) заболевания?

9. Преимущественно в каком возрастном периоде заболевание встречается впервые?

10. Если показана кортикостероидная терапия, то с какой целью?

11. Каков механизм действия кортикостероидов в данной ситуации?