Чреспищеводная электростимуляция

Коронарография

Показания к инсулинотерапии: - неэф диеты и мах дозы пероральн сахаросниж преп, - явные прки деф инс (сниж массы тела и кетоацидоз), - берем и лактац, - оперативн вмешат, - противоп с пероральн сахаросниж (нед почек, печ, агранулоцитоз), - быстрое прогрессир поздних осл СД.

 

ЗАДАЧА 11

Больной 45 лет поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, постоянные, усиливающиеся после приема пищи и в положении лежа на спине, кожный зуд, похудел на 7 кг за месяц. Появилась желтушность склер и кожных покровов, увеличение живота в объеме.

В течение 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения 1 раз в 2 года. Выше указанные жалобы появились около месяца назад. В анамнезе употребление алкоголя в течение 15 лет.

Объективно: Кожные покровы и склеры желтушны с зеленым оттенком. На коже живота множественные пятна Тужилина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову 12-11-10. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты 3,9 х10¹²/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 11х10⁹/л, тромбоциты 450х10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч.

ответ

1. Синдром желтухи, гепатомегалия, асцит, болевой (может быть обусловлен как патологией других органов ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, хронический панкреатит)), катаболический (белковой недостаточности)

2. Острый алкогольный гепатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкое течение.

3. Панкреатогенный асцит (разрыв протока, истечение в брюшную полость: определить амилазу (повышена в тысячи раз) и белок (больше 25 г/л), мне только интересно, почему не перитонит???), цирроз печени (динамика смущает), гепатоцеллюлярная карцинома (похоже, но увеличение печени, вроде как, диффузное), билиарный цирроз (первичный и вторичный), обострение ЯБДПК, кардиогенный цирроз, цирроз вирусной этиологии.

4. ОАК (где формула?), ОАМ (нет ли гепаторенального синдрома?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин, азот крови, белок, фибриноген), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ, биопсия печени, маркеры вирусов.

5. В случае ОАГ, показана отмена алкоголя (по Харрисону, отмена даже на стадии цирроза может улучшить клиническую картину заболевания). Оперативное, в случае хирургической патологии. Решать вопрос о пересадке печени.

Показан к операт леч при патологии ПЖ:

- инф-гнойн осл

- отсутствие эф от консерв тер

- ложные кисты более5см в теч 6нед

-рецидив приступа ХП, треб повторн госпитал и назнач наркот анальгет

- рак: ран стад – рак гол,12пк – панкреатодуоден резекция, рак в теле\хв-дистальн резекц, гол и тело – тотальн панкреатэктомия.

- крупн кисты с ХП\осл

- при ОП – неувер в диагнозе, лечение вторичн инф (перитонит, абсцесс), массивн кровотеч, прогресс ухудшен при адекв тер.

- при ХП – стриктура протока ПЖ, гипертензия в дистальн отд протока, тяжел болев форма, неподдающ медик леч.

ЗАДАЧА 12.

Больной 55 лет поступил в отделение с жалобами на жидкий стул с примесью крови 2-3 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5, слабость, головокружение.

Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего появился жидкий стул 2-3 раза в сутки, на тот момент без патологических примесей. При обследовании выявлена анемия HB 100 г/л, эритроциты 3,5 х 10¹² / л. Проведенная ректороманоскопия патологии не выявила. Лечение препаратами железа на протяжении месяца - без эффекта.

Объективно: Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты 3,2 х10¹²/л, гемоглобин 81 г/л, лейкоциты 11х10⁹/л, тромбоциты 450х10⁹/л, СОЭ 50 мм/ч.

ответ

Задача 12 псевдомембранозный колит

1. геморрагический (кровь в стулеим является геморрагический ()), (анемический, и диспепсический, и лихорадка (интоксикационный; а в связи с тем, что жидкий стул появился на фоне АБТ).

2. Неспецифический язвенный колит (чаще примесь крови в кале, менее характерна боль в животе, нет объемного образования при пальпации, НО при НЯК в 95% случаев есть проктит). Анемия средней степени тяжести.

3. Болезнь Крона, рак толстой кишки, аденоматозный полип, ишемический колит (боль?), геморрой, псевдомембранозный колит (профузный понос, геморрагический характер лишь в 5% случаев), амебиаз (гомосексуальные контакты, выезды за рубеж?), туберкулез кишечника (поражение гистологически сходно с таковым при БК).

4. Основные + ирригоскопия с двойным контрастированием (язвы, нечеткий, зазубренный контур кишки, симптом “шланга”, концентрические стенозы (НЯК), разные отделы кишечника, продольные язвы, сегментарный характер поражения с образованием “булыжной мостовой”, свищевые ходы (БК), эксцентрическое сужение просвета (аденокарцинома)), колоноскопия с биопсией (обеднение сосудистого рисунка, язвы в пределах всего очага поражения, диффузная гиперемия, гнойный экссудат (НЯК, но еще раз подчеркну, что в данной задаче нет проктита), мелкие афты, продольные трещины на фоне относительно нормальной слизистой, “булыжная мостовая”, поражение всех слоев кишечной стенки, гранулемы (30-50%), крипт-абсцессы (менее характерны), сегментарность поражения (БК), отдельные бляшки желтого цвета, язвы с образованием псевдомембран (пседомембранозный колит, + необходимо найти токсин в кала (реакция нейтрализации).

ПМК-Подтверждение наличия Clostridium difficile •• Бактериологическое исследование каловых масс с определением в нем токсина Clostridium difficile

БК - Острофазовые реакции - повышение альфа 1, 2 глобулинов, повыш С-Рб, повышение фибриногена плазмы, ускоренная СОЭ. 5. НЯК- лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглоб, ретикулоцитов, биохимический анализ крови - снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), сниже ферритина. Повыш протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортно железа. Необходимо искл инфекционную этиологию - серологи исследование - поиск антител к возбудителю. Прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки, биопсия, рентген исследо– ирригоскоп, ректороманоск, колоноско - осторожно,нельзя проводить иссл в острой фазе, т к можно перфорировать стенку

4. НЯК – сульфасалазин (подавление синтеза простогландинов?,) 1-6 г в сутки; преднизолон 45-60 мг в сутки; операция (при неэффект консерв лечения в теч 7-10 суток?); БК – такое же, но достичь ремиссии и отменить ГКС сложнее, также показана эффективность азатиоприна (1,5-2 мг/кг/сут), помогающего снизить дозу ГКС- противовос тер – салицилаты – тонк киш – месалазин 1,2-3,2 г\сут, толст – сульфалазин 2-4 г\сут, трихопол 1,5г\сут. ПМК – начинать с метронидазола 250 мг 4 раза в сутки, затем, при его неэффективности, ванкомицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 1-2 недель. использование высоких доз пробиотиков (бифиформ, бифидобактерии бифидум и др.) или бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой

 

ЗАДАЧА 13.

Пациент М, 28 лет. Неделю назад отмечает появление лихорадки (до 39⁰С), резкой и быстро нарастающей слабости, тошноты, эпизодически - рвоты; частый, 8-10 раз в сутки, жидкий стул с выделением крови, слизи, гноя; схваткообразные боли в животе, нет точной локализации боли, усиливаются перед дефекацией, прием пищи усиливает боль и диарею. Жалобы на боли преимущественно в коленных, тазобедренных суставах.

При поступлении в клинику: пациент в тяжелом состоянии, вялый, адинамичный. Питание понижено. Лихорадка фебрильная. Выраженная бледность кожных покровов; сухость кожи, тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледные, язык суховат, обложен коричневым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, 106 ударов в минуту. АД 95 / 60 мм рт. ст. При пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность всех отделов толстой кишки. Размеры печени по Курлову: 14/2 х 12 х 10 см; селезенка перкуторно 14 х 9 см.

При обследовании:

ОАК: Le – 12,2x10⁹/л; лейкоцитарная формула: Э – 3; Б – 1; П – 3; С – 43; М – 9; Л – 41;

Er – 2,4x10¹²/л; Hb – 78 г/л; Rtc – 14%о; Tr – 320x10⁹/л; СОЭ – 35 мм/ч

Биохимические показатели крови: АЛТ – 45 U/L; АСТ – 35 U/L; щелочная фосфатаза – 120 U/L; ГГТ – 8 U/L; общий белок - 68 г/л; альбумин 29 г/л; гамма-глобулины 21 г/л; билирубин общий – 11,2 мкмоль/л; холестерин – 3,6 ммоль/л; амилаза крови – 90 U/L; глюкоза 4,9 ммоль/л; железо сыворотки 7,1 ммоль/л; латентная железо связывающая способность 63,7 мкмоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль/л; СРБ (+)

ОАМ: количество 70 мл, цвет темно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1024, сахар --, белок 0,03 г/л; Эр. – 0; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Копроскопия: консистенция жидкая, цвет коричневый, наличие крови (+), непереваренные мышечные волокна - 0, переваренные мышечные волокна – значительное количество; крахмал внутриклеточный, внеклеточный 0-1 в поле зрения; жир нейтральный – немного; мыла – умеренное количество; клетчатка переваренная, непереваренная – умеренное количество; йодофильная флора (++); слизь (+++); лейкоциты 14-18 в поле зрения; эритроциты 18-20 в поле зрения. ЭКГ: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый, 106 ударов в минуту, выраженные метаболические изменения миокарда.

ответ няк

1. Синдром энтероколита, интоксикац, артралгический, анемический, гепатомегалия, спленомегалия.

2. синдромально: энтероколит, средней степени тяжести. Гиперрегенераторная анемия, средней степени тяжести.

3. ОКИ (?), вирусный гепатит В (?), аутоиммунный гепатит (+ АИ гемолитическая анемия, артрит, спленомегалия, возможно, АИ поражение кишечника?), энтеровирусная инфекция (+поражение суставов, анемия постгеморрагическая, увеличение печени и селезенки), болезни накопления (увеличение печени) на фоне ОКИ (но почему в 20 лет и почему лихорадка?), острый панкреатит (увеличение амилазы более 65 МЕ/л - диагноз вероятен), БК (с внекишечными проявлениями), НЯК (с ними же).

4. Пищев анамнез, копрограмма, бактер и кала на диз группу и сальмонелл, посев кр и рв масс и промывн вод, Ифа и Рнга с дизент и сальмон АГ, колоноскопия, ри ЖКТ\эндоскопия, Узи орнов брюшн пол, колоноскопия с биопсией.

Показ к оперт леч при БК – внекиш проявлен болни (артриты, ан, сниж веса, узлов эрит, увеит, афт стомат, мальабсорбц, уролит, амилоид)- неэф тер – осл перфорац\ кровотеч\ рак\ фистулы - полная\част киш непрох.НЯК – при тяж теч – удал прям к

 

 

ЗАДАЧА 14.

Пациентка А., 41 год. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость; боли в области правого подреберья, давящего характера, умеренной интенсивности, возникают через 30 минут после приема пищи; кожный зуд, усиливающийся в ночное время; периодически – носовые кровотечения; экспираторная одышка при подъеме на 2 этаж; жажда, отеки голеней, стоп; увеличение живота в объеме.

В анамнезе: употребление алкоголя в течение 8 лет; в юности (15-18 лет) – эпизоды внутривенного введения наркотиков. Два года назад появился кожный зуд, прогрессирующая слабость, болевой синдром в области правого подреберья. Ухудшение – в течение месяца: отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме, одышка при небольшой физической нагрузке.

Пациентка контактна, отвечает на заданные вопросы. При осмотре: отмечено наличие татуировок (выполнены 25 лет назад). Конституция нормостеническая, питание понижено. Желтушность кожных покровов, склер; телеангиэктазии, пальмарная эритема, пятна Тужилина. Видимые слизистые суховаты, язык обложен желтым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 80 ударов в минуту. АД 110 / 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, размеры печени по Курлову: 16 / +4 х 13 х 11 см; пальпируется плотный, острый, умеренно болезненный край печени. Селезенка перкуторно 14 х 8 см, пальпируется нижний полюс. Отеки голеней, стоп.

При обследовании:

ОАК: Le – 4,9x10⁹/л, лейкоцитарная формула: Э-2, П-1, С-67, Л-19 М-10; Er – 4,6x10¹²/л; Hb – 121г/л; Tr – 113x10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч.

ОАМ: количество 100 мл; цвет желтый; реакция кислая; удельный вес 1014; белок – 0; сахар – 0; лейкоциты единичные; эритроциты – 0; цилиндры – 0; эпителий – единичный.

Биохимические показатели крови:

АЛТ – 55 U/L; АСТ – 64 U/L; щелочная фосфатаза – 454 U/L; ГГТП – 148 U/L; общий белок - 69 г/л; альбумин 34,1 г/л; билирубин общий – 51,2 мкмоль/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; глюкоза 7,9 ммоль/л; железо 14 ммоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л

УЗИ органов брюшной полости:

Печень: размеры правая доля – 15,9 см; левая – 10,5 см; эхоструктура изменена, неравномерна, эхоплотность паренхимы диффузно повышена. Нарушение микроциркуляции в краевых зонах печени. Желчный пузырь: обычной формы, нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенное

Поджелудочная железа: размеры нормальные, контур нечеткий, неровный; эхогенность диффузно повышена, неоднородна. Селезенка 14 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.

ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. По ходу пищевода имеются бугристые вены, пролабирующие в просвет пищевода на 3-5мм. Желудок: стенки подвижны, складки не утолщены, слизистая оболочка розового цвета, содержимое – прозрачная слизь. Луковица 12-перстной кишки не изменена.

ответ

Задача 14

1. Интоксикац, болевой, холестаз, печеночно-клеточной недостато, гепатоспленомег, тромбоцитопения (геморрагический), отечный, анамнестический, гиперглюкоземия (СД).

2. Хронический вирусный гепатит В, стадия 4, активность?. Цирроз печени, класс В/С (мы не знаем ПТИ, без него 7 баллов, то бишь – В). СД 2 типа.

3. Вирусные гепатиты, АИ гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, билиарный цирроз (первичный и вторичный), лекарственный гепатит, кардиогенный цирроз.

4. ри легких, гистология печ – биопсия, Пцр – выявлен Рнк и Днк вир, На ВГВ – HbsAG, HBeAG,HBcIGM – выявлен Ифа, Риа. На ВГС – все анти HCV-: JgG- инфицир\перенес инф,corJgM – текущ инф. corJgG – инфицир\перенесен,NS – хрон стад.

Неотл меропр при ВРВП:

Госпит в хир, вв катет – свежезам пл, тромбмасса, массивн инфуз тер, гемотрансф при Hb менее 100, сосудосуж – вазопрессин вв 20ед на 100мл 5%гл, потом в теч 4-24ч 20 ед до полной остан кровотеч, эндоскопич склерозир тер – паравазальное\ интравазальное введение склерозантов – поликанол, этоксисклерол, если массивно- баллонная тампонада варикозных узлов (зонд Сенгстейкена не более 24ч). Хир леч – если невозможно остан, быстрые рецидивы после первонач остан, примен больших доз крови.

Дс СД: устан на основан двукр обнар 1 из 3 критер: гликемия натощак более7, гликемия чз 2ч после еды более 11,1, пероральн глюкозотолер тест (75г глюкв 300мл воды), ОАМ:кето-, глюкозурия, Спептид кр

Диф диагн хр панкреат:

ДЖВП- часто проявл атипичн болев сдм, Дс на осн Узи, сцинтиграфии жп, фракционного дуоден зондир.

Патол пищев – эзофагит, эроз-язвен пораж, эзофагоспазм. Болев ощущ в эпиг и боли за груд с обширной иррадиацией. Дс – ФЭГДС, манометрия пищев, сут монит pH.

ЯБЖ и 12пк боль - в эпиг обл, иррад в лев подреб, спину, проявлен диспепсии, ослабл при приеме антисекрет преп и антацидов. ФЭГДС.

Заболев печен – гепатит и опух. Боль в прав подреб, иррад в прав бок, спинуи прав лоп, тяж в лев за счет спленомегал. Опред ферм печ, маркеры о геп и визуализ и.

Забол легк и плевры – плеврит, часто связ с кашлем одышкой. Ри.

Патол скел м – боль в лев квадранте жив, связ с движен и поднят определен положен. Болезнен пальп ребер и напр м брюшн стенки.

 

 

ЗАДАЧА 15.

Больная, 25 лет, учительница. Обратилась в приемное отделение областной клинической больницы с жалобами на головную боль, легкое головокружение, ощущение работы сердца, тревогу.

Из анамнеза выяснено, что с 21 года периодически при эмоциональных нагрузках повышается артериальное давление до 140-150 и 90 мм. рт.ст., что сопровождается головной болью, незначительным головокружением. Прием корвалола, нифедипина быстро улучшал состояние. Последний год повышения АД участились до цифр 160 и 90-95, лечилась ситуационно, не обследовалась. Комфортный уровень АД 130/80. Ухудшилось самочувствие несколько часов назад, лекарства не принимала, т.к. не исключает возможность желанной беременности (самостоятельно провела тест на беременность – положительный). Предполагает срок беременности около 2 месяцев.

Повышенное питание с детства. По материнской линии в 2-х поколениях – артериальная гипертензия. Менструальный цикл с 13 лет, 28 дней. Замужем 3 года, беременностей и родов не было. Последние месячные 7 недель назад.

При осмотре эмоционально лабильна, питание повышено, индекс массы тела 28 кг/м2. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, отеков нет. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, звучные. Пульс 80 в мин. АД 160/95 мм. рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, живот без особенностей.

ответ

1. Гипертоническая болезнь стадия?, II степени, риск?. Беременность I, 7 недель.

2. Вторичные АГ – МС, гестационная, пиелонефрит, феохромоцитома, тиреотоксикоз, симуляция (лекарственная), психогенная.

3. Симптомы нарушения мозгового кровообращения, выраженные вегетативные проявления, одышка как проявление левожелудочковой недостаточности, угроза прерывания беременности, кровотечения.

4. рентгенологические методы диагностики не показаны, ОАК, ОАМ, сах кр, проба Нечип и Реберга, бх кр (кал, натр, креат, мочев кта, хс, липидн профиль), ЭКГ, Узи орнов мал таза (срок, патология), Узи поч и надпоч, ЭхоКГ, окулист (после 20 нед 1 р в 2 нед), невропатол, гинекол, урол, эндокрин.

5. Госпит в отдел патол берем 8-10 нед, 26-32, 36-37.

Экстрен госпитал: отек легк\мозга, гиперт криз, резкое ухудшен зрен, акуш осл. Наблюдение участкового акушера-гинеколога, гипотензивная терапия – метилдопа 250 мг (сначала увеличивают до 1-1,5 г, затем по достижении нормальных цифр АД, снижают до поддерживающей (минимальной). Тактика:диета с огран соли – макс 5г, режим труда и отдыха, растит седат срва-валериана, пустырник, медикам – (при повыш сист 150 и диаст более100) – допегит(метилдопа) до 2г\сут, Вблок – транзикор, АВблок-лабеталол, верапамил. При гиперт кризах 10-20 мг нифедипин, парентерально клонидин.

 

 

ЗАДАЧА 16.

Больной, 52 г, работает экспедитором. Доставлен родственниками в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, позывы на рвоту, головокружение.

Впервые 2 часа назад после поднятия тяжести появились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, головокружение, однократно рвота. Принял но-шпу без эффекта.

В течение последних 5 лет периодически беспокоили боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, принимал но-шпу, соду. Два года назад обращался в частную клинику при ФГС – эрозивный гастрит.

Курит 20 лет, более 20 сигарет в день. Часто употребляет алкогольные напитки.

Объективно: Температура 36,8. сознание ясное. Кожа, слизистые обычной окраски, влажности. Питание повышено. ИМТ 29 кг /м2. границы сердца в норме. Тоны глухие. Брадикардия 52 в мин. АД 108/68 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, белый налет у корня. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.

ответ

Задача 16

1. Болевой синдром. Особенности: локализация, длительность, сопровождается вегетативными симптомами (блокада), не купировался приемом спазмолитика.

2. Травма, осложнение ЯБ, другие вариант острого живота, ГЭРБ, ОКС.

3. ЭКГ (подтв ОКС), ОАК, ОАМ, б/х крови, тропонины (Т и I), УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ.

4. Нельзя наркотические анальгетики (до записи ЭКГ и подтверждения ОКС), т.к. они, при наличии, хирургической патологии изменят клиническую картину.

Доп:

ОКС – любая группа клин прков\смов, позволяющих подозревать ОИМ\нестаб станок

- включ ОИМ с подъемом сегм СТ\без подъема, ИМ диагностир по измен ферм и биомаркерам, по поздним измен ЭКГ и нестаб стенок

Лечен: задачи – стабил корон кровотока и устранен морфол субстрата заболеван- при корон болях 0,5мг нитроглиц чз 15мин еще- аспир 325-500мг, потом 160мг\сут(если язва – аспирин кардио 100мг\сут) гепарин 5000-10000ед вв струйно, потом 1000ед\ч в теч сут, потом ПК 2000-5000ед\сут 2-3 дня. Контроль тромбопластинового времени. - Вадреноблок-анаприлин по 2,5 мг с инт 5мин, потом 40-80 мг\сут- о.пер – сустак, нитросиобит, кардикет 1р\сут

 

ЗАДАЧА 17.

Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.

В ОАК: Er – 3,1*10¹²/л, Hb – 88 г/л, L – 18,6*10⁹/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.

ответ

Задача 17 прерывать

1. Интоксикационный, болевой, кашель, дыхательная недостаточность, анемический.

2. Острый (менее 4 недель) сепсис (СВР, т.к. есть анамнез (инфекция и операция), тахипноэ, ТК (более 90), гипертермия, лейкоцитоз (более 12 тысяч)) в результате инфекции кожи (фурункул), септикопиемия с очагами отсева в правом легком по типу пневмонии. Анемия средней степени тяжести. Беременность, 10-11 недель.

3. забор кр на стерильность 3кратно на выс лих, забор кр на бак посев и чувств к аб, забор мокр на бак посев, пром вод, мочи, ри, серол исслед кр – Ат к гриб, микопл, хлам, легион, цитомегаловир, бх кр, Экг, бронхол и легких, ОАМ.

4. Пневмония, периферический рак легкого, инфаркт легкого, лучевой пневмонит, туберкулез.

5. Госпитализация, консультации узких специалистов, решение вопроса о прерывании беременности в связи с необходимостью назначения агрессивной АБТ, но возможно и ее сохранение на фоне меропенема или меропенема + азитромицина (назначение меропенема в сочетании с пенициллинами или ЦС не имеет ни малейшего смысла).

Доп: Аб, противоп при берем – тетрациклины –докси,тетрациклин- ципрофлоксацин, лево-,нор-- аминогликазиды

Критер сепсиса – лейкоцитоз менее 4 или более 10- чсс более 90 - темп 38 или меннее36 - чд более 20

Леч сепсиса – с СПОН – импинем 0,5-4р вв или цефотаксим, аминогликозиды, ваекомицин

Без СПОН – импинем 0,5-2р вм, цефазон, полусинтет пеницил

Сепсис при нейтропении – импинем 0,5-4р вв или цефтазидин 2,0 вв кажд 8ч и амикоцин 15 мг вв кап-1р.

Леч в усл ОРИТ- санац первичн очага- ИТТ- энтералн\парент питан- иммунокоррекц-гипериммун плазма, ИГ-пентаглобин

- кардиотонич тер – катехоламины – НА, допамин, серд глик и нестер преп – амринон и милринон.

Леч пневм в стац – цефотаксим 1г-3р вв или кларитромицин 500мг-2р вв Цефтриаксон 1г-1р вв

 

ЗАДАЧА 18.

Больной П., 61 год, пенсионер. Поступил в стационар с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кровохарканье, малопродуктивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Похудел за последние 6 месяцев на 10 кг.

Страдает хроническим бронхитом более 30 лет. Курит по 1,5 пачки в день с 15 лет. До пенсии работал кочегаром.

Объективно: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторно над легкими коробочный звук, в средней трети паравертебрального пространства слева – укорочение легочного звука. Аускультативно - в нижних отделах легких и в зоне притупления дыхание ослаблено. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

В ОАК: Er – 3,5*10¹²/л, Hb – 100 г/л, L – 5,6*10⁹/л, Э – 2%, П – 2%, С – 57%, Л – 27%, М – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.

ответ

Задача -18

1. Кровохарканье, интоксикац, кашель, ДН, болевой, лихорадка, эмфизема, отграниченного уплотнения легочной ткани, гипертензия малого круга, гепатомегалия (СН), анемический.

2. Периферический рак легкого. ХОБЛ. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II. Хроническое легочное сердце. Анемия средней степени тяжести.

3. РИ, бронхоскопия с биопсией, исследование промывных вод, спирография, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, ЭКГ, ОАК, ОАМ, б/х крови, посев мокроты и промывных вод на БК,

4. Силикотуберкулез, пневмония, обострение ХОБЛ.

5. Госпитализация, рассмотрение вопроса об оперативном лечении.

Периф. Рак Леч: Хир-пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия

Критерии неректабельности: опух диссеминация по париет плевре, гематол\морфол подтверждение отдал метастаз, обширн прораст в близлиж орны, метаст в

Шейн\подключ Лу, функц нед жизненно важных орнов

Химиотер: преп платины-цисплатин, карбоплатин Луч тер – на 1-2 ст доза 60-70Гр

Критерии ХОБЛ – хрон заб, возник под возд различн фа, протек с пораж дист отд дых путей и паренхимы легких, формир эмфиземы. Кашель более 3 мес в течен 2ух лет.

Экспират од – Клин. Вар-ты – бронхитич и эмфизематозн.

Методы диагн рака л – бронхолог и – визуальн оц, трансбронх пункция (бугрист опух разраст, инфильтрац слиз, суж просвета бронха)- трансторак пункция опух под контролем Узи с цитол и пунктата – опред гистол опух. Против: гемм диатез, выраж СС нед, лег гиперт - исслед мокроты и промывных вод бронхов на атип Кл

Силикотуб - Туб, как правило, развив на фоне выраженных и тяжело протекающих форм силикоза. У больных ст встреч очаговые, инфильтративные, фиброзно-кавернозные формы туберкулеза; возможно развитие так называемых силикотуберкулем.

ЗАДАЧА 19.

Больной К., 55 лет, доставлен в хирургический приемный покой машиной скорой помощи. Час назад во время физической нагрузки внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку на вдохе.

Курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. В весенне-осенний период отмечает увеличение интенсивности кашля, гнойность мокроты, одышку при физической нагрузке.

При осмотре: состояние тяжелое. Выраженный диффузный цианоз. Одышка в покое, ЧДД 36 в мин. Шейные вены набухшие, эпигастральная пульсация. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких слева коробочный звук, справа – тимпанит. При аускультации дыхание справа не проводится, за исключением участка в межлопа­точной области, где выслушивается жесткое дыхание, слева – сухие разнотональные хрипы. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, над мечевидным отростком выслушивается систолический шум. ЧСС 120 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезнен­ный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги.

ответ

Задача № 19

1. Острая дыхательная недостаточность, болевой, смещения органов средостения (?), гепатомегалия, патологическая пульсация вен, легочная гипертензия, сердечная недостаточность.

2. ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. ОДН I-II стадии (по Зильберу). Острое легочное сердце.

3. ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгенологическое исследование (выбухание ствола легочной артерии), ЭКГ (увеличение зубца Р, высокие, остроконечные Р в II и III отведениях, высокий R в правых грудных отведениях, полная/неполная БПНПГ), ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с ^99mTe, гемостазиограмма, КТ.

4. ТЭЛА, центральный рак легкого.

5. Госпитализация, плевральная пункция для эвакуации воздуха, оставляем иглу в месте прокола для проведения дренажа (по Бюлау, активного, вакуум)

 

ЗАДАЧА 20.

Больная М., 36 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 37,2 – 37,3^оС, слабость.

После перенесенного гриппа (6 месяцев назад) появилась одышка с затрудненным вдохом и стала постепенно нарастать. Похудела на 8 кг. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 7-8 недель.

При осмотре: бледность кожных покровов, умеренный цианоз губ и кистей рук. Одышка в покое, ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над нижними отделами легких – укорочение звука. Дыхание ослаблено, крепитация с обеих сторон. Тоны сердца звучные, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 100 в минуту. Пальпация живота безболезненна.

Спирограмма: ЖЕЛ -58%, ОФВ₁ - 80%, индекс Тиффно - 82%, ОЕЛ -76%.

На рентгенограмме – усиление и деформация легочного рисунка, выраженный пневмофиброз, формирование «сотового легкого», высокое стояние куполов диафрагмы.

ответ

Задача № 20

1. Дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, кашель, интоксикационный, легочной гипертензии, легочная диссеминация.

2. ИФЛ, дыхательная недостаточность I стадии. Беременность, 7-8 недель.

3. Бронхоскопия с биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, посев биопсийного материала, определение содержания в нем неорганических веществ, КТ, проба Квейма (внутрикожное введение вытяжки из саркоидной ткани).

4. Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана), пневмокониозы (возможно сочетание с туберкулезом), лекарственный или лучевой пневмонит, слабость или паралич диафрагмы, миастения, идиопатический гемосидероз, васкулит.

5. После исключения инфекционного поражения легких, назначение ГКС в до 0,8-1,0 мг/кг/сутки в течение 6-8 месяцев, а затем снижение до поддерживающей дозы – 10-20 мг/сутки; назначение антифибротических средств – пеницилламин 0,3-3,6 г/сутки.

 

 

ЗАДАЧА 21.

Больная К., 24 лет. Бригадой «Скорой помощи» доставлена в приемный покой. При поступлении беспокоит одышка в покое, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела до 38,5, головные боли, слабость, затруднение носового дыхания, в вечернее время ознобы.

Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад – появились боли в горле, заложенность носа, затем повысилась температура тела до 38-39⁰С, присоединился кашель приступообразный сухой, затруднение дыхания. Лечилась самостоятельно – парацетамол, аспирин. Вчера вечером кашель усилился, стала отходить слизисто-гнойная мокрота, появились прожилки крови в мокроте. Кровохарканье повторилось сегодня утром. Больная вызвала бригаду “Скорой помощи” и была доставлена в приемный покой.

Анамнез жизни: беременность 24 недели. Хронических заболеваний нет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,8⁰С. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – притупление звука в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, по всем полям выслушиваются сухие высокотональные хрипы, в нижних отделах справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 96 ударов в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Диурез адекватный.

Проведено обследование: ОАК – лейкоциты- 3.1*109/л, эритроциты – 3.2*10 12/л, гемоглобин 103 г/л, П-12%, С- 74%, Э-0, М-4%, Л-10%, СОЭ 34 мм/ч. ЭКГ – электрическая ось сердца не отклонена. Ритм синусовый, ЧСС 90 ударов в минуту. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

АСТ – 76 ммоль/л, АЛТ - 56 ммоль/л, билирубин общ – 20,6 ммоль/л, креатинин 110 ммоль/л, мочевина – 20 ммоль/л, сахар – 4,5 ммоль/л, СРБ – 44,5, фибриноген 6670 мг/л.

ответ

Задача № 21

1. Катаральный, дыхательной недостаточ, геморрагический, интоксикацион, анемический, легочного инфильтрата, лейкопения, азотемия.

2. Я не понимаю, почему присутствуют азотемия и признаки цитолиза?!?! Возможно, вирус имеет определен тропность? Возможно, синдром Рея и НПВС-нефропатия.

3. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность III степени. НПВС-ассоциированное поражение печени, НПВС-нефропатия. Анемия легкой степени. Беременность, 24 недели.

4. ОАК (где тромбоциты?), ОАМ, б/х крови (натрий, калий, белок), ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства, ЭхоКГ, рентгенологическое иссл с экранированием брю полости, исследование мокроты, бронхоскопия с биопсией.

5. Будет, когда появятся данные методов обследования из пункта 4.

6. Госпитализация, ИВЛ (?, по крайней мере, кислородная маска), противовирусные (интерферон альфа – по 500 тысяч МЕ 2 раза в сутки, озельтамивир 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней (проблема только в том, что нужно назначать в первые 36 часов)), АБТ (при подтверждении бактериальной природы заболевания – меропенем 500 мг 3 раза в сутки, амоксиклав 1000 мг 3 раза в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, линезолид 600 мг 2 раза в сутки (последний – отличная вещь при нейтропении, но беременность…(класс С по FDA))), адекватный питьевой режим (и интоксикация, и почки)…

 

 

ЗАДАЧА 22.

Больная А., 26 лет поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель, преимущественно сухой, одышку экспираторного характера при физической нагрузке, заложенность носа, приступы удушья на резкие запахи, при контакте с шерстью животных, приеме НПВП.

Из анамнеза известно, что считает себя больной около 5 лет, когда после переохлаждения появился надсадный сухой кашель на резкие запахи. В последующие годы стала отмечать заложенность носа и приступы удушья при приеме аспирина и при контакте с шерстью кошки, при уборке квартиры. Настоящее ухудшение около 3 недель: после приема аспирина появилось свистящее дыхание, усилился кашель, участились приступы удушья. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 16-17 недель.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, сухие высокотональные хрипы по всем полям. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см

Проведено обследование:

ОАК: лейкоциты 6.6*10 9/л, эритроциты – 3.9*10. 9/л, гемоглобин 123 г/л, П-2%, С- 64%, Э-4, М-10%, Л-20%, СОЭ 14 мм/ч.

Спирография – ОФВ1 66% от должного, ЖЕЛ 92% от должного, ТТ 76%. После ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг) – ОФВ1 80%

ответ.

Задача № 22

1. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу, риносинусопатия, непереносимость НПВП.

2. Лимфоцитоз (характерен для экзогенной астмы, аспириновой), снижение ОФВ₁, прирост ОФВ₁ более 12% после ингаляции сальбутамола.

3. Смешанная (экзогенная (шерсть, резкие запахи), аспириновая (если она тоже относится к экзогенной, тогда БА – экзогенная) БА, среднетяжелого течения (если классифицировать по ОФВ₁), обострение. Дыхательная недостаточность 0-I степени. Полипоз носа. Беременность, 16-17 недель.

4. Оценка аллергологического статуса (скарификационные кожные пробы, прик-тесты, определение специфических антител в сыворотке), пикфлоуметрия (ПСВ, ее вариабельность (должна быть больше 20%)), рентгенографи