Тема № 24 « сердечная недостаточность»

Цель занятия:

· Формирование знаний по вопросам этиологии и патогенеза сердечной недостаточности

· Формирование навыков применения знаний теоретического материала при анализе результатов эксперимента и решении задач

· Формирование коммуникативных навыков ведения дискуссии по вопросам темы

Задачи обучения:

· Сформировать знания по этиологии и патогенезу сердечной недостаточности

• На готовой модели научиться выявлять и объяснять изменения работы сердца при сердечной недостаточности

· Формировать коммуникативные навыки ведения дискуссии при разборе теоретического материала

Основные вопросы темы:

1. Сердечная недостаточность, определение, классификация.

2. Перегрузочная форма сердечной недостаточности, понятие, причины перегрузки объемом (преднагрузка) и сопротивлением (постнагрузка).

3. Стадии патологической гиперфункции сердца по Ф.З.Меерсону, характеристика. Особенности гипертрофированных кардиомиоцитов.

4. Миокардиальная форма сердечной недостаточности коронарогенного происхождения. Коронарная недостаточность, причины, патогенез.

5. Миокардиальная форма сердечной недостаточности некоронарогенного происхождения. Кардиомиопатии, виды, причины, патогенез.

6. Изменение показателей деятельности сердца и клинические проявления сердечной недостаточности.

Методы обучения: собеседование и дискуссия по основным вопросам темы между учащимися с участием и под контролем преподавателя, просмотр видеофильма по моделированию сердечной недостаточности, кейс-стади

Методы контроля:

Устный опрос, проверка выводов по выполнению заданий, тестирование

Примерный хронометраж занятия

№	Этап занятия	Время
	Организационная часть. Перекличка, знакомство с целями и задачами занятия, раздача демонстрационного материала	5 мин
	Дискуссия по вопросам темы	45 мин
	Перерыв	10 мин
	Продолжение дискуссии	20 мин
	Выполнение заданий	30 мин
	Перерыв	10 мин
	Выполнение заданий	30 мин
	Тестирование	10 мин
	Подведение итогов занятия, оценивание компетенций	10 мин

Практическая работа.

Задание №1 Просмотр видеофильма «Моделирование перегрузочной и миокардиальной формы сердечной недостаточности»

1. Методика моделирования перегрузки миокарда сердца лягушки давлением:

Наркотизированную и обездвиженную лягушку фиксируют на дощечке спинкой вниз. Широко вскрывают грудную клетку и снимают с сердца перикард. Осторожно отпрепаровав луковицу аорты и подходящей к сердцу снизу крупной вены, подводят под них провизорные лигатуры. Левую ветку дуги аорты приподнимают на лигатуре, надсекают и вводят в разрез кончик стеклянной канюли (разрез делать подальше от сердца). Правая ветка аорты перевязывается.

Делают ножницами продольный разрез передней брюшной стенки на 0,5 см слева от срединной линии. По средней линии внутренней поверхности брюшной стенки проходит брюшная вена, которая на уровне мечевидного отростка направляется к сердцу. В вену по направлению к сердцу вводят иглу от системы с раствором Рингера. Перфузируемый раствор поступает к сердцу по брюшной вене и оттекает от сердца через канюлю, вставленную в левую ветвь дуги аорты. Скорость перфузии 20 кап. В мин.

Определяют показатели деятельности сердца в исходном состоянии (ЧСС, минутный объем, систолический объем).

Для моделирования перегрузочной формы сердечной недостаточности канюлю соединяют со стеклянной мачтой, имеющей боковые отростки на расстоянии 10 см. Затем, используя зажимы, поднимают уровень жидкости в стеклянной мачте на 20, 30, 40 и т.д. см. Показатели деятельности сердца измеряют на каждом из отрезков мачты. Полученные результаты заносят в таблицу и сравнивают между собой.

 

Высота водного столба в см	ЧСС в минуту	МО в мл	СО в мл	Работа сердца в мл/см
Исх. Состояние 10 см 20 см 30 см 40 см

В процессе анализа студенты отвечают на следующие вопросы:

1. Как изменились показатели деятельности сердца после нагрузки?

2. Какие механизмы обеспечивали гиперфункцию сердца?

3. Какие изменения свидетельствовали о переходе компенсации в декомпенсацию?

.

2. Методика изучения изменения работы сердца лягушки при первичном нарушении функции кардиомиоцитов: Используя прежнюю модель, определяют показатели деятельности сердца в исходном состоянии. На сердце наносят несколько капель 10% раствора хлористого калия. Через 3-5 мин. Регистрируют показатели деятельности сердца. Затем, отмыв сердце от хлорида калия физиологическим раствором, повторно проводят аналогичные измерения и сравнивают полученные результаты.

Этапы эксперимента	ЧСС в минуту	МО в мл	СО в мл
Исходное состояние После повреждения После отмывания

 

 

В процессе анализа студенты отвечают на следующие вопросы:

1. Как изменились показатели деятельности сердца при первичном повреждении кардиомиоцитов?

2. Каков механизм нарушений сократительной функции сердца в данном опыте?

3. Обратимы ли возникшие нарушения функции сердца?

Задание №2.

Кейс-стади

Задача № 1. Пациент З. 40 лет, страдающий туберкулёзом, обратился с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, субфебрильную лихорадку. Эти жалобы появились и стали постепенно нарастать около 4 недель назад. При осмотре: лицо бледное и одутловатое, ортопноэ (больной сидит, наклонившись вперёд), при перкуссии расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо на 2 см, ЧСС 100, АД 90/60 мм рт.ст., при аускультации: тоны сердца глухие, в лёгких мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, частота дыхательных движений — 26 в минуту, отмечаются набухшие вены шеи, печень выступает на 3 см из‑под края рёберной дуги, болезненная при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости отмечается шаровидная тень сердца.

Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом?

Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца?

3. Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности.

Задача 2

Больной А., 50 лет поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной, продолжающиеся 20 ч.

При осмотре: состояние средней тяжести, гиперемия лица. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания 16 в мин., тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 80 в мин. АД 180/100 мм. рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый, углубленный зубец Q и подъем сегмента ST в первом отведении с зеркальным отражением в III отведении. Активность АСТ крови резко увеличена. Лейкоциты 12,0 х10⁹/л. Тромбоциты 450,0 х 10^9/л. Протромбиновый индекс 120% (норма до105 %).

1. О развитии какой формы патологии свидетельствуют описанные в задаче изменения?

2. Как вы объясните повышение активности АСТ крови при данной форме патологии?

3. Какой основной механизм развития данной патологии

Больная А., 63 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, сопровождающиеся кашлем с небольшим количеством жидкой прозрачной мокроты.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Частота дыхание 26 в мин. Частота сердечных сокращений - 95 уд. мин^-1. Минутный объём сердца - 3,2 л. Границы сердца смещены влево. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобнна в артериальной крови 85%, в венозной - 35%.

1. Имеются ли признаки сердечной недостаточности?

2. Объясните патогенез симптомов

Задача 3

Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отёки на ногах, по ночам возникающие приступы удушья, чувство тяжести в правом подреберье.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко цианотичны. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Частота сердечных сокращений - 142 уд. мин^-1. Частота дыхания - 43 в мин. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от среднеключичной линии влево. Правая - смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины.

1. Какая сердечная недостаточность (по локализации и течению) имеется у больного?

2. Какой патогенез симптомов и проявлений сердечной недостаточности?

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2010.-С. 196-212

2. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2008.-С. 356-362

3. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 388-418

4. Патофизиология: Учебник п/ред А.И. Воложина, Г.В. Порядина.- Т.3. –М.: «Академия», 2006.-С. 26 - 37

5. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 142-154

Дополнительная

6. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.– в дух томах.М.: Гэотар-Медия. -2004.- т. 2С. – С. 106-121, 140-158

7. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2006, С. 466-490.

КОНТРОЛЬ –

Тестовые задания по патологической физиологии / под ред Т.П. Ударцевой и

Н.Н.Рыспековой – Алматы.: изд-во «Эффект», КазНМУ, 2007.- С. 306-322

 

ЗАНЯТИЕ № 12

Тема № 27. «Патофизиология пищеварения»

Цель занятия:

· Формирование знаний по патофизиологии пищеварительной системы

· Формирование навыков применения знаний теоретического материала при решении задач

· Формирование навыков подготовки эссе по заболеваниям полости рта

· Формирование коммуникативных навыков ведения дискуссии по вопросам темы, презентации эссе

Задачи обучения:

· Сформировать знания по этиологии и патогенезу желудочной и кишечной диспепсий

· Формировать коммуникативные навыки ведения дискуссии при разборе теоретического материала

· Сформировать навыки составления эссе и навыки выступления с докладом

Основные вопросы темы:

1. Общая этиология и патогенез нарушений пищеварения. Понятие о недостаточности пищеварения.

2. Нарушения аппетита (анорексия, гиперрексия, парорексия), причины, патогенез, последствия.

3. Нарушения слюноотделения (гиперсаливация, гипосаливация), причины, последствия. Понятие о сиалоаденитах, сиалолитиазе. Значение нарушений функций слюнных желез в патологии жевательного аппарата и тканей полости рта.

4. Причины и механизмы развития синдрома дисфагии. Нарушения жевания и глотания, причины, последствия.

5. Причины и механизмы развития синдрома желудочной диспепсии. Нарушение секреторной и моторной функции желудка, причины, патогенез.

6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, этиология. Роль «факторов агрессии» и «факторов защиты» в патогенезе язвенной болезни желудка.

7. Нарушение полостного и пристеночного пищеварения, этиология, патогенез. Понятие о первичной и вторичной мальабсорбции.

8. Нарушение моторной функции кишечника (поносы, запоры, кишечная непроходимость), этиология, патогенез.

9. Связь и взаимовлияние патологии ротовой полости, слюнных желез и процессов пищеварения в желудке и кишечнике.

Методы обучения: собеседование и дискуссия по основным вопросам темы между учащимися с участием и под контролем преподавателя, презентация эссе по заболеваниям полости рта, приводящих к нарушению жевания (кариес, нарушение прикуса, сиалоаденит, сиалолитиаз, воспаление височно-нижнечелюстного сустава и др.), решение задач, тестирование

Методы контроля:

Устный опрос, проверка решений ситуационных задач и презентации эссе, тестирование

Примерный хронометраж занятия

№	Этап занятия	Время
	Организационная часть. Перекличка, знакомство с целями и задачами занятия, раздача демонстрационного материала	5 мин
	Дискуссия по вопросам темы	45 мин
	Перерыв	10 мин
	Продолжение дискуссии	20 мин
	Выполнение заданий	30 мин
	Перерыв	10 мин
	Выполнение заданий	30 мин
	Тестирование	10 мин
	Подведение итогов занятия, оценивание компетенций	10 мин

Практическая работа

Задание 1. Обсуждение эссепо заболеваниям полости рта, приводящих к нарушению жевания

Задание 2.

Решение ситуационных задач

Задача № 1.

Мужчина в возрасте 32 лет обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, появившееся 4 года назад. Через 2-3 с после проглатывания твердой пищи он отмечает чувство сдавливания в области над грудиной. В первое время эти ощущения были редкими, но в последний год стали постоянными и появляются при каждом приеме пищи. При расспросе выяснилось, что больше года больного беспокоят «булькание» в груди и кашель после пробуждения. Эти нарушения уменьшаются после того, как он выпивает воду. Пациент отрицает наличие ощущения удушья или чувства усталости во время еды, регургитацию через нос и рот, боли в горле, изжогу, снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения. У больного нет повышенной болезненности мышц, изжоги, ни у него ни у его родственников не было системных коллагенозов. Данные объективного обследования, а также лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, СОЭ, уровни глюкозы, креатинина и ферментов печени и крови, в пределах нормы.

1. С чем связаны расстройства глотания: с нарушением функции глотки или пищевода?

2. Какое дальнейшее обследование нужно провести?

3. Что выявит рентгенограмма? (запросите данные у преподавателя)

4. Каков патогенез нарушения глотания у данного больного?

Задача № 2. Провести патофизиологический анализ желудочной секреции у больных А., Б., и В. по показателям, приведенным в таблице.

	Условия	Объем мл	Общая кислотность	Свободная НСl	Связанная НCl	Пепсин мг%
Титрационные единицы
норма	Натощак (Н)	не более 50	до 40	до 20	-	0 -21
Базальная секреция (БС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	20 -40
Стимулируемая секреция (СС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	21 -45
Больной А	Н			-
БС	-	-	-	-	-
СС
Больной Б	Н
БС
СС
БС					-
СС			-		-

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А. и Б. отклонения?

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных?

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции?

 

Задача № 3. Пациент Д., 35 лет, поступил с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство жжения) в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и иногда рвотой. Рвота приносит облегчение. Боли появляются также ночью. После приема пищи боль исчезает.

Пациент эмоционален, раздражителен, много курит и злоупотребляет алкоголем.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента был поставлен диагноз «язвенная болезнь» двенадцатиперстной кишки и назначено соответствующее лечение.

1. Какие исследования были назначены пациенту для постановки диагноза?
2. Какие факторы агрессии могли вызвать язвенную болезнь у данного больного? Какие механизмы лежат в основе их повреждающего действия?
3. Каковы причины развития боли и чувства жжения в эпигастральной области?
4. Ваши рекомендации по лечению данного больного.

 

Задача № 4

Больная М., 20 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, чувство парестезии в конечностях. Из анамнеза выснено, что у нее удалена часть тонкой кишки по поводу перфорации кишечника (осложнение неспецифического язвенного колита - болезни Крона). Анализ крови: содержание гемоглобина 100 г/л, в мазке крови определяются эритроциты диаметром 12 мкм, анизоцитоз, пойкилоцитоз, большие гиперсегментированные нейтрофилы. Какая анемия с наибольшей вероятностью могла развиться у данной больной? Ответ обоснуйте.

A) Бета-таласемия

B) Фолеводефицитная анемия

C) В12 дефицитная анемия

D) Железодефицитная анемия

E) Серповидно-клеточная анемия

Задача № 5

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. В период болей у больного не было кровотечений, лихорадки и озноба. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Есколько лет назад было диагноститровано нарушение толерантности к глюкозе. Постоянно лекарства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Выпивает стакан вина ежедневно за обедом и 200 мл виски, 6 банок пива в выходные дни. Объективно: больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, периферические лимфоузлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследорвание без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный

Данные лабораторных исследований:

Электролиты в норме, уровень глюкозы – 7 ммоль/л АСТ – 800 МЕ/л, АЛТ – 600 МЕ/л (в норме 400 МЕ/л); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено, альбумины – 30 г/л, Нв – 130 г/л, увеличен объем эритроцитов, тромбоциты 135х10⁹/л

Больной выделяет за сутки при употреблении 100 г жира 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7%)

На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. При ретроградной холецистопанкреатографии наличия рака и камней не выявили. Изменены протоки поджелудочной железы: чередование расширений и сужений («симптом бус»)

1. О каком заболевании можно думать у данного больного?

2. Какова возможная причина развития заболевания?

3. Объясните патогенез клинических проявлений

4. Ваши рекомендации по поводу лечения больного

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Патофизиология//Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.– М., ГЭОТАР-МЕД., 2т., 2010.- С 313 - 385

2. Патофизиология учебник + СД. Литвицкий П.Ф. – 4-е изд. – М., ГЭОТАР-МЕД., 2008. –С. 392-411.

3. Патологическая физиология//Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004 – С. 471-483; 486-490

4. Патофизиология: Учебник п/ред А.И. Воложина, Г.В. Порядина.- Т.3. –М.: «Академия», 2006.-С. 187-220; 231-257

1. Есембаева С.С., Касенов Б.Ж. и соавт. Механизмы развития патологии в полости рта. Алматы, 2010., с.5 - 16

Дополнительная:

1. Нурмухамбетов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах – Кітап, 2004 – С. 199-211.

2. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2006, С. 538 – 574.

3. Патологическая физиология. Учебник п/р А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.-М.Триада Х, 2000. - С. 514 - 538.

4. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. – С. 239 – 256, 259-271

5. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. С. 23 - 164с.

КОНТРОЛЬ –

Тестовые задания по патологической физиологии / под ред Т.П. Ударцевой и

Н.Н.Рыспековой – Алматы.: изд-во «Эффект», КазНМУ, 2007.- С. 365-380

ЗАНЯТИЕ 13