Основные причины боли в груди при повреждении грудной клетки (2)

A. Медиастенит

B. Расслаивающая аневризма аорты

C. Тромбоэмболия легочной артерии

D. Перикардит

E. Ушибы

F. Плеврит

G. Пневмония

H. Переломы ребер

 

10. Для дифференциальной диагностики поражения коленного сустава ревматоидного и туберкулезного генеза наиболее информативным исследованием является:

A. Реакция Манту

B. Рентгенологические данные

C. Иммунограмма

D. Утолщение костальной плевры

E. Лимфаденопатия

Задача №1

На приеме мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления фимасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При осмотре состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, фимасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю фудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается нефубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

 

Дополнительные данные исследования:

Общий анализ крови: Но - 120 г/л, Эр -4,5х1012/л, Лейк -4,5x109/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз по классификации.

2. Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?

3. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача №2

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во Н-Ш межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

 

Дополнительные данные исследования:

 

Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 4,Зх1012/л, Лейк -10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

3. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца?

4. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?

 

 

Тема: № 5 Алгоритм рациональной дифференциальной диагностики, тактики ведения и динамического наблюдения при хронической сердечной недостаточности.

 

1. Какие лекарственные препараты наиболее целесообразно влючить в план общего лечения синдрома сердечной недостаточности: (3)

A. Периферические вазодилятаторы

B. Глюкокортикоиды

C. Диуретики

D. Препараты калия

E. Антибактериальные препараты

F. Муколитики

G. Спазмолитики

H. Ноотропы

 

На приеме у врача общей практики больная девочка 9 лет с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Из анамнеза известно, что жалобы появились после экстракции зуба 4 недели назад. Проводилась симптоматическая жаропонижающая терапия без положительного эффекта. Объективно: общее состояние тяжелое. Отмечается вялость, бледность, одышка. Пальпаторно: усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание. Перкуторно: расширение границ сердца. Аускультативно: грубый скребущий систолический шум, связанный с I тоном, проводящийся на всю область сердца. АД 115/40 мм.рт.ст. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное ЭОС, признаки перегрузки обоих желудочков. Предварительный диагноз?

A. Острая ревматическая лихорадка

B. Инфекционный эндокардит

C. Вирусный миокардит

D. Миокардиодистрофия

E. Кардиомиопатия

 

3. У 18-летнего подростка с муковисцидозом отмечаются постоянный малопродуктивный кашель, тяжесть в правом подреберье, уменьшение количества отделяемой мочи. Объективно: акроцианоз, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия, увеличение печени, отеки. На ЭКГ у больного наиболее вероятно будет выявлен признак:

А. внутрижелудочковой блокады

B. гипертрофии левого желудочка

C. гипертрофии левого предсердия

D. гипертрофии правого желудочка

E. блокады левой ножки пучка Гиса

 

Девочка 4 лет, госпитализирована в крайне тяжелом состоянии. За 10 дней до госпитализации перенесла острый бронхит. При осмотре кожные покровы бледно-серые, цианоз, отечность лица, одышка до 60 в минуту. Границы сердца расширены в поперечнике, больше влево. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, групповые экстрасистолы. На верхушке сердца и в V точке систолический шум средней интенсивности, близко примыкающий к I тону. В легких разнокалиберные влажные хрипы. Печень выступает на 3 см из под-края реберной дуги. Поставьте диагноз.

А Неревматический кардит вирусной этиологии, поражение проводящей системы сердца, острое течение, тяжелый, Н₁ «А»

В Ревматизм, активная фаза, кардит, Н₁ «А»

С Неревматический кардит, вирусно-бактериальной этиологии, поражение проводящей системы сердца, острое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

D Неревматический кардит, идиопатический, поражение проводящей системы сердца, подострое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

Е Неревматический кардит, бактериальной этиологии, поражение проводящей системы сердца, подострое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

 

5. У 7-летнего ребенка диагностирован «Неревматический кардит, идиопатический, поражение проводящей системы сердца, хроническое течение, тяжелый, НК₂Б». Какие симптомы недостаточности кровообращения Вы можете обнаружить у данного ребенка?

А Отеки на лице, асцит, кашель, одышка, гидроторакс, акроцианоз, гидроперикард

В Асцит, кашель, печень выступает из-под крас реберной дуги на 3-4 см, гидроперикард

С Кашель, одышка, тахикардия, акроцианоз, разнокалиберные влажные хрипы в легких, печень выступает из-под крас реберной дуги на 4-5 см

D Отеки на ногах, одышка, гидроторакс, кашель, тахикардия, сухие хрипы в легких

Е Асцит, кашель, одышка, печень выступает из-под крас реберной дуги на 4 см, гидроперикард

 

У больного после физической нагрузки появился приступ одышки, сопровождаемый удушьем, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты. При осмотре: в легких влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, мерцательная аритмия, увеличение печени, отеки на нижних конечностях.