Добровільне медичне страхування.

1. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення і наданні медичних послуг і є ефективнішим, порівняно з держаним фінансуванням системи охорони здоров’я.

Страхова медицина базується на забезпеченні соціальної та економічної захищеності середніх та малозабезпечених верств населення та гарантованості прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов’язковості внесків як громадян, так і юридичних осіб.

Медичне страхування пов’язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені наданням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я. Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам в разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів. Медичне страхування об’єднує всі види страхування, пов’язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв’язку із захворюванням і необхідністю лікування. Особливістю медичного страхуван­ня є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

♦ страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

♦ страховики – страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

♦ медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Об’єктом медичного страхування є страховий ризик, пов’язаний із витратами на надання лікувально–діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

У країнах, де існує медичне страхування, воно ґрунтується на до­говірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами як виробниками медичних послуг, з іншої, - з пацієнтами як їх споживачами. В договорі обумовлюються умови страхування: обсяг і умови допомоги, її вартість, результати, відповідальність за порушення статей договору.

Ринок медичних послуг – це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий захист, пропозиція та попит на нього. Об’єктивна основа його розвитку – забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров’я.

З економічних позицій страхова медицина – це медицина, яка фінансується зі спеціально для цього призначених грошових фондів. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування – це вироблений світовою практикою страхової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який забезпечує:

♦ обґрунтованість розміру грошових внесків страхувальників і виплат із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною сис­темою математично-статистичних та економічних викладок;

♦ мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкладки витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприйнятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

♦ забезпечення відповідно цільової мобілізації засобів та цільового, спів розмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

♦ відокремленість коштів фондів медичного страхування від державного бюджету і зменшення адміністративно-командного впливу держави на фонди на користь активізації суспільного контролю і впливу.

2. Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв’язці «страхова медицина» – «медичне страхування» належить обов’язковому медичному страхуванню. Його об’єктом є пов’язані зі здоров’ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування ви­трат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги на­селенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими дер­жавою страховими програмами. Принцип обов’язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров’я, а обов’язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов’язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Обов’язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб’єктами страхування, які відображають права, обов’язки і відповідальність сторін. Обов’язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв’язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов’язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов’язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах:

– розробка територіальної програми обов’язкового медичного страхування,;

– визначення обсягу медичних послуг на один рік на одного па­цієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари;

– розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор;

визначення вартості обсягу медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої ме­дичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року.

Практика функціонування закладів охорони здоров’я потребує при розробці програм обов’язкового і добровільного медичного страхування та цільових програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і джерел їх фінансування в такому розрізі: бюджет (муніципальний, регіональний), кошти ОМС, кошти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.

3. Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов’язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових коштів на умовах правил добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально – профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного стра­хування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаці­онарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахова­них (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою стра­хування – це довгостроковий договір страхування, який забезпечує значний обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

♦ безперервне страхування здоров’я;

♦ страхування здоров’я на випадок хвороби. Безперервне страхування здоров’я — це вид медичного страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) укладаються на строк не менше трьох років. Страхування здоров’я на випадок хвороби – вид страхування, при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма поліклінічного обслуговування передбачає:

♦ амбулаторно-поліклінічну та консультативно діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

♦ хірургічні операції;

♦ виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

♦ лікування в амбулаторних умовах і на дому;

♦ повну оплату медикаментів;

♦ видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

♦ повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.

 

Основні терміни і поняття

Медичне страхування, медичні послуги, об'єкти медичного страхування, страхова медицина, асистанс, договір медичного страхування, лікар сімейний, лікар приватно-практикуючий, лікувально-профілактичні установи, медична допомога.

Контрольні запитання

1. Проблеми впровадження медичного страхування в Україні.

2. Умови страхування здоров'я на випадок хвороби.

3. Умови безперервного страхування здоров’я.

4. Сімейний лікар та його місце в системі медичного страхування.

5. Концептуальні підходи до впровадження обов’язкового медичного страхування в Україні.

 

ТЕМА 6. СТРАХУВАННЯ

ПІДПРИЄМНИЦЬКИХ РИЗИКІВ

 

Ключові питання