Стартовая доза (при гипотонии)

Препарат

Стартовая доза

Стартовая доза (при гипотонии)

Терапевтическая доза

Максимальная доза

Эналаприл

2,5x2

1,25x2

10x2

20x2

Каптоприл

6,25x3(2)**

3,125x3(2)

25x3(2)

50x3(2)

Фозиноприл

5x1(2)

2,5 х 1(2)

10-20x1(2)

20 х 1(2)

Периндоприл

2x1

1x1

4x1

8x1

Лизиноприл

2,5x1

1,25 х 1

10x1

20x1*

Рамиприл

2,5x2

1,25x2

5x2

5x2

Спираприл

3x1

1,5x1

3x1

6x1

Трандолаприл

1x1

0,5x1

2x1

4x1

Хинаприл

5x1(2)

2,5 х 1(2)

10-20x1(2)

40 х 1(2)

Зофеноприл

7,5 х 1(2)

3,75 х 1(2)

15 х 1(2)

30 х 1(2)

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 75%. Это же относится и к лечению пожилых больных ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т. к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт в соотношении 50:50 (степень доказанности В). Сбалансированный двойной путь выведения из организма (50:50) имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью (степень доказанности С) . Рамиприл выводится преимущественно почками (70:30), а трандолаприл большей частью через ЖКТ β0:70), что также облегчает их использование у пожилых больных и при нарушении функции печени и/или почек в сравнении с классическими иАПФ с одним путем выведения.

Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы иАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

· еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров;

· не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования;

· целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на АД, хотя данных, подтверждающих это предположение относительно СН, нет (уровень доказательности В). Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов;

· начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (табл. 17);

· при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранении гипотонии и/или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз иАПФ;

· избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 ммоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

· избегать назначения НПВП;

· контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

За консультацией к специалисту-кардиологу следует направлять больных, у которых:

· причина СН неизвестна

· САД < 100 мм рт. ст.

· содержание в сыворотке креатинина >130 мкмол/л

· содержание в сыворотке натрия < 130 ммол/л

· содержание в сыворотке калия > 6,0 мкмоль/л

· тяжелая СН

· клапанные пороки сердца как причина СН.

Антагонисты рецепторов к АII

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН