Рекомендованные баб (стартовая доза)

Препарат

Стартовая доза

Терапевтическая доза

Максимальная доза

Бисопролол

1,25 мг х 1

10 мг х 1

10 мг х 1

Метопролол сукцинат

12,5 мг х 1

100 мг х 1

200 мг х 1

Карведилол

3,125 мг х 2

25 мг х 2

25 мг х 2

Небиволол*

1,25 мг х 1

10 мг х 1

10 мг х 1

* - у больных старше 70 лет

 

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице, как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка β-АБ.

Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ

Уже назначенные БАБ

Бисопролол

Метопролола сукцинат

Карведилол

Атенолол
< 25 мг/сут

1,25 мг

12,5 мг

3,125 мг х 2р/д

Атенолол
25-75 мг/сут

2,5 мг

25 мг

6,25 мг х 2 р/д

Атенолол
> 75 мг/сут

5 мг

50 мг

12,5мг х 2р/д

Метопролола тартрат
< 25 мг/сут

1,25 мг

12,5 мг

3,125 мг х 2р/д

Метопролола тартрат
25-75 мг/сут

2,5 мг

25 мг

6,25 мг х 2 р/д

Метопролола тартрат
> 75 мг/сут

5 мг

50 мг

12,5 мг х 2 р/д

 

Если больные получают очень малые дозы атенолола (< 25 мг/сут) или метопролола тартрата (< 25 мг/сут), то титрование доз рекомендованных β-АБ необходимо начинать с общепринятых стартовых доз. Если пациенты принимали средние дозировки атенолола (25-75 мг/сут) или метопролола тартрата (25-75 мг/сут), то титрование рекомендованных β-АБ можно начать сразу со второй ступени. Наконец, если пациенты успешно принимали высокие дозы атенолола (> 75 мг/сут) или метопролола тартрата (> 75 мг/сут), то титрование бисопролола, карведилола или метопролола сукцината можно начать с третьей ступени. Между последним приемом атенолола или метопролола сукцината и первым приемом рекомендованного β-АБ, на который переводится больной, должно пройти 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных β-АБ проходит по обычным принципам - увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

· некоторое увеличение дозы диуретиков,

· увеличение (если возможно) дозы иАПФ,

· применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана),

· более медленное титрование дозы β-АБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема β-АБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу β-АБ, избегая его полной отмены. Отмена β-АБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния лечение β-АБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз .

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

· Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов

· Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)

· Симптомная гипотония (<85 ммрт. ст.)

· Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени

· Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению β-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения β-АБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β₁-блокатора бисопролола (степень доказанности С).

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение β-АБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других β-АБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А) .

В настоящее время при непереносимости β-АБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов I_f каналов (ивабрадин).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН, что позволяет максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор - кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

o контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

o при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

o при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД);

o при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

o по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сен-ситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемо-динамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов [242].

Следующие категории больных ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:

· Тяжелая ХСН (III-IV ФК)

· СН неизвестной этиологии

· Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит

· Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.