Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

3.6.6. Блокаторы If каналов

Назначение блокаторов I_f каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов I_f каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов I_f каналов возможно в сочетании с малыми дозами β-АБ. Титрацию блокаторов If каналов следует начинать с малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендаций 26, уровень доказанности С).

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Тематический обход больных с проведением клинического обследования органов сердечно-сосудистой системы (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус больных с проведением пальпации, перкуссии, аускультации). Разбор данных обследования (анализов, электрокардиограмм, протоколов эхокардиографии, рентгенограмм).

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

Курация больных, выписка из историй болезни, разбор анализов, электрокардиограмм, протоколов эхокардиографии, разбор алгоритмов диагностического поиска, дифференциальной диагностики, лечения миокардитов и кардиомиопатии

7.5. Контроль конечного уровня занятия:

Тесты конечного уровня знаний:

Инструкция: для каждого вопроса выберите один правильный ответ

    

1.ПРИЧИНАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) повреждение миокарда

2) перегрузка сердца давлением или объемом

3) нарушение диастолической функции

4) все перечисленное

   

2. НА ВЕЛИЧИНУ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ВЛИЯЕТ

1) частота сердечных сокращений

2) сократимость миокарда

3) преднагрузка

4) постнагрузка

5) все перечисленное

    

3.ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ В ПЛАНЕ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВНЕЗАПНОЙ АРИТМИЧЕСКОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ОТМЕЧЕНО ПРИ НАЗНАЧЕНИИ

1) омакора

2) каптоприла

3) нитратов

4) диуретиков

   

4.ДЛЯ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ НЕ ХАРАКТЕРНО НАРУШЕНИЕ РИТМА

1) атриовентрикулярная блокада

2) политропная желудочковая экстрасистолия

3) синусовая брадикардия

4) блокада ножек пучка Гиса

  

 5. ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИИ У БОЛЬНЫХХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОГУТ ОТМЕЧАТЬСЯ

1) альтернирующий пульс

2) 3-й тон сердца

3) смещение верхушечного толчка влево и вниз недостаточности

4) повышение уровня пульсации внутренней яремной вены

5) все перечисленное

 

6.ПОЯВЛЕНИЕ АНАСАРКИ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1) 1 стадии

2) 2 стадии

3) 3 стадии

4) любой из стадий

   

7.ОСНОВНЫМИ СПОСОБАМИ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1 СТАДИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) нормализация веса тела и ограничение употребления соли

2) назначение сердечных гликозидов

3) назначение диуретиков

4) периферических вазодилататоров

5) все перечисленное

   

8. ЕСЛИ ОСНОВНОЙ ЖАЛОБОЙ БОЛЬНОГО ЯВЛЯЕТСЯ : резко выраженная одышка (при физической нагрузке, ортопноэ, приступы сердечной астмы),НАИБОЛЬШЕГО ЭФФЕКТА МОЖНО ОЖИДАТЬ ОТ НАЗНАЧЕНИЯ 

1) сердечных гликозидов

2) диуретиков и ингибиторов АПФ

3) вазодилататоров и кораксана

4) любого из этих препаратов

   

9. ПРЕПАРАТОМ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО РАСШИРЯЮЩИМ ВЕНЫ , ЯВЛЯЕТСЯ

1) Сиднофарм

2) Апрессин

3) Празозин

4) эналоприл

   

10. ПРЕПАРАТОМ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО РАСШИРЯЮЩИМ АРТЕРИОЛЫ, ЯВЛЯЕТСЯ

1) нитросорбид

2) сиднофарм

3) апрессин

4) празозин

5) каптоприл

   

11. При ЭхоКГ- ИССЛЕДОВАНИИ:УМЕНЬШЕНИЕ ПОЛОСТИ ПОРАЖЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ, УТОЛЩЕНИЕ ЭНДОКАРДА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ 

1) рестриктивной КМП

2) амилоидоза сердца

3) гипертрофической КМП

4) дифтерийного миокардита

  

12.ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОГРАНИЧЕНО ПРИЧИНОЙ

1) артериодилатация

2) аритмогенное действие

3) слабое инотропное действие

г) гипертензивное действие

 

13. НК ПО ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОМУ ТИПУ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) дилатационной КМП

2) перикардите

3) гипертрофической (обструктивной) КМП

4) диффузном миокардите

  

14. НК ПО ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОМУ ТИПУ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) хроническом легочном сердце

2) перикардите

3) гипертрофической (обструктивной) КМП

4) диффузном миокардите

  

 15. ОСЛАБЛЕНИЕ ПЕРВОГО ТОНА У ВЕРХУШКИ И В 5 ТОЧКЕ; НИЗКОАМПЛИТУДНЫЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ

1) стеноза левого А-В отверстия

2) миокардита

3) экссудативного перикардита

4) гипертрофического субаортального стеноза

   

16.УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ИАПФ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1) расширение преимущественно артериол и снижение постнагрузки

2) расширение преимущественно венул и снижение преднагрузки

3) прямое положительное инотропное действие

4) снижение постнагрузки, снижение постнагрузки, уменьшение ремоделирования миокарда, противовоспалительный, антиапоптотический эффект

          

  17.НАЗНАЧЕНИЕ ИАПФ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ 

   СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) необходимо с пошаговым титрованием

2) нецелесообразно

3) необходимо в полной дозе с первого дня

 

18.ПЕРЧИСЛИТЕ ФАКТОРЫ, ОБЕПЕЧИВАЮЩИЕ НАИБОЛЬШУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) максимальные дозы

2) средние дозы, прерывистый прием

3) минимальные дозы, ежедневный прием

4) прерывистый прием

 

19.НАЗОВИТЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ КОТОРЫЕ НАЗНАЧАЮТ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ НА ФОНЕ ИМ

1) добутамин, допамин

2) сальбутамол

3) строфантин

4) тербуталин

 

 20.НАЗОВИТЕ ПРЕПАРАТ КОТОРЫЙ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ БОЛЬНОМУ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ИМ

1) верапамил

2) дизопирамид

3) эналаприл

4) дигоксин

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.36-летняя больная с декомпенсированным митральным пороком сердца госпитализирована с жалобами на снижение аппетита, тошноту, перебои в ра­боте сердца, сонливость, двоение в глазах. Ухудшение состояния отмечает в те­чение 2-3 дней. Последние полгода принимает дигоксин по 0,5 мг/сут, фуросемид по 40 мг через день. На ЭКГ - желудочковая экстрасистолия.

С чем связаны возникшие проявления? Какой противоаритмический препа­рат следует выбрать для лечения больной?

 

Задача2. 52-летняя больная с острым инфарктом миокарда госпитализирована с жалобами на выраженную одышку, боли в сердце. При осмотре: ортопноэ, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. АД =130/80 мм рт.ст.

Какую схему лечения целесообразнее всего использовать для лечения сердечной недостаточности?

 

Задача 3. 52-летний больной тяжелой сердечной недостаточностью в течение 2 мес. принимает дигоксин (0,5 мг/сут.), эналаприл (40 мг/сут.), верошпирон (500 мг/сут). За два дня до госпитализации появились боли в животе, мышечная сла­бость, парестезии в руках и ногах. На ЭКГ- брадикардия, высокие и остроконечные зубцы Т в грудных отведениях. Какова причина ухудшения состояния больного?

 

Задача 4. 42-летняя больная с декомпенсированным митральным пороком сердца госпитализирована в связи с нарастанием одышки. В последнее время прини­мала дигоксин и фуросемид ежедневно. При осмотре - ортопноэ, отеки ног, правосторонний гидроторакс, асцит. К лечению был добавлен нитросорбид, од­нако вскоре был отменен в связи со снижением АД до 80/60 мм рт.ст.

Какова вероятная причина неэффективности симптоматической терапии? Какие препараты следует назначить больной?

 

Задача 5. У 36-летнего мужчины в течение 3-х месяцев страдающего рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, при обследовании обнаружена макро-глоссия, снижение АД (80/40 мм.рт.ст.), протеинурия (5 г/л). На ЭхоКГ выявле­ны: уменьшение размера левого желудочка и дилатация левого предсердия, резкое утолщение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Фракция выброса - 42%.

При каком заболевании может наблюдаться подобная клиническая картина? Какое исследование целесообразно провести для уточнения диагноза?

Задача 6. 42-летний мужчина госпитализирован с жалобами на отеки ног и увеличе­ние живота. При осмотре выявлены: увеличение печени, асцит, правосторонний гидроторакс. Рентгенологически: сердце не увеличено, легкие прозрачные. Год назад больному проводилась лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза.

Какова вероятная причина застойных явлений?

 

Задача 7. У 25-летнего мужчины, жалующегося на одышку и боли в области сердца выявлен систолический шум и изменения на ЭКГ (гигантские отрицательные зубцы Т в грудных отведениях). На ЭхоКГ - апикальная гипертрофия левого желудочка. Брат больного внезапно умер в молодом возрасте.

Какой диагноз можно поставить? Какие препараты целесообразнее назна­чить?

 

Задача 8. 38-летняя больная с митральным пороком сердца госпитализирована с жа­лобами на одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, сердцебие­ние. При осмотре - ортопноэ, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хри­пы в легких. ЧСС- 126 в мин., пульс 86 в мин. АД- 110/70 мм рт.ст. ЭКГ-мерцание предсердий, на ЭхоКГ: размер левого предсердия - 5,2 см; левого же­лудочка (ЛЖ)-5,8 см. Площадь левого предсердно-желудочкового отверстия-1,8 см.

Какую тактику лечения следует выбрать?

 

Задача 9. 32-летний мужчина госпитализирован с жалобами на боли в сердце, пере­бои, обмороки, которые появились полгода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте. При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая же­лудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При ЭхоКГ -толщина МЖП в диастолу - 1,7 см; ЗСЛЖ-1,3 см, размер полости ЛЖ в диастолу- 5,2 см.

Каков диагноз заболевания? Какой противоаритмический препарат целесо­образно назначить больному?

 

Задача 10. Больной 60 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцание предсердий постоянная тахисистолическая форма. Осл. ХСН IIА ст., врач-интерн назначил: дигоксин-0,25 мг в день, иАПФ, верошпирон, верапамил, эгилок.

Что пришлось исправлять в листе назначений лечащему врачу?

Место проведения самоподготовки:

- учебная комната, палаты больных,читальный зал, кабинеты функциональной диагностики

 

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Вопросы диагностики заболеваний, сопровождающихся НК.

2. Вопросы дифференцированного лечения больных с НК.

Работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни

Литература

Основная:

 1.Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2012 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

                         

 

Дополнительная:

1.Критерии дифференциальной диагностики синдрома кардиалгии

Учеб. пособие Давлетшин Р.А., Сафина А.З., Сайфуллина Э.Ф. Уфа, БГМУ. – 2008

2. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учеб. пособие 5-е издание, переработанное и дополненно

Под ред. Э.Г. Муталовой , Л. Н. Мингазетдиновой и др Уфа, БГМУ. – 2009.

3.Руководство по кардиологии [Текст] : в 3-х т.: учебное пособие для студ. мед. вузов и вузов постдипломного образования врачей, рек. УМОпод ред. Г. И. Сторожакова, А. А. ГорбаченковаМ. : Гэотар Медиа, 2008

4. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению [Текст] : руководство Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев.

М. : Гэотар Медиа, 2009

5. ЭКГ при инфаркте миокарда [Электронный ресурс : атлас + ЭКГ линейка В. А. Люсов Гэотар Медиа, 2009. Режим доступа.

hitp://\v\vw.stu

(.lmedlib.ru/book

/ISBN9785970412640 htmI 500 дос

5.Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней [Текст] : учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 06010165 - "Лечебное дело" рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России Ч. 1 : Система органов дыхания В. И. Алекса, А. И. ШатихинМ. : Триада-Х, 2009

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

 

 

Подпись автора методической разработки