Задача 4 (терапия, хирургия)

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половине живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря

Эталоны ответов

1 .Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики. Обоснование:

1) данные анамнеза: приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в

паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

· наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные:

· при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

· при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.

Спазмолитики и анальгетики.

Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика: первичная:

· своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

· устранение факторов, способствующих застою мочи;

· рациональное питание;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;

· диетические рекомендации в зависимости от состава камней;

· обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

· при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

· при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

· при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);

· пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

· фитотерапия;

· возможно проведение литотрипсии (дробления камней);

· оперативное лечение.

5. Техника катетеризации мочевого пузыря ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 5 (терапия)

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1. Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;

· наличие хронического заболевания почек;

2) объективные данные: субфебрильная температура;

· при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;

· при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи поЗимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное питье (3-4 л в сутки).

Очистительные клизмы, промывание желудка.

Хронический гемодиализ.

Трансплантация почек.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

· своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;

· выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия.

Задача№ 6 (терапия – новая)

 

Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения.

Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

 

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

5. Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит.

Но быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита.

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза - развитие заболевания после сильного переохлаждения;

- жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице;

- данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены.

Основные клинические синдромы:

а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме;

б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек.

2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

- общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

- проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек);

- проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек);

3. Возможные осложнения:

- развитие отека легких на фоне гипертензии;

- развитие почечной эклампсии;

- острая почечная недостаточность;

- при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии.

4. Действия фельдшера

Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.

 

5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течение суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними.

Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф.И.О. больного, номер палаты.

Порядок исследования:

1) в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают).

2) больной последовательно мочится каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т.д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции.

3) утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию.

Задача№ 7 (терапия – новая)

 

Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.

Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет.

 

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки.

4. Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко.

 

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз – острый пиелонефрит поставлен на основании:

- жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи;

- анамнеза - острое начало заболевания;

- данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области.

 

2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

- общий анализ мочи (наличие пиурии, бактериурий).

- общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

 

3. Возможные причины развития острого пиелонефрита:

- наличие в организме очагов гнойной инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез),

- воспалительные процесс в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит);

- инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);

Во всех случаях имеется возбудитель инфекции (кокки, кишечная палочка, т.д.), попадающий в почечную паренхиму нисходящим путем (гематогенно, лимфогенно) или восходящим путем (уриногенно).

Способствующий фактор – застой мочи в лоханках на фоне мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и т.д.

 

4. Действия фельдшера: обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое) отделение ЦРБ санитарным транспортом после введения пациентке литической смеси внутримышечно (в случае высокой лихорадки) в присутствии фельдшера.

 

5. Для общего анализа мочи готовят чистую, сухую стеклянную посуду. Моча собирается после ночного сна в количестве 100-200 мл, проводится туалет наружных половых органов.

Моча по Нечипоренко собирается в любое время суток (лучше утром), нужно собрать «среднюю порцию» струи мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Готовят сухую, чистую, стеклянную посуду.

На посуду с мочой наклеивают этикетку с указанием ФИО больного, номера палаты и отделения, характера исследования, например:

- моча на общий анализ;

- моча по Нечипоренко.

У женщин в период менструации мочу на исследование не собирают. Если все же это необходимо, то мочу для исследования берут катетером

 

Гематология

Задача 1 (терапия)

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,7⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия. Обоснование:

1) данные анамнеза: общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение,

мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

· обильные и длительные менструации;

2) объективные данные: при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная

исчерченность, ЧДД 26 в мин.

· при пальпации: пульс частый, мягкий;

· при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения:

Режим общий

Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты.

Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев.

После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика: первичная:

· рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов;

· своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;

· ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения;

· эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);

· профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;

· назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 2 (терапия)

К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного удален желудок по поводу новообразования.

Объективно: температура: 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику измерения АД

Эталоны ответов

1. Оперированный желудок. В12 ‑ дефицитная анемия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;

· проведенная ранее гастрэктомия;

2) объективные данные:

· при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;

· при пальпации: увеличение печени;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

 

2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

 

3. Анемическая кома

 

4. Пациент нуждается в стационарном лечении

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета с достаточным содержанием белков, витаминов

Витамин В12 в/м

Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

· своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;

· рациональное питание;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;

· профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3 (терапия)

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта ‑ гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеются гнойные наложения. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД ‑ 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

 

Эталоны ответов

1. Острый лейкоз.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

2) объективные данные:

· повышение температуры;

· при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;

· при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;

· при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки

 

2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал », пункция костного мозга.

 

3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг

 

4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных.

Диета полноценная, высококалорийная.

Препараты цитостатического действия.

Глюкокортикостероиды.

Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений.

Переливание компонентов крови.

 

6. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия

 

Задача 4 (терапия)

Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: температура 37,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический лимфолейкоз.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи;

· пожилой возраст;

· мужской пол;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;

· при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.

3. Пневмония, сепсис, анемия

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета полноценная, высококалорийная

Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин)

Глюкокортикостероиды: преднизолон

Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений

Прогно з в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии

Профилактика:

первичная:

· устранение действия радиоактивных веществ;

· соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом;

· исключение инсоляции;

· исключение переохлаждения.

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 5 (терапия)

К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение “синяков” даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба.

Объективно: температура 36,8⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах ‑ темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Гемофилия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний

· наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии)

2) объективные данные:

· бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний

 

2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма: удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания.

 

3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии

 

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета разнообразная, высококалорийная

Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови

Гемостатическая терапия:

общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол

местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа

При больших кровоизлияниях в полость сустава ‑ пункция сустава и удаление крови

Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры)

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный.

Профилактика:

· диспансерное наблюдение;

· обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством.

 

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Эндокринология

Задача 1 (терапия)

Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкий экзофтальм, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.

Эталоны ответов

1. Диффузный токсический зоб.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;

· связь заболевания со стрессовой ситуацией;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;

· при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;

· при аускультации: тахикардия.

2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета с достаточным содержанием витаминов.

Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия.

В-адреноблокаторы: анаприлин.

Седативные препараты: валериана, пустырник.

Лечение радиоактивным йодом.

Хирургическое лечение.

Прогно з благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

· психическая саморегуляция;

· диспансерное наблюдение;

· регулярный прием назначенных препаратов.

5. Техника проведения термометрии – согласно алгоритму действия.

Задача 2 (терапия)

Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.

Объективно: температура 35,4⁰С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.

Эталоны ответов

1. Гипотиреоз.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;

2) объективные данные:

· пониженная температура тела;

· при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.

 

2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.

 

3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.

 

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров.

Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом.

 

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика:

· рациональное питание;

· закаливание;

· предупреждение переохлаждений;

· своевременное лечение воспалительных заболеваний.

 

6. Техника проведения термометрии – согласно алгоритму действия.

 

 

Задача 3 (терапия)

Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

Объективно: температура 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций

Эталоны ответов

1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип (ст. декомпенсации).

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;

· молодой возраст;

2) объективные данные:

· сухость и шелушение кожи;

· недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

 

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследованиекрови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

 

3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

 

4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии.

Принципы лечения:

Режим палатный.

Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже

4-х раз в день)

Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсул