Задача № 72 (кардиология) и хирургия

Больная Н., 55 лет. 3 часа назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм рт ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70, ЧСС – 60 ударов в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12 - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5

Собеседование:

1. Ведущие симптомы и синдромы

· стенокардии

· острый коронарный синдром

· ЭКГ – ишемическое повреждение передней стенки левого желудочка

· симптомы Курвуазье – увеличение желчного пузыря

· гепатомегалия

· повышенная масса тела, индекс Кетле – 30

2. Боль в области сердца коронарогенного характера, изменения на ЭКГ ишемического генеза (факторы риска: АГ, курение, избыточная масса тела).

3. Увеличение желчного пузыря и гепатомегалия. Основная причина острый калькулезный холецистит или опухолевый процесс гепатобилиарной области.

 

Задача № 73 (гематология) и хирургия

Больной 63года. На протяжении 2-х месяцев жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет.

При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС-72 уд/мин., АД-140/80 мм. рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.0 · 10¹²/л, ЦП=1,3, ретикулоциты=4%, лейкоциты=3,0 · 10⁹/л, п.-2%, сегм.-68%, лимф.-25%, мон.-5%, тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общий 45 ммоль/л билирубин прямой 6 ммоль/л, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые

Собеседование.

1. Ведущие симптомы и синдромы.

Снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка представляют собой симптомокомплекс. свидетельствующий о поражение желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.

Бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В₁₂ –дефицитная анемия). В пользу В₁₂ –дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастро-энтерологического синдрома при В₁₂ –дефицитной анемии) и возраст пациентки.

2. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.

3. Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).

4. В пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.

5. В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В₁₂ –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

6. Формулировка клинического диагноза: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия, рецидив.

7. Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В₁₂ внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В₁₂–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Задача № 74. (гастроэнтерология) и общая хирургия.

Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.

В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.

Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.

ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х10⁹/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27.

ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.

Собеседование:

Синдром боли в грудной клетке, гипербилирубинемии, АГ

УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ

Хр. калькулезный холецистит, обострение, желчная колика

Спазмолитики, АБ, ферменты, гипотензивные

Задача №75

.Для совместного обсуждения по внутренним болезням (кардиологии) и хирургии (сосудистая хирургия)

Больная Д.,45л., доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха, давящие боли в грудной клетке волнообразного характера.

В анамнезе у пациентки медицинский аборт 5 дней назад, который перенесла удовлетворительно, ходила на работу (кассир в магазине). Однако, по вечерам отмечалась t 37,2-37,5. Сегодня проснулась в 06.00 в связи с появлением вышеуказанных симптомов.

Объективно: рост 175см, вес 86 кг, t 37,7, умеренный диффузный цианоз. АД 100/ 70, ЧСС 96 в мин, тоны достаточной звучности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень 12 9 8 см. Периферических отеков нет. Из половых путей отмечаются выделения сукровичного характера, необильные.

ЭКГ: ритм синусовый, 92 в мин, эл. ось отклонена вправо, Q в 111отв., глубокий S в 1отв., (-)T в V1-V3.

ОАК: Эр-3.8, Нв-116, Лей-12.7, э-1, п-6,с-68,л-24,м-1, СОЭ-28. ОАМ: 100, ж, 1023, св., кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0-1, эп.пл 1-2. БХ КРОВИ: КФК 115, КФК-МВ-10, ХС-5.2, ЛНП-3.6, а-ХС – 1.26, ТГ-1.9, d-димер>0,5 усл.ед., О.белок-71, СРБ-6, Мочевина-4.2, креатинин-79, билирубин общий-20, прямой-5, непрямой-15, АсТ-26, АлТ-31, Сахар-5.2, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-101%.

 

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Какие дополнительные методы обследования желательно провести пациентке

3.Сформулируйте клинический диагноз

4.Основные принципы лечения

 

Эталон ответов

Синдром боли в грудной клетке, одышки

Дуплексное сканирование сосудов малого таза, пульмонангиография, сцинтиграфия легких

Подострый тромбоз сосудов малого таза, ТЭЛА немассивная, ОДН 11

Антикоагулянты, тромболитики,

 

Задача №76

. Для обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и хирургии.

Мужчина 58 лет.Жалобы на сильную одышку при незначительной физической нагрузок и в покое, отеки на ногах. В течение последних пяти лет пациент отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной и умеренной одышки на высоте физической нагрузке при быстрой ходьбе 500-800 м или подъеме по лестнице на 2-3 этаж. После прекращения нагрузки боль и одышка быстро проходили, никаких специальных препаратов не применял. 3 года назад стали появляться сильные тянущие боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 300-400 м, которые вынуждали останавливаться и отдыхать, после чего проходили и снова появлялись при возобновлении движения. Одышку при ходьбе стал испытывать реже, так как быстрее появлялись боли в ногах. С 40-летнего возраста отмечалось АД до 165/100 мм рт. ст., но регулярного лечения не получал. 10 дней назад больной поскользнулся на улице и упал, ударившись животом и грудной клеткой. Переломов не было, боль после удара в течение нескольких часов прошла. Однако на следующий день появилась одышка, которая стала прогрессировать. 5 дней назад появились отеки на ногах, которые быстро нарастали. Курит 40 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.

При осмотре выраженные отеки на ногах до средней трети бедер. Пульсацию артерий на ногах из-за отеков определить затруднительно. В легких дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах с обеих сторон умеренное количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца слева – до задней аксиллярной линии, справа – на 3 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД 135/90 мм рт. ст. Пальпация грудной клетки и живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. ОАК и ОАМ без особенностей. Рентгенограмма – треугольное расширение тени средостения. ЭКГ – синусовая тахикардия, низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см. Диагностическая пункция перикарда обнаружила наличие крови.

Вопросы.

1. Ведущий клинический синдром в настоящее время

2. Какие заболевания были у больного в анамнезе? Сформулировать диагноз.

3. Могли ли эти заболевания обусловить тяжесть состояния больного в настоящее время?

4. С чем, вероятнее всего, связана тяжесть его состояния?

5. На основании чего была выполнена диагностическая пункция перикарда?

6. Какова тактика лечения пациента?

 

У больного имелись признаки ИБС, стенокардии напряжения II ФК, гипертонической болезни с артериальной гипертензией до 2 степени. Далее присоединились симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей как еще одно проявление системного атеросклероза. Главным фактором риска выступает злостное курение. Учитывая сочетание АГ с выявленными заболеваниями, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Имелись признаки ХСН I ст. с ФК II по NYHA. Однако на первый план выступило внезапное быстрое прогрессирование и декомпенсация сердечной недостаточности, что не может быть объяснено только указанными заболеваниями и, вероятно, имеет острую причину. Учитывая глухость сердечных тонов, низковольтажную ЭКГ, трапецевидное расширение средостения, можно предположить скопление жидкости в перикарде, что подтверждается УЗИ. Пункция перикарда свидетельствует о наличии гемоперикарда как осложнения травмы грудной клетки.

Обсудить хирургическую тактику при травме грудной клетки, осложненной гемоперикардом, лечение и прогноз при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. Сформулировать диагноз ИБС и гипертонической болезни, назначить адекватное лечение.

Задача №77.

Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (пульмонология, гематология) и хирургия.)

Больная 38 лет. Жалобы на выраженную одышку, приступы удушья, общую слабость. Страдает бронхиальной астмой 15 лет, астматические приступы были 3-4 раза в неделю, ухудшения провоцировались «простудными» заболеваниями, при обострениях были редкие приступы ночью. Ежедневно принимала беродуал в аэрозоли по 2 дозы 2 раза в день, при приступах – ингаляции беротека.

В течение последнего месяца отмечает постепенное усиление одышки и слабости, приступы удушья стали ежедневными. Ингаляции беротека стала принимать до 3-5 раз в день, приступы удушья они купировали, но одышка при небольшой нагрузке и слабость сохранялись прежними. Болей в животе не было. Ранее была склонность к запорам, но за последние 3-4 недели неоднократно был жидкий стул черного цвета. В анамнезе 1 роды, абортов и гинекологических заболеваний не было, месячные регулярны.

При осмотре кожные покровы бледные, чистые, лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание жесткое, единичные рассеянные свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови Hb 65 г/л, эритроциты 3,2 · 10¹²/л, ц. п. ретикулоциты 25%, лейкоциты 7,0 ·10 ⁹/л, формула без особенностей. СОЭ 25 мм/ч. По спирографии ОФВ₁ 65% от должной, проба с беротеком положительная.

 

Вопросы:

1. Определить ведущий сидром.

2. Вся ли симптоматика объясняется ухудшением бронхиальной астмы?

3. Установить характер и возможные причины выявленной анемии.

4. Предложить алгоритм диагностического поиска этих причин.

5. Определить степень тяжести анемии и лечебную тактику.

6. Сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.

7. Адекватное ли лечение бронхиальной астмы получает больная? При необходимости предложить коррекцию терапии.

 

Больная страдала экзогенной (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой персистирующего течения, легкой степени. Тяжесть течения астмы на последнее время усилилась (до ср. тяж.), что требует коррекции проводимой терапии, прежде всего добавления ингаляционных глюкокортикоидов. Однако тяжесть состояния больной полностью не может быть объяснено ухудшением течения астмы. На первый план в клинике выступил синдром тяжелой гипохромной анемии (жизнеугрожающий!), что требует немедленного поиска ее причины и активного лечения, включая переливание эритроцитарной массы. Учитывая признаки мелены в анамнезе, вероятной причиной анемии является хроническая кровопотеря при повторяющемся желудочно-кишечном кровотечении, источник которого необходимо диагностировать.

 

 

Ситуационная задача №78.

(Синдром кардиалгии и маточного кровотечения у женщины после мастэктомия по поводу рака)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии, гастроэнтерологии, гематологии), гинекологии, онкологии.

 

Женщине, 45 лет, проведена мастэктомия справа по поводу рака молочной железы с последующими курсами иррадиации и химиотерапии. Жалобы на колюще-давящие боли в области сердца, различной продолжительности, отдающие под левую лопатку, не связаны с физической нагрузкой (ходьбой), слабость. Регулярные обильные месячные.

При осмотре – бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по Курлову – 14 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. Отеков на ногах нет.

При трехкратной записи ЭКГ сохранялись стойкие изменения в виде отрицательных зубцов Т с V1 – V3. Рентгенограмма грудной клетки – без патологии. Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. КардиоУЗИ – ПМК I степени, гемодинамически незначимый.

В ОАК – эр. 3,2 млн., Нв – 85г/л, ц.п. – 0,78, есть микроциты, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, тромбоциты – 250000, ретикулоциты – 0,9%, СОЭ -20 мм в час..

Общий билирубин – 29 ммоль/л, АСТ – 70 ммоль/л, АЛТ – 68 ммоль/л, общая КФК – 400 (повышена в 2 раза), МВ-КФК – 25 (в пределах нормы). Сахар крови и ОАМ – в норме.

 

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в области сердца? Генез изменений на ЭКГ? Как объяснить систолический шум над областью сердца?

3. Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Может ли онкопатология быть причиной анемии?

5. Причина маточных кровотечений? Какие меры следует предпринять и есть ли показания для лечебно-диагностического выскабливания (ЛДВ)?

6. Причины гепатомегалии, повышения общей КФК, билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

7.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

 

Примерный эталон ответов.

1.Ведущие синдромы и симптомы

· кардиалгии

· мелкоочаговые изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации.

· маточное кровотечение

· анемия

· повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз

· гепатомегалия,

 

2. Боли в области сердца кардиогенного характера и связаны с дистрофическими изменениями миокарда вследствие анемии, облучения и лечения цитостатиками. Боли неангинозного (некоронарогенного) характера. Данных за экстракардиальную причину болей в области сердца нет.

Изменения на ЭКГ обусловлены нарушением реполяризации при дистрофии миокарда. Данных за ишемический генез по показателям МВ-КФК нет.

Систолический шум обусловлен анемией.

 

3. Анемия носит вторичный характер, хроническая, гипохромная, железодефицитная: обильные месячные, низкий цв. показатель. Основная причина маточные кровотечения и менструации.

 

4. Онкопатология не может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов в к/м. Данных подобного рода нет.

 

5. Маточные кровотечения носят дисфункциональный характер в период перименопаузы. Необходимо исключить миому матки. Осмотр гинеколога (бимануальный), УЗИ матки.

Показания для ЛДВ - гиперплазия эндометрия по УЗИ и для исключения субмукозной миомы.

 

6. Повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз могут связаны с токсическим гепатитом – цитостатики. Данных за метастазы в печень нет.

Необходимо расширить обследование – все функциональные пробы печени, вирусные маркеры, онкомаркеры, по показаниям КТ печени.

 

7.Дистрофия миокарда (анемическая,токсическая), хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. ХСН 0. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Кардиопротекторы, препараты железа, гепатопротекторы, ИАПФ.

 

Ситуационная задача №79. (Пароксизмальная форма АГ у женщины с беременностью 8 недель)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.

Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.

Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.

Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет

На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.

Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.

Вопросы

1.Выделите синдромы.

2. АГ - первичная или вторичная?

3.Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?

4. В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?

5 Тактика ведения беременности.

6. Лечение образования в надпочечниках.

 

Примерный эталон ответов.

1 Синдромы

· Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.

· ЭКГ синдром – преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД

 

2.АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ

 

3. Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.

Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.

Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.

 

4.Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.

 

5. Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.

 

7.Хирургическое лечение опухоли.

 

Задача № 80. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней кардиология) и хирургии (кардиохирургии)

Больной Г., 32 лет жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки на ногах, боль в правом подреберье, общую слабость. В возрасте 20 лет у него при осмотре впервые выявлен порок сердца. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. В течение 6 последних месяцев отметил ухудшение состояния, появление субфебрильной температуры, отеков на ногах, одышки. Амбулаторно проводилось лечение сердечными гликозидами, но эффекта не было. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах. Пульс – 120 уд/мин, аритмия. Дефицит пульса – 20, АД – 120/70 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Хлопающий первый тон и акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и пресистолический шумы на верхушке, проводящиеся в левую аксиллярную область. В легких застойные хрипы. Печень на 6 см выходит из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пульсируют набухшие вены шеи. Положительный гепато-югулярный рефлюкс. Кровь: лейкоцитов – 5,8∙10⁹/л, э-4, п-5, с-65, л-22, м-4, СОЭ – 15 мм/час. Титр АСЛ-О – 1:160. Белковые фракции: альбуминов – 45%, глобулинов – 55 %, альфа-1 – 7%, альфа-2 – 9%, бета – 15%, гамма – 24%. Общий билирубин – 30 мкмоль/л (прямой -8, непрямой -22). В моче единичные эритроциты. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ представлены.

1. Необходимые диагностические процедуры?

2. Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Опишите представленную рентгенограмму.

4. Дайте заключение по ЭКГ.

5. Какой вид нарушений ритма наиболее характерен для данного заболевания? Каковы другие возможные осложнения?

6. Необходима ли консультация кардиохирурга?

Ответы

1. Посев крови на гемокультуру. УЗИ сердца

2. Ревматизм, активная фаза, 1 степень активности, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма, ХСН 11Б, ФК 11. Диф. диагноз с инфекционным эндокардитом.

3. Митральная конфигурация сердца, признаки застоя в малом круге.

4. Ритм сердца: фибрилляция предсердий с частотой 110-130 ударов/минуту. Признаки увеличения правых и левых отделов сердца

5. Фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия, тромбоэмболии в большой круг кровообращения.

6. Необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении митрального порока – установке искусственного клапана сердца.

Задача № 81. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и акушерства и гинекология.

Больная Е., 24 лет, беременность 8 недель, поступила в клинику в осенний период с жалобами на впервые появившиеся боли в области сердца – постоянные, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. Больна 5-ый день: внезапно появились озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,3° С, сухой кашель, головную боль. На третий день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,6° С, пульс – 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. I тон ослаблен, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум, ритм галопа. Расщепление II тона на легочной артерии. Определяются перебои в области сердца (См. ЭКГ).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейших диагностических мероприятий.

3. Наметьте план лечебных мероприятий.

4. Консультация акушера – гинеколога

 

Ответы.

1. Вирусный (гриппозный?) миокардит с синдромом тахиаритмии (частая монотопная желудочковая экстрасистолия), НКо.

2. Общий анализ крови и мочи, острофазовые воспалительные показатели (СРБ, фибриноген), рентгенограмма грудной клетки, УЗИ сердца.

3. Постельный режим; Арбидол – 200мг 3 раза в сутки 5дней; Предуктал МБ – 1 табл. 2 раза в сутки; диуретики (гипотиазид 50-100мг\сутки); препараты калия (оротат калия, панангин).

4.Консультация акушера – гинеколога для решения вопроса о прерывании беременности.

Ситуационная задача № 82.

(Синдром абдоминальных болей и желудочно-кишечного кровотечения у мужчины)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и онкологии.

 

Мужчина, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, похудание. Днем однократно был черный стул «мелена». Заболел 3,5 месяца назад, когда стал отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита и прогрессивное похудание (потерял в весе 12 кг).

При осмотре – кожа бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры иктеричны. В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пульс 92 в минуту. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная, край закруглен. Размеры по Курлову – 15 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отеков на ногах нет.

Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.

Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. В левой доле два очага с неровными контурами. Диаметр v.porte. 10 мм, v.lienalis. 7 мм.

Фиброгастроскопия – пищевод и кардия проходимы, в антральном отделе слизистая бугристая, изъязвлена. Биопсия. По малой кривизне в области угла язвенный дефект 2,5 х 3,0 см, в дне язвы тромбированный сосуд. Свежей крови в желудке нет. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.

В ОАК – эр. 2,2 млн., Нв – 75 г/л, ц.п. – 0,78, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, СОЭ -38 мм в час.

Общий билирубин – 49 ммоль/л, АСТ – 0,76 мкмоль/л, АЛТ – 0,98 мкмоль/л, общий белок 65 г/л,. Сахар крови и общий анализ мочи – в норме.

 

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в эпигастральной области?

3. Может ли онкопатология быть причиной анемии? Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Как объяснить систолический шум над областью сердца?

5. Причины гепатомегалии, повышения билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

6.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

 

Примерный эталон ответов.

1.Ведущие синдромы и симптомы

· Абдоминальный болевой

· Астенический синдром

· Желудочно-кишечное кровотечение

· Анемия

· Повышение общего билирубина и трансаминаз

· гепатомегалия,

 

2. Боли в эпигастральной области обусловлены опухолевым процессом

 

3. Онкопатология может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов. Прогрессирование анемии обусловлено кровотечением из распадающейся опухоли.

 

4. Систолический шум обусловлен анемией.

 

5. Гепатомегалия обусловлена метастатическим поражением печени. Повышение общего билирубина и трансаминаз связаны с метастазами в печень.

Гистологическое исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка.

 

6. Рак желудка IV стадии, метастазы в печень и лимфатические узлы, свершившееся кровотечение из распадающейся опухоли желудка.

Лечение симптоматическое.

 

Ситуационная задача № 83. (Синдром абдоминальных болей)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и хирургии.

 

Женщина 48 лет. Жалобы на боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи). Сопровождаются тошнотой и реже рвотой. Часто беспокоит изжога. Считает себя больной 6 лет. В течение месяца было 2 приступа.

Объективно - рост – 156 см., масса тела – 82 кг. Патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. АД – 120/80, ЧСС 84 уд в 1 мин., ритм правильный. Живот правильной формы, при пальпации болезненный по Гроту в проекции поджелудочной железы и правом подреберье. Симптомы Лепена, Мерфи, Ортнера и Керра положительные. Симптом Щеткина отрицательный.

В общеклиническом анализе крови наблюдается лекоцитоз до 9,4 ´ 10⁹/л. Копрограмма – стеаторея и креаторея.

Биохимия крови: амилаза крови 275 ммоль/л, липаза крови 436 ммоль/л, АСТ 0,5 мкмоль/л, АЛТ 0,7 мкмоль/л, общий билирубин 22 ммоль/л. Сахар крови натощак 5,8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).

ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – В желчном пузыре конкремент 0,5 см. Размеры поджелудочной железы увеличены, паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты.

Фиброгастроскопия: эрозии в нижней трети пищевода, кардия зияет. В желудке и двенадцатиперстной кишки без патологии.

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Панкреатит - острый или хронический?

3. Роль желчнокаменной болезни при панкреатите

4. Осложнения хронического панкреатита.

5. Какие методы исследования обязательны при постановке диагноза – панкреатит. Необходимо ли проведение КТ? Ретроградной халангиопанкреатографии?

6. Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

 

Примерный эталон ответов.

1 Синдромы

· Болевой синдром.

· Синдром уклонения ферментов

· Синдром внешнесекреторной недостаточности

· Синдром внутрисекреторной недостаточности

· Синдром инсулинорезистентности

 

2. Хронический панкреатит.

 

3. Желчнокаменная болезнь является частой причиной формирования хронического панкреатита и его рецидивов.

 

4. В данном случае возможно развитие панкреонекроза. Предикторами данного осложнения могут служить наличие инсулинорезистентности и синдрома уклонения ферментов

 

5. Проведение КТ необходимо для исключения холелитиаза в желчных протоках. Проведение ретроградной халангиопанкреатографии по показаниям.

 

7. Консервативное лечение хронического панкреатита. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в фазу ремиссии панкреатита.

 

Задача 84

Больной С., 20 лет, студент техникума. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Заболел остро: Температура с ознобом повысилась до 38,5С, отмечалась слабость, умеренная боль в горле. Лечился самостоятельно – полоскание зева раствором фурациллина, ингаляции «Биопарокса», жаропонижающие средства. Через сутки самочувствие не улучшилось, усилилась слабость, сохранялась лихорадка, утром на 3-й день болезни заметил изменение конфигурации шеи (припухлость с двух сторон), сохранялась умеренная болезненность при глотании.

Осмотрен врачом "скорой помощи": Температура 37,8 ºС. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110\60 мм.рт.ст, ЧД 20 в 1 мин. Больной вялый, бледный, симметричный отек подкожной клетчатки шеи до середины, малоболезненный при пальпации, кожа шеи не гиперемирована. Рот открывает с небольшим затруднением, слизистая зева неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Выраженное увеличение небных миндалин (почти смыкаются по средней линии), отек мягкого неба. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем, при попытке его снять - поверхность миндалины кровоточит. Налет имеется на правой дужке, по контуру язычка. Неотчетливо пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфатические узлы размером до 2-2,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнный, печень и селезенка не увеличена.

 

Диагноз:

Распространенная дифтерия, токсическая форма I степени, средней степени тяжести. Токсический отек подкожной жировой клетчатки шеи.

1. Контакты с инфекционными больными, СПИД (?), место работы, выезды за пределы НСО.

2. Острое начало, поражение зева, особенности этого поражения, токсический отек ПЖК шеи, неярко выраженный болевой синлром.

3. С поражением зева при инфекционном мононуклеозе, аллергическим отеком, токсико-аллергический отек, бактериальные инфекции, опухолевый процесс.

4. Госпитализация в ОРИТ, введение противодифтерийной сыворотки (около 100 тыс МЕ, предварительно проведя пробу по Безредко), антибактериальная терапия (пенициллин 100 ЕД/кг/сут 2 раза, макролиды 50 мг/кг/сут, цефалоспорины II-III поколения).

 

 

Возбудитель дифтерии - грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Не было ли контакта с детьми, взрослыми с подобными симптомами.

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании анамнеза (1й день t=38.5 с послед снижением до субфебрильн на 3й день) синдрома инфекционного токсикоза, отека (локальный отек п/к клетчатки шеи), патологии миндалин(не знаю как правильно лучше это назвать) – увеличение, вся поверхность покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем – при попытке его снять – поверхность миндалины кровоточит, лимфаденопатии(увеличены тонзиллярные лимфатические ЛУ до2,5см)

DS: Дифтерия зева, пленчатая, субтоксическая форма

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз с фолликулярной и лакунарной ангиной, паротитом(отѐк шеи)

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?