Отметить пульс в температурном листе.

Цель: диагностическая.

Показания: назначения врача, оценка функционального состояния пациента, профилактические осмотры

Противопоказания: нет

Проблемы: необоснованный отказ, психомоторное возбуждение

Осложнения: нет

Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, часы или секундомер; температурный лист; ручка.

 

	Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
	Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
	Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.	Психологическая подготовка пациента.
	Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
	Подготовить необходимое оснащение.	Проведение и документирование результатов процедуры.
	Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение процедуры:
	Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу».	Обеспечение достоверности результата.
	Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии.	Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
	Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - аритмичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса.	Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и частотой периферического пульса в одну и ту же минуту называется дефицитом пульса.
	Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности.	Обеспечение точности определения частоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые – 60-80 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия; реже 60 уд/мин - брадикардия.
	Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный.	Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса.
	Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый.	Обеспечение точности определения напряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс.
	Сообщить пациенту результат исследования.	Право пациента на информацию.
Окончание процедуры:
	Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
	Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

 

Выполнить регистрацию ЭКГ

Цель: диагностическая. По ЭКГ судят об основных функциях миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости) выявляют патологические изменения в миокарде.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: отсутствуют.

Оснащение: электрокардиограф, кушетка, мыльно-спиртовый р-р, электродная паста (гель), салфетки, дезинфицирующие растворы.

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
Условия которые необходимо соблюдать при снятии ЭКГ: 1. Помещение должно быть в отдалении от электроприборов. 2. Температура воздуха не ниже 20 градусов. 3. Кушетка или кровать должны быть удобные, чтобы исследуемый лежал спокойно, без напряжения. 4. Исследование проводить не раньше, чем через 2 часа после приема пищи и после 10-15 минутного отдыха.	Работающие рядом электроприборы являются причиной помех. Дрожь искажает запись.   Обеспечить спокойное положение пациента. Снятие ЭКГ проводить в состоянии покоя.
Подготовка аппарата: - Выполнять услугу только на исправном электрокардиографе. - Нельзя включать прибор со снятыми панелями и вентиляционными крышками или снимать их во время работы. - Нельзя производить ремонт, замену любых деталей и чистку электрокардиографа при включённом приборе в электрическую сеть. - Во время исследования исключить возможность касания пациентом металлических частей кровати. - Проверить наличие бумаги в аппарате. - Отрегулировать работу лентопротяжного устройства. Отрегулировать работу пишущего устройства. Тумблеры и переключатели поставить в исходное положение. - Подключить к аппарату заземление. - Вилку кабеля питания включить в розетку электросети. - Проверить исправность розетки и шнура. - Включить тумблер «сеть» и прогреть аппарат 3-5 мин.	Обеспечить соблюдение правил безопасности при работе с электроприборами.
Информировать пациента о цели и необходимости проведения процедуры, о полной безопасности, безболезненности её проведения.	Обеспечить права пациента на информацию, психологическая подготовка пациента.
Получить информированное согласие пациента, предложить ему раздеться до пояса и оголить голени, снять металлические предметы, выложить телефон.	Обязательное условие.
Помочь пациенту принять удобное положение на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками.	Обеспечить правильное положение больного в свободной, удобной позе.
Вымыть и осушить руки.	Обеспечить личную гигиену
Выполнение процедуры
Участки кожи, куда будут накладываться электроды обезжирить спиртом.	Для увеличения электропроводимости.
Под электроды наносится электродный гель, при его отсутствии прокладываются салфетки, смоченные водой, 5% раствором поваренной соли.	Для увеличения электропроводимости. Электрод должен плотно прилегать к коже. Если грудь у пациента с повышенным оволосением, то место наложения следует намылить или иногда побрить.
Электроды накладываются на все конечности и грудную клетку, соблюдая места постановки и цветовую маркировку. При постановке грудного электрода следует сжимать резиновый баллон, прижать к коже в нужном участке, а затем отпустить и проводить последовательно запись.	Контроль качества выполнения записи ЭКГ. Обеспечить фиксацию резинового баллона.
Приступить к записи ЭКГ. Выбрать автоматический или ручной режим записи. Последовательно записать стандартные, усиленные и грудные отведения. Съемку производят при скорости 50 мм/с. В пределах одного отведения снимается 4-5 комплексов. Если м/с заметила нарушение ритма, то снимается 10-15 комплексов на скорости 25 мм/с и делается отметка на ЭКГ-ленте об изменении скорости съемки.	Обеспечить четкое и правильное выполнение процедуры.
Завершение процедуры
Закончив запись переключатель отведений надо поставить в положение «о».	Обязательное условие
Снимите с пациента электроды. Удалите сухой салфеткой остатки геля. Электроды продезинфицировать. Вымыть и высушить руки.	Обеспечить внимательное отношение к пациенту. Соблюдение инфекционной безопасности.
На элекрокардиологической ленте указывается: Порядковый номер ЭКГ, ФИО пациента, возраст, дата, подписываются отведения.	Обязательное условие
Производится запись в регистрационном журнале 1) Порядковый номер 2) ФИО, возраст пациента. 3) Диагноз указанный в направлении.	Обеспечить отметку в журнале о выполнение процедуры.