Принципы терапии и профилактики сердечной недостаточности.

При обследовании больного часто выявляют симптомы, указывающие на причину сердечной недостаточности (признаки порока сердца, легочного сердца, артериальная гипертензия и т. д.).

Из симптомов левожелудочковой недостаточности наибольшее значение имеют ортопноэ, расширение границ относительной сердечной тупости влево при ослабленном и разлитом верхушечном толчке (признак дилатации левого желудочка); тахикардия в сочетании с маятникообразным ритмом; глухой I тон (или его ослабление) при наличии акцента II тона сердца над легочным стволом; ритм галопа, наличие влажных (застойных) хрипов в нижних отделах легких.

К основным признакам правожелудочковой недостаточности относятся набухание шейных вен, не исчезающее на вдохе; акроцианоз; наличие отеков; расширение границ сердца вправо (признак дилатации правого предсердия); появление систолического шума над мечевидным отростком; увеличение печени, край которой при пальпации определяется без труда при отсутствии асцита; наличие гидроторакса. Одновременно все признаки обнаруживают редко. В терминальных стадиях сердечной недостаточности больные, как правило, истощены, вялые, адинамичные; цианоз сочетается с бледностью и желтушностью кожи. Печень в результате развития цирротических изменений становится очень плотной и не уменьшается в размерах при применении мочегонных средств. Часто наблюдается асцит. При исследовании крови нередко выявляют нарушения ее свертываемости. В моче почти постоянно обнаруживают белок.

Диагноз сердечной недостаточности у больных с заболеванием сердца не представляет трудностей и устанавливается по характерным клиническим признакам без применения дополнительных методов исследования. Последние (особенно эхокардиография) необходимы для определения доклинической стадии сердечной недостаточности. С целью ранней диагностики сердечной недостаточности целесообразна также оценка переносимости больным физической нагрузки. Жалобы на появление одышки и сердцебиения при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2— 3-й этаж), неадекватные изменения сердечного выброса при проведении нагрузочных тестов (на велоэргометре) свидетельствуют о наличии скрытой сердечной недостаточности. Дифференциальный диагноз чаще проводят с дыхательной недостаточностью, при которой одышка обычно имеет экспираторный характер (затруднен и удлинен выдох) и не усиливается в горизонтальном положении тела; цианоз является диффузным, т.е. характерным для легочной недостаточности. По анамнезу и данным обследования больного выявляют наличие бронхолегочной патологии. У больных с хроническими заболеваниями легких возможно сочетание сердечной и легочной недостаточности в случае развития и декомпенсации легочного сердца.

Лечение. При острой сердечной недостаточности проводят неотложную терапию соответственно клиническим проявлениям и причинам. Лечение начинают на месте распознавания острой сердечной недостаточности и продолжают в стационаре. В большинстве случаев показаны внутривенное введение мочегонных средств, сердечных гликозидов, применение периферических вазодилататоров, при возможности используют ингаляции кислорода.

Лечение хронической сердечной недостаточности в основном проводится амбулаторно, включает, помимо терапии основного заболевания (например, ишемической болезни сердца), ограничение физической активности и психоэмоционального напряжения, занятия лечебной физкультурой, использование богатой белком и витаминами диеты с ограничением поваренной соли до 3 — 4 г в сутки (иногда до 1—2 г в сутки) и жидкости (до 800—1200 мл в сутки), лекарственное воздействие на патогенетические звенья сердечной недостаточности. Основным патогенетическим средством лечения хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне мерцательной тахиаритмии, являются сердечные гликозиды. Парентерально вводят строфантан, коргликон, дигоксин. Для приема внутрь назначают дигоксин, целанид и др. Дозу сердечных гликозидов подбирает врач. Средний медицинский работник помогает контролировать эффективность подобранной дозы (по динамике одышки, отеков, переносимости больным нагрузки и т.д.) и ее безопасность.

При наличии периферических отеков, гидроторакса, асцита используют мочегонные средства — лазикс (фуросемид), урегит, гипотиазид и др. иногда в сочетании с антагонистами альдостерона (верошпирон при гиперальдостеронизме) и препаратами калия (хлоридом калия и др. при гипокалиемии). Для длительного применения используют калийсберегающие диуретики (триамтерен, триампур). Эти средства назначает врач; средний медработник помогает контролировать их действие, измеряя диурез и массу тела больного в динамике. В процессе лечения диуретиками периодически необходимо исследовать содержание в крови калия, натрия, мочевой кислоты и показатели кислотно-основного баланса.

В большинстве случаев целесообразно назначение препаратов, улучшающих гемодинамику в результате периферического сосудорасширяющего действия (вазодилататоры). В первую очередь применяют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен, эналаприл, кьюлаприл и др.), действующие как на артериальные, так и на венозные сосуды. Реже используют нитраты — нитроглицерин, нитросорбид (в основном снижают тонус вен), апрессин, фентоламин (расширяют артериолы), нитропруссид натрия, празозин (действуют на тонус артериол и венул). При их применении возможны снижение АД, появление или усиление тахикардии, развитие отеков, устойчивых к действию мочегонных средств. Назначает вазодилататоры и контролирует эффект их действия только врач.

Прогноз зависит от характера заболевания сердца, а также от степени тяжести сердечной недостаточности (при острой форме) и стадии недостаточности кровообращения (при хронической форме). При своевременном и полном устранении причин сердечной недостаточности (например, путем хирургического лечения порока сердца) прогноз благоприятный. Рациональная комплексная терапия и диспансерное наблюдение за больным с хронической сердечной недостаточностью повышают переносимость нагрузки и отдаляют летальный исход. При необратимых изменениях внутренних органов прогноз неблагоприятный.

Профилактика у больных с имеющейся сердечной недостаточностью направлена на борьбу с обострениями и прогрессированием основного заболевания, предупреждение его осложнений, а также на обеспечение должного режима физической активности путем правильного трудоустройства больного.

Исходя из изложенных механизмов развития недостаточности сердца, можно определить основные принципы патогенетической терапии этого состояния.

1. Поскольку инициальным моментом развития любой из форм недостаточности сердца является повышение нагрузки или на миокард в целом, или на его сохранившиеся элементы, необходимо добиться снижения этой нагрузки. При декомпенсации сердечной деятельности, развивающейся на фоне клапанных пороков, необходима их хирургическая коррекция, при гипертонической болезни - нормализация уровня артериального давления и т. д. Разгрузка сердца может достигаться и другими методами, например, уменьшением объема циркулирующей в сосудистой системе крови, к чему, в частности, приводит применение различных диуретических средств.

2. Так как в развитии сердечной недостаточности важную роль играет энергетическая недообеспеченность сердечной мышцы, одним из определяющих патогенетических принципов ее терапии является нормализация энергетического обмена миокарда. В этом плане исключительно большое значение имеют сердечные гликозиды, обладающие разноплановым действием на сердце. Во-первых, сердечные гликозиды положительно влияют на биоэнергетические реакции, протекающие в миокарде. Во-вторых, урежая сердечный ритм, они удлиняют диастолу, то есть период, во время которого в миокарде осуществляется ресинтез богатых энергией соединений. При этом гликозиды не истощают миокард, а переводят его в щадящий режим функционирования.

3. Важным методом фармакологического лечения сердечной недостаточности является применение селективных блокаторов β-адренорецепторов. Оптимизируя влияние на миокард катехоламинов, они препятствуют их гистотоксическому действию на декомпенсированную сердечную мышцу и способствуют усилению их инотропного эффекта.

4. И, наконец, в хирургическом арсенале имеется операция аорто-коронарного шунтирования, позволяющая восстановить кровоснабжение ишемизированного миокарда и тем самым предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности