Этиологиясы және патогенезі.

Жедел миокард инфарктісі

Анықтамасы: миокард инфарктісі -ол жүрек бұлшық етінің ишемиялық некроздануы және жедел коронарлы қанайналымның жеткіліксіздігінен дамиды.

Жіктелуі:

· жүрек бұлшықетінің зақымдалуы мен тереңдігіне;

· ауру дамуының түріне;

· МИ локализациясына қарай;

· аурудың сатысына қарай;

· МИ асқынуына байланысты.

Жүрек бұлшықетінің зақымдалу тереңдігіне және көлеміне қарай: трансмуралды және трансмуралды емес МИ.

Аурудың даму түріне қарай бөлінеді: біріншілік, екіншілік, қайталанған (рецидивті) МИ.

Біріншілік МИ –бұл науқас өмір тарихында және аспаптық тексерулер кезінде МИ –тың ешқандай белгілері бұдан бұрын анықталмаған жағдайда біріншілік МИ деп аталады.

ЕкіншілікМИ-бұл егер науқаста құжаттық мәліметтер бойынша басынан өткерген МИ анықталса және жаңа некрозды ошақтың нақты белгілері анықталса.

Қайталамалы (рецидивирленген) МИ –бұл клинико-лабораторлық және аспаптық белгілерімен жаңа некроз ошағы 72 сағаттан (3күн) 28 күнге дейінгі уақытта пайда болған немесе негізгі тыртықтану процессінің аяғында пайда болған МИ.

Орналасуына қарай МИ:алдыңғы септалді (алдыңғы перде); алдыңғы ұшы; алдыңғы бүйірлі;  алдыңғы базалды (алдыңғы жоғарғы); жайылған артқы (септалды ұшы, бүйірі); артқы көкеттік (төменгі); артқы бүйірлі; артқы негізгі; жайылмалы алдынғы; оң жақ қарыншаның МИ.

Аурудың ағымы бойынша:

· аса өткір кезеңі-МИ басталғаннан кейін 2 сағатқа дейін;

· жедел кезеңі-МИ басталғаннан 10 күнге дейін;

· жеделдеу кезеңі-МИ пайда болғаннан 10-шы күннен 4-8 аптаға дейін;

· инфарктан кейінгі кезең- МИ пайда болғаннан 4-8аптадан кейін.

МИ –тың жиі жайылмалы асқынуларына жатады: жедел сол қарынша жеткіліксіздігі (өкпе ісінуі); кардиогенді шок; қарыншалық және қарынша үстілік ырғақ бұзылысы болады; өткізгіш бұзылысы (СА блокада, АВ блокада, Гис аяқшаларының блокадасы); жедел сол қарыншаның аневризмасы; сыртқы және ішкі миокард жыртылуы, жүрек тампонадасы; асептикалық перикардит; тромбоэмболия.

Диагностикалық критерийлер:

Шағымы және анамнезі - МИ негізгі клиникалық белгілеріне ангинозды ауыр-сыну жатады. МИ кезіндегі ангинозды ауырсыну жүрек қыспаға ұқсас. Бірақ ауырсыну күштірек және «тесіп», «ашытып», «пышақ сұққандай», «шаншып» сияқты сипатта болады. Ауырсынуды сезу толқын тәрізді дамиды, кезеңімен азаяды, бірақ ауырсыну толық басылмайды. Ангиналды ауырсынудың орна-ласуы көбінесе кеуде іші, сирек –сол жақ кеуде клеткасының жартысы немесе құрсақ үсті аймағында орналасады. Ангинозды ауырсыну сол жақ жауырынға, иыққа, сол жақ қолға тарайды, көбінесе таңертеңгілік уақытта, нитроглицерин әсеріне басылмайтын бірнеше сағатқа созылатын ауырсыну пайда болады.

МИ пайда болуының бастапқы кезінде пайда болатын басқада варианттар бар. Олар: демікпелік, абдоминалды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе симптомсыз.

· Демікпелік түрі –көбінесе МИ көлемді, қайталанған науқастарда кездеседі. Клиникасында жедел сол жақ қарынша жетіспеушілігі дамиды.

· Абдоминалды түрі-ауырсыну синдромының орналасуы диспепсиялық көрністерімен сипатталады.  Көбінесе төменгі миокард инфаркты дамиды.

· Аритмиялық түрі-клиникалық көрнісінде айқын ырғақ және өткізгіш бұзылысы байқалса, пароксизмдер, суправентрикулярлы немесе қарыншалық тахикардия, толық АВ блокада дамиды.

· Цереброваскулярлы түрі-көбінесе егде жастағы науқастарда немесе бас қан айналысы бұзылған адамдарда боладыОл бас айналу,құсу кей-де–бас миының қанмен қамтамасыз етілу бұзылыстарының белгілері-мен сипатталадыКейде бұл шағымдар сирек немесе мүлдем болмайды.

Жедел МИ –тың симптомдарының сипаттамасы: ангинозды ауырсыну синдро-мы, инспираторлы ентігу, тері жамылғысы мен түсінің өзгеруі (бозарған, мра-морлы, цианоз), суық, жабысқақ тер; науқас қозғыштығы, қозғалыстың нашар-лауы, өлім үрейі, полиурия. Физикалды тексерулер: тері жамылғысының бо-заруы, суық тер, жүрек тондары көмескі; артериялық қан қысымы төмендеуі мүмкін, әсіресе систолалық, кейде артериялық қан қысымы аздап көтерілуі мүмкін немесе ИМ гипертониялық криз айясында пайда болуы мүмкін; тыныс алудың нашарлауы (ентігу, тыныс алу жетіспеушілігі).Лабораториялық тексе-рулер: экспресс тесттің көмегімен тропонин -Т анықтау. Аспаптық тексеру-лер: ЭКГ-жүрек бұлшықетінің некроз ошағын, оның  тереңдігін және локализация-сын анықтайды. ЭКГ белгілерін келесі белгілермен көрсетеміз: патология-лық Q-тісшесі, R-тісшесінің амплитудасының төмендеуі, QRS-және Т –тісшелерінің дискордантты болуы, сол жақ Гис шоғыры блокадасы. Ал субэндокардиалды МИ-да ЭКГ да болатын өзгерістер: Q – тісшесі болмайды, 2 мм ST сегіментінің изо сызықтан төмен болуы.

Медициналық көмек көрсету тактикасы:

1. Ем мақсаты: өмірге қажетті мүшелер қызметін жақсарту.

2. Медикаментозды емес емдеу: физикалды және эмоционалды тыныштық.

3. Медикаментозды емдеу:

· нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль түрінде 0,4-0,5мг сублингвалды түрде беру, эффект болмаса қайталау. Изокет-аэрозоль түрінде 1-2 дозада , әсер бермесе қайталау,

· ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау;

· оттеғі беру;

· ауырсынуды басу: морфин, фентанил, прометазин, дроперидол, тромадол;      

· коронарлық қан айналымды жақсарту үшін изосорбит динитрат 10 мг инфузиясын көктамыр ішіне тамшылатып;

· қарсы көрсеткіштер болмаса атенолол 50-100 мг көктамыр ішіне;

· стрептокиназа  1500000 ЕД көктамыр ішіне тамшы түрінде.

4. Ауруханаға зенбілмен тасымалданады.

4-5. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің жедел бұзылыстары. Себептері. Диагностикасы. Шұғыл көмек көрсету. Ауруханаға жіберуге көрсеткіштер. Жеткізу шарттары

Жүрек аритмиясы – жүрек ырғағының, соғу жиілігінің және/немесе жиырылуының бұзылысы: жиі соғуы (тахикардия), ал баяу соғуы (брадикардия), уақытынан бұрын жиырылуы (экстрасистолия), ырғақтық жұмысының дезорганизациясы (жүрекше жыбыры) және т.б.

Тахикардия - үш немесе оданда көп кезекті жүрек циклының минутына 100 немесе оданда жоғары жиырылуы.

Тұрақсыз тахикардия – ұзақтығы 30 секундтан аз тахикардия. Тұрақты тахикардия

– ұзықтығы 30 секундтан жоғары тахикардия. Пароксизм – ұстаманың нақты басы мен аяғы бар тахикардияның ұстама тәрізді түрі.

Брадикардия – үш және одан көп жүрек циклының минутына 60-тан аз жиырылуы.

Аритмиялар қозудың түзілуінің, (автоматизм), қозудың өткізгіштігінің (өткізгіштігі) немесе осы компоненттердің біріге бұзылуымен көрініс береді.

Ырғақ және өткізгіштіктің жедел бұзылуың келесі себептер  туындайды:

· ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктан кейінгі кардиосклерозды қоса); жүректің ревматикалық ақаулары, біріншілік және екіншілік кардиомиопатиялар, миокардиттер;

· артериалды гипертензия, іркілмелі жүрек жеткілексіздігі, электролитті бұзылыстар аясында дамыған аритмиялар (мысалы гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия);

· өткізгіш жүйесінің (Вольф– Паркинсон – Уайт – WPW, Лаун – Гемонг – Левайн - LCL синдромдары) немесе реполяризация үрдісінің (Романо – Уорд, Джервел – Ланг - Нильсен синдромы) туа біткен аномалиялары нәтижесінде;                                                                                                                      жүрек гликозидтерін, теофиллинді және QT интервалын ұзартатын дәрілерді (мысалы антиаритмиялық: амиодаронды, сатололды, хинидинді), сонымен бірге психоактивті дәрілерді қолданғанда;

· алкоголь немесе кофеин құрамды сусындарды көп мөлшерде колданғанда;

· экстракардиалды патология кезінде (өкпе, қалқанша без және жұқпалы     аурулары кезінде).

Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) ырғақ пен өткізгіштік бұзылуын (суправентрикулярлы және  қарыншалық аритмиялар, өткізгіштіктің бұзылысы) шұғыл терапияны қажет ететін және қажет етпейтін деп жіктейді.

Шұғыл терапияны қажет ететін суправентрикулярлы аритмиялар:

·  Пароксизмалді суправентрикулярлы тахикардия.                                 

·  Гемодинамика бұзылысы белгілерінің бар болына тәуелсіз ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше фибрилляциясының пароксизмалды  түрлері.

·  Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін, ұзақтығы 48 сағаттан жоғары жүрекшелер фибрилляциясының пароксизмалды түрі.

· Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін жүрекше фибрилляциясының тұрақты (үдемелі) түрі.

· Гемодинамика бұзылысы және қарынша тахисистолиясымен жүретін                 жүрекше фибрилляциясының тұрақты түрі.

· Ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше дірілінің пароксизмалды түрі.

· Ұзақтығы 48 сағаттан көп, гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін (1:1 немесе 2:1) жүрекше пароксизмалді түрі.                Шұғыл терапияны қажет ететін қарыншалық аритмиялар:

·  Қарыншалар фибрилляциясы.        

·  Мономорфты тұрақты қарыншалық тахикардия.

·  Жүрек инфаркты бар науқастардағы тұрақсыз қарыншалық  тахикардияда.

· Жүрек инфаркты бар науқастардағы жиі, қос, политопты қарыншалық экстрасистолия.

Шұғыл терапияны қажет ететін өткізгіштіктің бұзылыстары:

· Синкопальды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін синусты түйіннің дисфункциясы (синусты түйіннің әлсіздік синдромы);

· АВ блокадасы және синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болғандағы дәрежесінде;

·  Синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына < 40 болуымен жүретін толық АВ блокадасы;

· Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз болатын синусты түйіннің дисфункциясы;

·  АВ блокаданың I дәрежесі;

· Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз жүретін АВ блокадасының II дәрежесі;

· Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз, ЖЖЖ > 40 болғандағы толық АВ блокада;

· Гис шоғыры аяқшасының трифасцикулярлы моно, би – блокадалары.

Клиникалық көрінісі. Ырғақ және өткізгіштік бұзылысы симптомсыз не болмаса жүрек қағысы мен жұмысының бұзылысынан, жүректің «аударылуынан» басталып және айқын артериалды гипотензияның, стенокардияның, синкопалды жағдайдың дамуымен және жедел жүрек жеткіліксіздігі көрінісімен аяқталатын айқын симптоматикамен басталуы мүмкін. Ырғақ және өткізгіштіктің бұзылу сипатын ЭКГ көмегімен анықтайды.

Жедел медициналық көмек деңгейінде шұғыл көмекті қажет ететін, жүрек ырғағы бұзылуының диагностикасындағы ЭКГ критерийлері:

· Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия: ырғағы дұрыс, ЖЖЖ – 120 – 250; QRS комплексі тарылған (0,12 с аз). Суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия электрофизиологиялық сипатына байланысты – Р тісшесі қарыншалық комплекспен бірігіп және оның ішінде орналасып стандартты ЭКГ – да байқалмауы да мүмкін, немесе R – Р интервалы 0,1 сек жоғары болатын QRS комплексінен кейін орналасады.

· Жыбыр аритмиясының пароксизмалды түрінде (жүрекше фибрилляциясы) 5,0 мм/н 25,0 им/с. Ырғағы дұрыс емес, QRS комплексі тарылған (0,12с аз). Р тісшесі болмайды, «жүрекше фибрилляциясының толқындары» -- изолинияның ірі немесе ұсақ толқындары анықталады, жүрекшелік толқын жилігі – 350 – 600 минутына, R R интервалы әртүрлі.

· Жүрекшелер дірілі: Егер АВ өткзгіштігі жиі ауысып тұрса, ырғақ дұрыс (АВ өткізгіштігі 1:1ден 4:1ге дейін және жоғары ) немесе дұрыс емес болуы да мүмкін. Қарыншалардың жиырылу жиілгі АВ өткізгіштігінің дәрежесіне байланысты және әдетте минутына 90–150 болады. QRS комплексі тар (0,12с аз). Р-тісшесі болмайды, оның орнына изолинияда ара тәрізді жүрекше дірілінің толқындары (F тісшесі) пайда болады, әсіресе II, III, аvF, v–да айқынырақ, жиілігі минутына 250 – 450.

· Тұрақты пароксизмалды мономорфты қарыншалық тахикардия: аритмияның ұзақтығы 30с, қарыншалардан пайда болады. Ырғағы дұрыс немесе дұрыс емес болады. ЖЖЖ – 120 – 250; стандартты ЭКГ – да QRS комплексі кең (0,12с көп), бірдей морфологиялы болады.                                   

· Тән белгілеріне: QRS комплексінің секірмелі «қалыпты синусты» және қарыншада орналасқан қозу көзінен сонымен бірге синусты түйіннен бір мезгілде шығатын қозудың таралуы нәтижесінде түзілетін QRS тің «қосарланған комплексі» жатады.

· Инфаркт миокардының жеделдеу сатысындағы тұрақсыз қарыншалық тахикардия. Үш және одан да көп кезекті кеңейген, жиілігі минутына 100 – 250, ұзақтығы 30 секундтан жоғары QRS комплексінің (0,12с көп) стандартты ЭКГ – да анықталатын қарыншаларда туындайтын аритмия.

· Полиморфты қарыншалық тахикардия (қос бағытталған, «пируэтті»): ырғағы дұрыс емес, ЖЖЖ 150 – 250мин; QRS комплексі кең полиморфты деформацияланған. Стандартты ЭКГ - да QRS комплексі (0,12с көп) кеңейген, өз морфологиясын жиі ауыстырып отырады. Жиі QТ интервалының ұзаруы синдромы кезінде байқалады. Тұрақты немесе тұрақсыз сипатта болады. Синусоидты белгілер тән - бұнда бір бағыттағы екі және одан да көп қарыншалық комплекстер қарама – қарсы бағыттағы қарыншалық комплекстермен ауысады.

· Қарыншалық экстрасистолия: кезектен тыс кеңейген (0,12с көп) деформацияланған QRS комплексі, SТ сегменті және Т тісшесінің дискордантты ығысуы. Компенсаторлы үзіліс болуы немесе болмауы мүмкін.

· Толық атриовентрикулярлы блокада: жүрекшелік қозудың біреуі де жүрек қарыншасына жетпеуімен жүретін, жүрекшелік және қарыншалық ырғақтардың толық араласуы тән. Айқын брадикардия тән.

· Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия – ЖЖЖ жоғары болуымен (150 – 250 минутына) және көбіне ырғағы дұрыс болуымен сипатталатын жүрек ырғағының ұстама тәрізді бұзылысы. Патогенезі бойынша импульстің шеңберлі қозғалысы немесе re-entry механизмі, триггерлі, патологиялық автоматизм және қосымша өткізу жолдары болып бөлінеді.

ЖМК –да суправентрикулярлы тахикардияны жүрекшелік және АВ-лық деп бөлмейді. Тәжірибиеден QRS комплексі тар суправентрикулярлы тахикардия және QRS комплексі кең тахикардия деп бөледі.

ЭКГ белгілері № 1-27 суреттерде көрсетіледі.