Задача 11 (терапия, хирургия)

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

 

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

 

Эталоны ответов

 

1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;

· чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;

· связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;

· внезапное начало заболевания;

· пожилой возраст, женский пол;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;

· при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом).

 

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина. Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

 

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение.

После осмотра врача применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд.

Антибиотики назначают при присоединении воспаления.

Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор.

Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики.

 

Литотрипсия (дробление камней).

Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) ‑ прием длительный, до 2-х лет.

Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца.

Минеральные воды.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

· ограничение продуктов, богатых холестерином;

· запрещение злоупотребления алкоголем;

· регулярные занятия физическими упражнениями;

· ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

· соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;

· исключение употребления алкоголя;

· занятия лечебной физкультурой;

· регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

· физиотерапевтические процедуры;

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).

 

5. Техника в/м инъекции согласно алгоритму действия.

 

 

Задача 12 (терапия)

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.

Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения. Обоснование:

1) данные анамнеза:

· ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;

· связь боли с приемом жирной пищи;

· снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;

· длительность заболевания;

· сопутствующая патология желчного пузыря;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;

· при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы,, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

3. Сахарный диабет.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день).

Ингибиторы панкреатических ферментов ‑ трасилол, контрикал, гордокс.

Антациды: альмагель, карбонат кальция.

Антибиотики широкого спектра действия.

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин.

Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ.

Витамины: С, В2, А, Е.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· соблюдение режима питания;

· исключение злоупотребления алкоголем,

· своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;

· исключение острых, жирных и жареных продуктов;

· исключение употребления алкоголя;

· на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

5. Техника в/м инъекции ‑ по алгоритму действия

Задача№ 13 (терапия – новая).

 

Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.

Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клиническийсиндром.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

5. Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании:

- жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой; рвота кислым содержимым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры;

- объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне.

 

Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко).

 

2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

- эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта;

- рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»);

- исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь);

- исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние).

 

3. Возможные осложнения:

- кровотечение;

- перфорация (прободение);

- пенетрация (неполное прободение в соседние органы).

 

4. Действия фельдшера.

Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды.

 

5. Исследование кала на реакцию Грегерсена.

- Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты.

Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната.

- В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду.

- На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера.

 

Задача№ 14 (терапия – новая).

 

Вы - фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение.

Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

Задания

 

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о возможных осложнениях п ри данной патологии.

4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

5. Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.

 

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании:

- жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита;

- объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области.

Основные синдромы –диспептический и болевой.

2. Дополнительные обследования:

- рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка);

- эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии);

- фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).

 

3. Возможные осложнения.

- развитие В12–дефицитной анемии;

- малигнизация слизистой;

- язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).

 

4. Действия фельдшера.

Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.

5. Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка.

Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять участок ткани на исследование (на биопсию).

- Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне.

- Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен:

- принести полотенце с собой;

- перед исследованием необходимо снять зубные протезы.

Нефрология

Задача 1

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7⁰С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

 

Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

· связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные: субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

· при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

 

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

 

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

 

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим.

Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. 2 дня ‑ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день ‑ диета № 7а (богатая калием ‑ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве, на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. С 4 - 5 дня ‑ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль ‑ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

Антибиотики пенициллинового ряда.

Диуретики: салуретики.

Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

При затянувшемся течении ‑ глюкокортикостероиды.

При значительном снижении диуреза ‑ гепарин.

Антиагреганты: курантил.

 

 

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

· санация очагов хронической инфекции;

· устранение фактора переохлаждения;

· закаливание;

· исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

· рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

· женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

· противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

· санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али).

 

6. Техника в/м инъекции ‑ согласно алгоритму действия.

 

 

Задача 2 (терапия)

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Обоснование:

1) данные анамнеза: слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

· перенесенный острый гломерулонефрит;

· сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

· связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу. При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

Глюкокортикостероиды при нормальных цифрах АД и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалит. препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Антиагреганты: курантил.

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика: первичная: закаливание.

· санация очагов хронической инфекции;

· использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

· эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

· рациональное трудоустройство;

· соблюдение режима труда и отдыха;

· дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

· своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

· контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

· занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3 (терапия)

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе ‑ частые циститы.

Объективно: температура 38⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит. Обоснование:

1) данные анамнеза: синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

· связь заболевания с переохлаждением;

· частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные: при осмотре: гипертермия;

· при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследованиемочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

Антибактериальная терапия: антибиотики: полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол, нитрофураны: фурадонин, фурагин, производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики ‑ при болях.

Физиотерапия (диатермия на область почек).

Дезинтоксикационная терапия.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика: первичная: закаливание, устранение фактора переохлаждения.

· ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

· санация очагов хронической инфекции;

· тщательное соблюдение правил личной гигиены;

· своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

· своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

· обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца),

· устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.