Дополнительные средства в лечении ХСН

Дополнительные средства в лечении ХСН

Статины

Рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

· Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.

· Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.

· У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.

· Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.

· Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.

Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться.

Антикоагулянты в лечении больных ХСН

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):

· пожилой возраст

· наличие тромбоэмболии в анамнезе

· сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

· наличие внутрисердечных тромбов

· резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)

· наличие в анамнезе операций на сердце

Для практического применения и правильного метода лечения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с мерцательной аритмией. При этом наличие самой мерцательной аритмии определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:

· тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе = 2 балла риска

· возраст >65 лет = 1 балл риска

· АГ (требующая контроля АД) = 1 балл риска

· Сахарный диабет = 1 балл риска

· ХСН (требующая коррекции) = 1 балл риска

Таким образом, риск больного с мерцательной аритмией может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН от 1 до 6 баллов).

Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск кровотечений на 64% при 2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск тромбоэмболии на 21% при 1,2% риске кровотечений

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А. Поэтому для больных с мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2 баллах риска и выше - обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.

Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (MHO) в ходе лечения должен быть больше 2,0. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) MHO. Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами