Особенности диагностики и коррекции по программе «гном».

«ГНОМ» - новая методика определения уровня психического развития младенца и малыша до 3 лет.

Диагностика психических заболеваний в раннем детстве и, особенно, в младенчестве представляет собой актуальную, требующую новых разработок проблему. Клиническая картина психической патологии в младенчестве и в первые годы жизни ребенка нередко представляет собой сплав неврологических и психических расстройств, проявляющихся на общем фоне нарушенного психофизического (особенно нервно-психического) развития. Последнее является основным сопутствующим синдромом заболеваний головного мозга в этом возрасте. Следует также отметить, что и в норме в период раннего онтогенеза имеет место некоторая вариабельность сроков становления нервно-психических функций (двигательных, речевых, поведенческих и др.), связанная, в первую очередь, с генотипом организма, но также и с влиянием внешней среды. Тем более, любые повреждающие факторы (биологические и психосоциальные) вызывают неспецифические реакции искажения (преимущественно – ретардацию) развития нервной системы и психики младенцев.

В современной педиатрической, педагогической, нередко и детской психиатрической практике отклонения психического развития детей диагностируется впервые после трех лет и позднее, что затрудняет ранее психопрофилактическое вмешательство. Причиной этого факта является недостаточность методических средств для определения нарушений психического развития в раннем детстве. Продуктивная же психопатологическая симптоматика, возникающая на фоне нарушенного психического развития ребенка (страхи, апатия, тусклость, негативизм, протестные патохарактерологические реакции и др.), проявляется в период раннего возраста, и особенно, в младенчестве, фрагментарно в виде рудиментарных и одновреммено мозаичных реакций, маскируясь неврологическими, соматическими и вегетопатическими нарушениями, что усложняет их выявление и требует специальных знаний и навыков. Тем более, это относится к состояниям риска психической патологии, проявления которых еще менее дифференцированы.

До последнего времени в отечественной практике не было разработано ни одного стандартизированного метода для объективного выявления одновременно всех форм психической патологии в раннем детстве (особенно в младенчестве) – нарушений психического развития, продуктивной психопатологической симптоматики и их состояний риска, отражая как количественную, так и качественную сторону этого явления. В то же время существует немало методик по оценке некоторых параметров развития ребенка раннего возраста – психомоторики, речи, отдельных проявлений познавательной деятельности (Аксарина 1977, Журба, 1981, Мастюкова, 1974, Гезел, 1930, «Денверская шкала» и др.).

Последнее десятилетие идет активная разработка новых стандартизированных методик по определению уровня развития эмоций, типов темперамента, игры и поведения у маленьких детей (Баженова 1986, Бударева, 1981, Brazelton, 1984; и др.) и их качественная оценка. Однако перечисленные методики не дают целостного представления о состоянии психического здоровья в эволютивной динамике, психической патологии и состояниях риска. Наибольшее значение сохраняется за динамикой двигательных навыков, которые остаются по сути одним из основных показателей нервно-психического развития ребенка первого года жизни. В то же время, как показал наш опыт, не меньшее значение имеет правильная оценка динамики развития основных психических функций, позволяющая выявлять как начальные отклонения в их формировании, так и собственно психические расстройства.

В настоящее время оценка психического развития ребенка осуществляется методом наблюдения; она субъективна и носит несистематизированный характер.

В ходе десятилетней работы по изучению психической патологии в младенчестве в общей популяции и у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении была разработана и апробирована на большом материале (свыше 500 детей от одного месяца до трех лет) в Центре психического здоровья РАМН, НИИ педиатрии РАМН, в ряде детских поликлиник г.Москвы и в детских домах для сирот, стандартизированная клинико-психологическая методика оценки психического здоровья младенцев («ГНОМ») с расчетом коэффициента психического развития (КПР). (МинЗдравом РФ к серийному производству утвержден стандартизированный компьютерный вариант методики «ГНОМ»). В методике помимо известных критериев оценки психомоторного развития включены новые вопросы и задания по раннему онтогенезу психических функций, направленных на ранее выявление именно психических отклонений.

Методика диагностики и оценки нервно-психического развития детей включает пять разделов (введение; технические предписания и условия проведения; программы тестов для обследования детей разного возраста; техника проведения обследования; компьютеризированная или ручная обработка полученных результатов с расчетом коэффициента психического развития и заключения об общем нервно-психическом развитии малыша). Методика «ГНОМ» состоит из стандартных программ на каждый возрастной этап для первых трех лет жизни; программы содержат тесты: для первого года жизни – помесячные, для второго – поквартальные, и для третьего – полугодовые.

Тесты включают вопросы и задания, постепенно усложняющиеся с возрастом, о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических сфер; сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, социально-коммуникативной. Для определения состояния различных аспектов той или иной сферы предлагаются четыре задания. Таким образом, в каждом возрастном периоде исследуются 20 видов нервно-психической деятельности.

Для иллюстрации приводим программу обследования пятимесячного ребенка.

В карту определения уровня нервно-психического развития младенца заносятся необходимые для компьютерного заключения анамнестические данные, которые включают сведения о соматическом и психическом состоянии матери, отца, сибсов на период исследования ребенка, семейной отягощенности по соматическим –и психическим заболеваниям, течениям беременности и родов, физическим параметрам ребенка при рождении, психологической ситуации в семье.

Из сенсорных функций динамически исследуются зрение, слух и тактильная чувствительность (последняя определяется как безусловно-рефлекторный ответ и как предиктор личностного реагирования ребенка на раздражитель, в частности, на прикосновение к голове ребенка рук исследователя). При исследовании этих элементарных сенсорных стимулов не только учитывается наличие объективной ответной реакции, но и - у детей с нервно-психическими расстройствами – анализируется и дополнительно описывается субъективный аспект ответа как предшественника формирования ощущений и восприятия.

Дата	Фамилия	Пол	Возраст (мес.)	Дата рождения
1997/02/12	КОЛЯ З.	М		1995/02/12
	КПР – 75 Нарушенное нервно-психическое развитие

Функции

Сенсорные —————————————————

Моторные———————————————

Эмоционально-волевые——————————————————

Познавательные— ————————————————————

Поведенческие —————————————————————-

Баллы 5 10 15 20

Ребенок не выполняет тесты на:

Тонкую моторику;

Спонтанную активность;

Внешние социальные контакты;

Эмоциональный резонанс;

Предикаторы навыков опрятности;

Заключение:

КПР-75 Нарушенное нервно-психическое развитие.

Нарушение развития функций:

МОТОРНЫХ; ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫХ, ПОВЕДЕНЧЕСКИХ;

Факторы риска:

Церебрально0органические; субклинические;

СЛЕДУЕТ СРОЧНО ОБРАТИТЬСЯ К СПЕЦИАЛИСТАМ НЕВРОПАТОЛОГУ И ПСИХИАТРУ!

Анкета

БЕРЕМЕННОСТЬ: нормальная

ПРЕДЫДУЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: Нет

РОДЫ: Нарушенные

ВЕС НОВОРОЖЕННОГО: Нормальный

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Нормальное

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (перенесенные заболевания):

МАТЬ: Здорова

ОТЕЦ: Здоров

БРАТЬЯ, СЕСТРЫ РЕБЕНКА: Здоровы

ОБСТАНОВКА В СЕМЬЕ: Нормальная

ВОСПИТАНИЕ С МАТЕРЬЮ? Да

ЖАЛОБЫ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ:

У МАТЕРИ: Нет

У ОТЦА: Нет

ЖАЛОБЫ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА ПО МЕСЯЦАМ:

При исследовании моторного развития в качестве индикаторов выбраны два вида двигательных функций: формирование положения или позы и собственно движений. Анализ формирования двигательной активности в таком аспекте позволяет первоначально разделить полезные функции, способствующие поддержанию тела в определенном положении и формирующие антигравитационные двигательные механизмы, двигательные –аспекты и первые целенаправленные движения. Эволюция этих движений указывает на сроки созревания различных структур головного мозга, участвующих в сложной иерархии организации двигательных актов. Кроме того, в тестах первого года жизни учитывается степень выраженности и сроки редукции безусловных рефлексов. Важное значение в эволютивной динамике движений отведено тонкой моторике и мимике, которые отражают степень зрелости и включения в двигательный анализатор высших моторных центров и их интегративных функций.

В эмоционально-волевой сфере исследуются формирование и постепенное усложнение и дифференцирование эмоциональных реакций (улыбка, смех, удивление, обида, гнев и т.д.), появление и характер эмоционального резонанса (способность воспринимать эмоциональное состояние матери, близких людей и адекватно на него реагировать). Волевые реакции оценивают по степени спонтанной и ответной (после стимуляции) психической активности при выполнении заданий.

Из большого числа параметров познавательной сферы были отобраны для наблюдения: внимание, речь (импрессивная и экспрессивная), мышление, игра. Легко понять, что если эволюцию внимания от элементарного непроизвольного до произвольных форм можно исследовать с первых месяцев жизни с помощью эксперимента, то формирование мышления оценивалось путем опроса родителей, а также в процессе наблюдения за выполнением игровых заданий и речью.

Формирование поведенческих функций исследуется в двух направлениях; биологическом, с учетом пищевого поведения и предикторов навыков опрятности и социальном с акцентом на характер установления контактов в системе «мать-дитя» и внешних.

Выполнение каждого задания оценивается в 5 баллов, невыполнение – 0 баллов. Задание считается выполненным, если ребенок справился хотя бы с одним вопросом внутри теста данной функции. При отсутствии критериев оценки состояния отдельных функций, например, мышление, речь в возрасте первого месяца и др., в общей сумме засчитывается 5 баллов. По окончании обследования.

Психодиагностика в работе практического психолога расчет коэффициента психического развития может производиться как в ручной, так и в компьютерной обработке. Ребенок, выполнивший все предъявленные задания для своего возраста, получает первичную оценку 100 баллов. При «мозаичном» выполнении заданий (одни задания ребенок не выполняет, другие, напротив, - с опережением) можно произвести расчет коэффициента психического развития с учетом индивидуальных возможностей по каждой функции, предъявляя задания младше либо старше возраста.

В результате исследования по этой программе обследуемые дети были распределены по трем группам нервно-психического здоровья. Первая группа здоровых (нормальное нервно-психическое развитие) – показатель коэффициента психического развития (КПР) в пределах от 90 до 110 баллов. Вторая группа риска по возникновению нервно-психической патологии – показатель КПР в пределах 80-89 баллов. Сюда же отнесены все случаи с опережающим развитием, когда КПР составляет свыше 111 баллов.

Третью группу составили дети с нарушенным нервно-психическим развитием, КПР у этих детей – ниже 60 баллов. Последние две группы направляются на консультацию к специалистам; невропатологу или психиатру для организации лечебно-коррекционных мероприятий. Для унификации и стандартизации обследования прилагается подробно описанная методика выполнения всех заданий для каждого возраста. В этом дополнении также указываются оптимальные условия проведения исследования, положение ребенка во время эксперимента, оценка его ориентировочных реакций, мимики, поведение экспериментатора и матери и т.д.

Программа «ГНОМ» позволяет достаточно быстро и объективно проводить скрининг нервно-психического развития и его динамику у детей раннего возраста в условиях детских поликлиник, детских дошкольных учреждений врачами, средним медицинским персоналом и даже родителями. С помощью стандартизированных тестов можно вычислить фактически возраст ребенка, соответствующий уровню его индивидуального развития и определить отстающие в развитии отдельные психические функции. При использовании ЭВМ в работе с методикой возможно создание базы данных по каждому ребенку с графиком его психического развития. Это позволяет как можно раньше обнаружить возникающие нарушения в психическом состоянии ребенка, а следовательно, и начать лечебно-коррекционные мероприятия, а затем проследить их результативность в динамике.

При использовании методики «ГНОМ» специалистом по детской психиатрии и психоневрологии возможно ранее выявление не только показателей общего психического развития, но и обнаружить довольно специфические нарушения: в эмоциональных реакциях (обедненная эмоциональность, отсутствие эмоциональной откликаемости и адекватности и др.); в поведении (негативизм, нарушения опрятности, пищевого поведения); в игровых фикциях (стереотипная, вычурная игра и др.), страхи и т.п. Все это позволяет диагностировать как определенные психические заболевания, на первых этапах психического развития, так и состояния их риска и начать своевременно лечебно-профилактическую работу.

 

Дата	Фамилия	Пол	Возраст	Дата рождения
1997/05/20	НАТАША С.	Ж		1996/05/12

КПР – 100 Нормальное нервно-психическое развитие.

Анкета

БЕРЕМЕННОСТЬ: нормальная

ПРЕДЫДУЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: Нет

РОДЫ: Нормальные

ВЕС НОВОРОЖЕННОГО: Нормальный

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Нормальное

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (перенесенные заболевания):

МАТЬ: Здорова

ОТЕЦ: Здоров

БРАТЬЯ, СЕСТРЫ РЕБЕНКА: Здоровы

ОБСТАНОВКА В СЕМЬЕ: Нормальная

ВОСПИТАНИЕ С МАТЕРЬЮ? Да

ЖАЛОБЫ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ:

У МАТЕРИ: Нет

У ОТЦА: Нет

ЖАЛОБЫ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА ПО МЕСЯЦАМ: