Визначення тактики і надання екстреної медичної допомоги (ситуаційна задача 2)

Задача № 2.1

Першовагітна Ф., 23 роки, пологи термінові, перейми середньої інтесивності, почалися 8 годин тому, навколоплідні води відійшли 20 хв тому, чисті. Розміри тазу: 25-28-31-20 см. Положення плода по­здовжнє, голівка в порожнині малого тазу. Серцебит­тя плода приглушене, аритмічне, 78-90 уд/хв. При внутрішньому дослідженні встановлено: відкриття шийки матки по­вне. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу з тазу, мале тім'ячко біля лона. Виставлено діагноз: дистрес плода в пологах.

Тактика.

Еталон відповіді: Порожнинні акушерські щипці.

Задача № 2.2

Вагітна М., 22 роки. Термін вагітності – 36 тижнів. Поступила зі скаргами на наявність набряків на нижніх кінцівках і передній стінці живота, збільшення маси тіла за тиждень на 700 г. Хворіє на протязі 2 тижнів. АТ – 190/120 мм.рт.ст. За медичною допомогою не зверталась. Об’єктивно: висота дна матки та окружність живота відповідають терміну вагітності. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Голівка рухома над входом в малий таз. Набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці живота. Вагінальне обстеження: вагіна першородячої жінки, без змін, шийка матки сформована, м’яка на всьому протязі. Зовнішнє вічко цервікального каналу закрите. Мис не досягається. Екзостозів малого тазу немає.

Діагноз? Тактика.

Еталон відповіді: Вагітність 36 тижнів Прееклампсія тяжка. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії стаціонару ІІІ рівня в індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу; консультація терапевта, невропатолога, окуліста; катетеризація периферичної вени, при необхідності – центральної вени, повне лабораторне обстеження; ретельне динамічне спостереження за артеріальним тиском вагітної, діурезом, станом плода. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години. Антигіпертензивна терапія (метилдофа, лабеталол, ніфедіпін, магнезіальна терапія), інфузійна терапія (розчин Рінгера, фізіологічний розчин, розчини гідроксиетилкрохмалю, свіжозаморожена плазма). При погіршенні стану плода або прогресуванні пре еклампсії – кесарів розтин.

Задача №2.3

Роділля 22 років поступила на перші пологи. Ва­гітність перебігала без особливостей. Перейми розпоча­лись 5 годин тому, при поступленні тривалість їх 40-45 с. через 5-6 хв. Навколоплідні води не відходили. Розміри тазу нормальні. При зовнішньому акушерькому дослідженні виявлено: положення плода поздовжнє, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода прослуховується з боку грудей плода, ясне, ритмічне — 140 уд. за хв. При вагінальному дослідженні виявлено, що шийка ма­тки згладжена, розкриття до 3 поперечних пальців (6 см), плідний міхур цілий. Пальпується лицева лінія — перенісся, ніс, підборіддя — у косому розмірі площини входу в таз. Підборіддя праворуч спереду. Мис не дося­гається. Екзостозів у малому тазі не виявлено.

Діагноз? Тактика.

Еталон відповіді: Пологи перші, термінові. І період пологів, І позиція задній вид лицевого передлежання. План ведення пологів: роди вести очікувально через природні пологові шляхи.

Задача № 2.4.

Роділля К. поступила в родильний зал з до­ношеною вагітністю. Потуги через 1-2 хвилини по 40-45 с. Серцебиття плода 100 – 106 уд./хв. аритмічне приглушене, між потугами не вирівнюється. Навко­лоплідні води відійшли 10 хв. тому. Вагінальне дослі­дження: голівка на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу з таза. Плідний міхур відсутній.

Тактика лікаря?

Еталон відповіді: II період родів. Дистрес плода під час пологів. Вихідні акушерські щипці.

Задача № 2.5.

Під час огляду вагітної жінки в терміні 34 тижні лікар жіночої консультації аускультативно визначив, що частота серцебиття плода складає 176 уд/хв, ритм правильний, тони приглушені.

Яка послідовність дій лікаря?

Еталон відповіді:

1. Негайна госпіталізація вагітної.

2. Призначити антигіпоксичну терапію.

3. Моніторне спостереження за станом плода, біофізичний профіль плода, доплерометрія судин фето-плацентарного комплексу.

Задача № 2.6.

Роділля В.,34 p., поступила в пологовий стаціо­нар в II періоді пологів. Пологи III, термінові. Серцебиття плода не вислуховується. З піхви звисає пупо­вина, що спалася, не пульсує. Під час піхвового до­слідження окрім петель пуповини визначається го­лівка плода у вузькій частині. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва біля лона.

Що робити?

Еталон відповіді: Пологи ІІІ, термінові, другий пе­ріод пологів. Поздовжнє положення плода, передній вид, перша позиція потиличного передлежання. Ви­падіння петель пуповини. Інтранатальна загибель пло­да. Плодоруйнівна операція - краніотомія.

Задача № 2.7

Пологи І термінові, тривали 20 год 40 хв. Перший період – 18 год, ІІ період – 2 год 10 хв, ІІІ період – 30 хв. Розміри тазу: 26-28-30-20. В пологах проводилось лікування вторинної слабкості родової діяльності. Народився доношений хлопчик вагою 4300 г. Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв – 5 балів.

Діагноз? Яка тактика лікаря?

Еталон відповіді: Пологи ІІІ, термінові, затяжні. Вто­ринна слабкість родової діяльності. Стимуляція родо­вої діяльності. Дистрес плода.

А - забезпечити прохідність дихальних шляхів;

В - відновлення і стимуляція дихання.

Задача № 2.8.

Першороділля, 20 років. Пологи вчасні, 30 хвилин тому відійшли води. Потуги кожні 2-3 хв по 55 сек. Серце­биття плода 136 уд/хв, ритмічне. При піхвовому дослідженні - відкриття вічка повне, передлежать сідниці, їх поперечник - у прямому розмірі виходу з малого таза.

Як вести пологи?

Еталон відповіді: Пологи І, термінові в чисто сід­ничному передлежанні, II період пологів. Надати двохмоментну класичну акушерську ручну допомогу.

Задача № 2.9.

У роділлі П., 30 років, 20 годин тому почалися другі своєчасні пологи. Безводний період - 2 години. Положення плода поздовжнє, спинка повернута до передньої лівої стінки матки, передлегла частина - голівка, яка 50 хвилин знаходиться в порожнині ма­лого таза. Потуги слабкі, через 3-4 хвилини по 25-30 секунд. Серцебиття плода зліва, приглушене, ритмі­чне, 170 уд за хв. Вагінальне дослідження: відкриття маткового вічка повне, передлежить голівка у вузь­кій частині порожнини малого таза, сагітальний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва біля лобкового зчленування.

Тактика?

Еталон відповіді: Пологи другі, термінові, II період. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, дистрес плода, вторинна слабкість пологової діяльності. План ведення пологів: при відсутності ефе­кту від медикаментозного лікування слабкості полого­вої діяльності та гіпоксії плода роди завершити накла­данням порожнинних акушерських щипців.

Задача № 2.10.

В стаціонар поступила вагітна, у якої протягом останніх 2-х тижнів мали місце кров'янисті виділення із статевої щілини. Скарги на незначний переймоподібний біль внизу живота. Остання менструація була 2,5 місяці тому. Дно матки на 4 см нижче пупка, серцебиття плода не прослуховується, дрібні частини плода не па­льпуються, матка м'якої, нерівномірної консистенції. На УЗ дослідженні матки- картина «снігової віхоли». Позитивний тест на хоріонічний гонадотропін.

Діагноз? Тактика.

Еталон відповіді: Діагноз: міхурцевий занесок. Не­обхідна вакуум-екскохлеація вмісту матки з послідуючим гістологічним дослідженням цього вмісту та дис­пансерний нагляд за жінкою протягом двох років.

Задача № 2.11.

Вагітність III, пологи І. Через 1,5 години від поча­тку пологової діяльності виникла маткова кровотеча з пологових шляхів. Крововтрата - 150 мл. Пульс - 80 уд. за хвилину, ритмічний, AT—100/70 мм рт.ст. Полого­ва діяльність середньої сили. Передлежить голівка, притиснена до входу в малий таз. Серцебиття плода 98 – 104 уд за 1 хв. приглушене, аритмічне зліва нижче пупка. При вагінальному дослідженні - відкриття шийки матки на 4 см, визна­чаються оболонки і край плаценти.

Діагноз? Акушерська тактика.

Еталон відповіді: Діагноз: бокове передлежання плаценти. Дистрес плода в пологах. Необхідно провести кесарів розтин.

Задача № 2.12.

Першородяча 24 років, в анамнезі 2 штучних аборти. Перші два періоди родів протікали нормально. З приводу дефекту плаценти зроблена ручна ревізія порожнини матки. Під час операції почалась значна кровотеча, яка продовжувалась і після видалення частин посліду. Кров, яка витікає з матки, не згортається. Матка щільна. Кро­вовтрата - 700 мл.

Що робити?

Еталон відповіді: Діагноз: Роди 1. Кровотеча в по­слідовому і ранньому післяродовому періодах. Затри­мка частин посліду. Ручна ревізія порожнини матки. Терапія: відновлення гемокоагуляційних власти­востей крові (фібриноген, кріопреципітат, антигемофільна плазма). Контрикал, стабізол, або рефортан, плазма, утеротоніки, масаж матки.

Задача № 2.13.

Першовагітна, 25 років. Хворіє з 16 років на ревматизм, активна фаза, недостатність мітрального клапану. НК 2А. Вагітність - 8 тижнів.

Чи можливе дальше пролонгування вагітності? Якщо ні, то яким методом її переривати?

Еталон відповіді: Одномоментне штучне перери­вання вагітності.

Задача № 2.14

Пологи перші, почались 6 годин тому. Розміри тазу нормальні. Вік роділлі - 20 років. Пологи перші, запізнілі. Ва­гітність 41-42 тижні. Загальний стан задовільний. Перейми активні протягом останніх З0 хвилин - потугоподібні, різкоболючі. Серцебиття плода приглушене, ритмічне 110 уд за 1 хв над лоном. Безводний проміжок - 2 години. Піхвове дослідження: висока промежина, загроза розриву, го­лівка врізується.

Діагноз? Тактика.

Еталон відповіді: Пологи І, термінові, II період родів, висока промежина. Необхідно зробити епізіотомію.

Задача № 2.15

Вагітність друга, доношена. Розміри тазу: 25-25-31-18 см. Передбачена маса плода - 3300 г. серцебиття плода 92 – 80 уд за 1 хв, приглушене, аритмічне. Перші по­логи мали затяжний перебіг, вага новонародженого була 2900.

Діагноз? Тактика.

Еталон відповіді: Вагітність друга, термін - 40 ти­жнів. Плоскорахітичний таз II ступеня звуження. Дистрес плода. Обтяжений акушерський анамнез. Розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Задача №2.16

Першородяча Т., вік - 20 років. Пологи тривають 10 годин. Пологова діяльність, незважаючи на застосування окситоцину, за останні 15 хвилин стала слабшою. Потуги - через 5-7 хвилини по 30-35 с, сер­цебиття плода глухе, 180 уд. за 1 хвилину. Голівка плода на тазовому дні.

Діагноз? Акушерська тактика.

Еталон відповіді: Діагноз: пологи І, II період по­логів. Первинна слабкість пологової діяльності. Родостимуляція окситоцином. Слабкість потуг. Дистрес плода. Потрібно завершити пологи накладанням вихідних акушерських щипців.

Задача № 2.17

Вік роділлі - 25 років. Доставлена в пологовий будинок із скаргами на кровотечу із статевих шляхів. Строк вагітності - 39-40 тижнів. При акушерському обстеженні положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, головне передлежання. Серцебиття -140 уд. за хвилину. Із статевих шляхів виділяється кров. В операційній проведено вагінальне обстежен­ня. Шийка матки вкорочена, цервікальний канал від­критий на 3 см, передлежить губчата тканина. Після обстеження кровотеча посилилась.

Діагноз? Що робити?

Еталон відповіді: Вагітність 39-40 тижнів. Центральне передлежання плаценти. Операція: кесаревий розтин.

Задача № 2.18

Роділля Р. (вік - 35 років), вагітність - 40 тижнів. Поступила на третю добу від початку пологової дія­льності. Потуги сильні, дуже часті, болючі. Живіт бо­лючий в нижніх відділах, контракційне кільце на рів­ні пупка. Серцебиття плода не прослуховується. Роз­міри таза: 23, 26, 29, 17. Симптом Вастена позитив­ний. Передбачувана маса плода — 4600г. При піхвовому дослідженні встановлено: від­криття маткового вічка повне, плідний міхур відсут­ній, голівка великим сегментом в площині входу в ма­лий таз, має місце велика родова пухлина.

Діагноз? Що робити?

Еталон відповіді: Пологи термінові, II період, загальнорівномірнозвужений таз І ступеня звуження, клінічно вузький таз, внутрішньоутробна загибель плода, загроза розриву матки; показана краніотомія з наступною краніоклазією.

Задача № 2.19

Роділля Ж. (вік - 21 рік), термін вагітності 39 тижнів. У машині відійшли навколоплодові води, після чого роділля перестала відчувати рухи плода. Положення плода поперечне, голівка зліва, серцебит­тя плода не прослуховується. При піхвовому дослі­дженні встановлено: відкриття маткового вічка пов­не, плідний міхур відсутній, у піхві ручка, петлі пу­повини, огруддя плода, шия плода недоступна.

Діагноз? Що робити?

Еталон відповіді: Пологи термінові, II період. По­перечне положення плода, І позиція, випадання руч­ки і петель пуповини, внутрішньоутробна загибель плода. Тактика лікаря: показана плодоруйнівна операція, евісцерація, сппонділотомія.

Задача № 2.20

Роділля М., 23 роки. Пологи перші термінові. Загальний стан задовільний. Маса плода 3900 гр. Народився послід, цілий. Крововтрата 200 мл (маса тіла жінки 72 кг). З піхви тривають кров’янисті виділення. Матка відхилена вправо, щільна. В дзеркалах: зліва розрив шийки до 3-х см., краї рани кровоточать.

Що необхідно провести для зупинки кровотечі?

Еталон відповіді: Накладання швів на травму шийки матки.

Задача № 2.21

Першородяча, 29 років, поступила в акушерське відділення зі скаргами на гострий біль по всьому животу, кров’янисті виділення з піхви, запаморочення. Вагітність 37 тижнів. Матка в стані підвищеного тонусу. С/б плода глухе, ритмічне 100-110 уд./хв. При огляді в дзеркалах: з цервікального каналу кров’янисті виділення. При піхвовому досліджені шийка матки м’яка, внутрішнє вічко закрите, передлежить голівка над входом в малий таз.

Тактика ведення хворої.

Еталон відповіді: Кесарів розтин.

Задача № 2.22

Пологи ІІ термінові. Загальний стан жінки задовільний. Народився хлопчик масою 4200 гр. Самостійно відділився і народився послід. При огляді виявлено дефект дольки плаценти. Крововтрата 300 мл.

Яка акушерська тактика при даній патології?

Еталон відповіді: Ручна ревізія стінок порожнини матки.

Задача № 2.23

Через півгодини після пологів у породіллі Р. розвинулась гіпотонічна кровотеча. Провели спорожнення сечового міхура, зовнішній масаж матки, локальну гіпотермію, внутрішньовенним введення утеротонічних середників, відновлення ОЦК стабізолом, плазмою, еритромасою, ручну ревізію порожнини матки і масаж її на кулаці. Матка не скорочується, кровотеча триває, загальна крововтрата 1500 мл.

Який наступний етап лікування?

Еталон відповіді: Екстирпація матки без додатків.

Задача № 2.24

Вагітна М. 38 тижнів доставлена в стаціонар машиною швидкої допомоги зі скаргами на різкий біль по всьому животу. Шкірні покриви бліді, Рs 100 уд./хв., АТ 90/50 мм рт.ст. З анамнезу: протягом останніх двох тижнів у вагітної спостерігалось підвищення АТ до 160/100 мм рт.ст., набряки на кінцівках, передній черевній стінці. При пальпації матка напружена, болюча. С/б плода глухе 80 уд./хв. При вагінальному дослідженні кров’янисті виділення відсутні, маткове вічко закрите.

Яка тактика ведення жінки?

Еталон відповіді: Кесарів розтин.

Задача № 2.25

Вагітна, 30 років, звернулась в жіночу консультацію зі скаргами на появу кров’янистих виділень з піхви яскравого кольору при вагітності 32 тижні. Положення плода поздовжнє, передлежать сідниці, високо над входом малий таз. Вагітна з підозрінням на передлежання плаценти скерована в стаціонар каретою швидкої допомоги.

Що необхідно зробити для уточнення діагнозу?

Еталон відповіді: Ультразвукове дослідження провести вагінальне дослідження в операційній, при її готовності до операції.

Задача № 2.26

Роділля знаходиться в ІІІ періоді родів. 10 хв. тому народився хлопчик масою 3500 гр. З’явились кров’янисті виділення із статевих шляхів в помірній кількості.

Визначіть дії лікаря.

Еталон відповіді: Визначити симптоми відокремлення плаценти.

Задача № 2.27

Під час пологів у роділлі С. на 38 тижні вагітності з’явились незначні кров’янисті виділення з піхви. При дослідженні встановлено: шийка матки розкрита на 8 см, з одного боку на протязі 1/3 пальпується ратата, м’яка тканина, з другого боку –плодовий міхур. Спостерігається активна родова діяльність. Серцебиття плода ясне, ритмічне 138 уд/хв.

Тактика ведення пологів.

Еталон відповіді: Провести амніотомію, якщо кровотеча не посилиться, роди вести консервативно.

Задача № 2.28

Вагітна П. 25 років поступила в стаціонар зі скаргами на кровотечу при гестації 35 тижнів. В термінах 28 і 32 тижні відмічались незначні кров’янисті виділення, діагностовано передлежання плаценти. Матка в нормотонусі, після пальпації кількість кров’янистих виділень збільшилась. Крововтрата 200 мл. Проведено консервативні заходи. Кровотеча не припиняється.

Подальша тактика.

Еталон відповіді: Провести розродження операцією кесаревого розтину.

Задача № 2.29

Роділля 30 років, п’ята вагітність, другі роди. В анамнезі 3 медичних аборти, після останнього двічі проводилось вишкрібання стінок порожнини матки в зв’язку з залишками плодового яйця. Годину тому народила дівчинку масою 3200 гр., ознаки відокремлення плаценти відсутні, кров’янистих виділень немає. Спроба ручного відокремлення плаценти безуспішна, розпочалась кровотеча.

Подальша тактика.

Еталон відповіді: Екстирпація матки без додатків.

Задача № 2.30

Породілля 25 років народила хлопчика 4000,0. Послід народився цілий, при огляді родових шляхів діагностовано розрив шийки матки І ступеня, ушито. Через півгодини появились значні кров’янисті виділення з піхви, при пальпації знижений тонус матки, відсутній ефект від зовнішнього масажу матки, крововтрата 500 мл.

Визначте дії лікаря.

Еталон відповіді: Провести ручне обстеження стінок порожнини матки, масаж матки на кулаці, ввести утеротоніки, провести інфузійну терапію, при відсутності ефекту та наростанні крововтрати провести екстирпацію матки без додатків.

 

Задача № 2.31

Пологи ІІ термінові. Загальний стан жінки задовільний. Народився хлопчик масою 4200 гр. Самостійно відділився і народився послід. При огляді виявлено дефект дольки плаценти. Крововтрата 300 мл.

Яка акушерська тактика при даній патології?

Еталон відповіді: Ручна ревізія стінок порожнини матки.

Задача № 2.32

Через півгодини після пологів у породіллі Р. розвинулась гіпотонічна кровотеча. Провели спорожнення сечового міхура, зовнішній масаж матки, локальну гіпотермію, в/в введення утеротонічних середників, ручну ревізію порожнини матки і масаж її на кулаці. Матка не скорочується, кровотеча триває, загальна крововтрата 1500 мл.

Який наступний етап лікування?

Еталон відповіді: Лапаротомія і видалення матки без додатків.

Задача № 2.33

Роділля С., 28 років, доставлена в пологове відділення з інтенсивними переймами при доношеній вагітності.

Перша вагітність 4 роки тому закінчилась нормальними терміновими пологами, маса дитини 3500 г. При 2-й вагітності 2 роки тому був проведений артифіціальний аборт на 3-му місяці вагітності, без ускладнень. Дана вагітність 3-тя, перебігала без особливостей.

Перейми розпочались 12 год. тому. Води відійшли за 4 год. до поступлення.

При поступленні роділля неспокійна. Т-37,1˚С, пульс 90 уд./хв., АТ 120/70 мм рт. ст. Перейми часті, надмірної інтенсивності, болючі, судомного характеру, супроводжуються потугами. Між переймами матка не розслаблюється. Розміри тазу нормальні. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз. Ознака Вастена позитивна. Нижній сегмент матки напружений, різко болючий при пальпації. Контракційне кільце розміщується на рівні пупка, косо. Серцебиття плода глухе, аритмічне, 100-110 уд./хв. Самостійний сечопуск неможливий. Сеча через катетер з домішками крові.

При піхвовому дослідженні розкриття шийки матки повне, плідний міхур відсутній. Голівка плода притиснута до входу в малий таз, визначається виражена родова пухлина. Стріловидний шов в прямому розмірі тазу, мале тім’ячко – біля лона, розміщене на одному рівні з великим. Мис не досягається. Виділення – води з домішками крові і меконія.

Діагноз? План ведення?

Еталон відповіді: Вагітність ІІІ, доношена, пологи ІІ, ІІ період пологів, високе пряме стояння стріловидного шва голівки, клінічно вузький таз, розрив матки, що розпочався, дистрес плода.

План ведення: для припинення пологової діяльності негайно дати жінці наркоз, після чого провести кесарів розтин.

Задача № 2.34

Роділля К., 30 років, доставлена в пологове відділення в важкому стані. При 1-й вагітності 3 роки тому був проведений артифіційний аборт на 3-му місяці вагітності, без ускладнень. Друга вагітність 2 роки тому закінчилась терміновими пологами, які тривали 26 год., дитина 2300 г. померла на третю добу після народження. Дана вагітність 3-тя, доношена.

Родова діяльність розпочались 7 год. тому вдома. Перейми були сильними, роділля була неспокійна. Через 5 годин після початку перейм відійшли води і почались потуги. Ще через 1,5 год. інтенсивні і дуже болючі потуги різко припинились, але залишився біль низом живота. Роділля заспокоїлась. Живіт став напруженим, болючим при пальпації. Жінку терміново доставили в стаціонар.

При поступленні стан важкий. Роділля загальмована, скаржиться на біль низом живота, який посилюється при зміні положення тіла. Т-37,4˚С, пульс 100 уд./хв., АТ 100/60 мм рт. ст. Розміри тазу: 23, 26, 29, 19 см. Пологова діяльність відсутня, рухи плода жінка не відчуває. Живіт напружений, болючий при пальпації. Контури матки нечіткі. Під черевною стінкою визначаються дрібні частини плода. Серцебиття плода не вислуховується.

При піхвовому дослідженні розкриття шийки матки повне, плідний міхур відсутній. Передлежить голівка малим сегментом у вході в малий таз, визначається виражена родова пухлина. Виділення з домішками крові.

Діагноз? План ведення?

Еталон відповіді: Вагітність ІІІ, доношена, пологи ІІ, ІІ період пологів, загальнорівномірнозвужений таз І ступеня, розрив матки, який стався, мертвий плід.

План ведення: в зв’язку з розривом матки, який стався з виходженнія плода в черевну порожнину показано термінова лапаротомія. Під час лапаротомії вирішити питання про збереження матки.

 

Задача № 2.35

Роділля С., 28 років, доставлена в пологове відділення з інтенсивними переймами при доношеній вагітності. Перша вагітність 4 роки тому закінчилась нормальними терміновими пологами, маса дитини 3500 г. При 2-й вагітності 2 роки тому був проведений артифіційний аборт на 3-му місяці вагітності, без ускладнень. Дана вагітність 3-тя, перебігала без особливостей. Перейми розпочались 12 год. тому. Води відійшли за 4 год. до поступлення.

При поступленні роділля неспокійна. Т-37,1˚С, пульс 90 уд./хв., АТ 120/70 мм рт. ст. Перейми часті, надмірної інтенсивності, болючі, судомного характеру, супроводжуються потугами. Між переймами матка не розслаблюється. Розміри тазу нормальні. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз. Ознака Вастена позитивна. Нижній сегмент матки напружений, різко болючий при пальпації. Контракційне кільце розміщується на рівні пупка, косо. Серцебиття плода глухе, аритмічне, 100-110 уд./хв. Самостійний сечопуск неможливий. Сеча через катетер з домішками крові.

При піхвовому дослідженні розкриття шийки матки повне, плідний міхур відсутній. Голівка плода притиснута до входу в малий таз, визначається виражена родова пухлина. Стріловидний шов в прямому розмірі тазу, мале тім’ячко біля лона, розміщене на одному рівні з великим. Мис не досягається. Виділення – води з домішками крові і меконію.

Діагноз? План ведення?

Еталон відповіді: Вагітність ІІІ, доношена, пологи ІІ, ІІ період пологів, високе пряме стояння стріловидного шва голівки, клінічно вузький таз, розрив матки, що розпочався, гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода.

План ведення: для припинення пологової діяльності негайно дати жінці наркоз, після чого провести кесарів розтин.

Задача №2.36

Вагітна Л., 29 років, доставлена в пологовий будинок каретою швидкої допомоги зі скаргами на сильний постійний біль і кров’янисті виділення, які появились годину тому з початком переймів. Вагітність доношена. Перейми активні. На момент поступлення крововтрата 100 мл. В анамнезі: 1 пологи і 2 аборти на ранніх термінах. Під час даної вагітності в 24 та 32 тижні лікувалась з приводу хронічної гіпертензії. Останні 2 тижні турбують головний біль і підвищена втома.

Об-но: загальний стан відносно задовільний, шкіра блідо-рожева, набряки відсутні. Температтура 36,6С, пульс 86 уд/хв, АТ 145/90 мм.рт.ст. Живіт овальної форми, болючий при пальпації в ділянці дна матки зліва, де відмічається невелике вип’ячування. Окружність живота 105 см, висота стояння дна матки над лоном – 35 см, розміри тазу 25-28-31-20 см. Положення плода поздовжнє, передлежача частина голівка, притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода глухе 186 уд/хв.

При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, розкриття 4 см. Плідний міхур цілий, напружений. Голівка на І площини малого тазу. Виділення кров’янисті, темні, після огляду посилилися.

Діагноз. Яка тактика?

Еталон відповіді: Вагітність IV, 40 тиж. Передчасне відшарування плаценти. Дистрес плода. Хронічна гіпертензія І ст. ОАА. Негайне родорозрішення шляхом кесаревого розтину.

Задача №2.37

Вагітна Ю., 25 років, доставлена в пологовий будинок каретою швидкої допомоги через 30 хв. після раптового початку кровотечі. Вагітність 35-36 тижнів, на обліку в жіночій консультації не стояла. Перейми відсутні. На момент поступлення крововтрата 300 мл. В анамнезі: 2 аборти на ранніх термінах, останній ускладнився запальною хворобою матки. Перебіг даної вагітності без особливостей.

Об-но: загальний стан задовільний, шкіра блідо-рожева, температура 36,5С, пульс 80 уд/хв, АТ 110/60 мм.рт.ст. Окружність живота 90 см, висота стояння дна матки над лоном 38 см, розміри тазу 25-28-31-20 см. Матка в нормотонусі. Положення плода поздовжнє, передлежача частина голівка, високо над входом в малий таз. Серцебиття плода приглушене, ритмічне 126 уд/хв. Над лоном прослуховується шум, що відповідає пульсу жінки.

При піхвовому дослідженні: шийка матки сформована, щільна, закрита. Через склепіння пальпується м’яка тканина, голівка не досягається. Після огляду кров’янисті виділення посилились.

Яка тактика?

Еталон відповіді: Негайне родорозрішення шляхом кесаревого розтину.

 

3. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних досліджень

ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ

Аналіз крові:

1. септичний стан, сепсис

2. септичний стан, сепсис

3. септичний стан, сепсис

4. септичний стан, сепсис

5. септичний стан, сепсис

6. післяпологовий ендометрит

7. післяпологовий ендометрит

8. анемія вагітних

9. анемія вагітних

10. геморагічний шок, анемія

11. прееклампсія

12. постгеморагічна анемія

13. постгеморагічна анемія

14. післяопераційний перитоніт, метро ендометрит

15. післяопераційний перитоніт, метро ендометрит

 

Коагулограма:

1нормокоагуляція

2. нормокоагуляція

3. гіперкоагуляція (гестоз)

4. гіпокоагуляція (гіпофібриногенемія)

5. гіперкоагуляція (прееклампсія)

6. гіпо-афібриногенемія, кровотеча

7. гіперкоагуляція (прееклампсія 2 ступеня)

8. гіперкоагуляція (прееклампсія 3 ступеня)

9. гіперкоагуляція при септичних станах

10. гіперкоагуляція при хронічних ДВЗ – синдромах

11. хронічний ДВЗ – синдром при гестозах

12. гіперфібриногенемія при тромбоемболії легеневої артерії

13. гіпокоагуляція (коагулопатія після кровотечі)

Загальний аналіз сечі:

1. норма

2. норма

3.при надмірній блювоті

4. при надмірній блювоті

5. при пре еклампсії

6. при пре еклампсії

7. при пре еклампсії

8. при цукровому діабеті

9. при гострому пієлонефриті

10. при хронічному пієлонефриті

11. при гломерулонефриті

12. при гломерулонефриті

13. при гломерулонефриті

14. при гломерулонефриті

15. при прееклампсії

16. при прееклампсії

Аналіз сечі за Зимницьким:

1. норма

2. норма

3. норма

4. гломерулонефрит

5. гломерулонефрит

6. гломерулонефрит

7. хронічний пієлонефрит

8. хронічний пієлонефрит

9. хронічний пієлонефрит

10. гостра ниркова недостатність

11. гостра ниркова недостатність

Обстеження відокремлюваного із піхви CVU – мікроскопічне:

1. 1 норма

2. 2 норма

3. 3 бактеріальний кольпіт

4. 4 бактеріальний кольпіт

5. молочниця або Soor кольпіт

6. молочниця або Soor кольпіт

7. дріжжовий кольпіт

8. бактеріальний вагіноз

9. трихомонадний кольпіт

10. гостра гонорея

11. гостра гонорея

12. гарднерельоз

13. гарднерельоз

14. хронічна гонорея

15. хронічна гонорея

 

Цитологічне дослідження:

1. норма

2. норма

3. рак шийки матки

4. рак шийки матки

5. хронічний цервіцит

6. ерозія шийки матки

7. підозра на рак цервікального каналу

8. дисплазія 1 – го ст. (легка) CIN - II

9. дисплазія 2 – го ступеня (помірна) CIN - II

10. дисплазія 3 – го ступеня (тяжка) CIN – III