Жедел бүйрек жеткіліксіздігі

Ботулизм

Ботулизм берілу механизмі бойынша ішек инфекцияларына жатады. Ауру жиі ауыр ағымды, ол орталық жүйкені зақымдалумен және ЖТЖ дамуымен негізделеді. Ботулизм қозщдырғышы- Clebsitlla botulinum – күшті экзотоксин өндіреді, антигендік құрылымы жағынан клостридиялардың 6 түрін ажырытады: А, В, С, Д, Е, Ғ. Әр түрдің токсині сәйкес гомологиялық сары суға қарсы ерітіндімен бейтараптанады. Ағзаға инфицирленген тағам арқылы түскенде ол орталық жүйесіне арнайы троптылыққа ие болады. Токсин жұлын мен сопақша мидағы қозғалғыш торшаларға әсер етеді, жүйке- бұлшықеттік импульстердің берілуі тежеледі, клиникада көз көруінің, сөйлеудің, жұту қызыметінің бұзылуымен, сонымен қатар қабырға аралық және көкеттік бұлшықеттердің орталық және шеткері зақымдалуы тыныстың бұзылуымен сипатталады.  Ботулизм кезінде инкубациялық кезең бірнеше сағаттан 15 тәулікке дейін созылады. Қысқа инкубациялық кезең аурудың ауыр ағымын білтіртеді, себебі токсин ағза өте көп мөлшерде түседі.

Ауру алғашқыда жүрек айну, құсу кейде диареядан басталады. Ішек парезінің салдарынан диарея іш қатумен тез алмасады. Дене қызуы бұл кезде қалыпты. Ауру басталғаннан 12-24 сағ. өткенде невралогиялық симптомдар пайда болады: көз көрудің бұзылуы диплопия, птоз.    Көз симптомдары- ботулизмнің ерте және негізгі белгісі. Қарағанда көз қарашықтары кеңейген, жарыққа реакциясы әлсіз, көлденең және тік нистагм (офтальмоплегиялық синдром).    Көмей, жұтқыншақ, жұмсақ таңдай бұлшықеттерінің салдарынан дисфагия, дисфония, дизартрия (дисфагиялық синдром) байқалады, мойын бұлшықеттерінің, қолдардың парезі болуы ықтимал. Ауыр жағдайларда тыныс бұлшықеттерінің парезі мен салдануы дамиды.

Эпидемиологиялық анамнез маңызды: адамдардың топтасып бір тағам не өнім жегенде барлығының ауруы (жиі консервілер, қақталған балық, үй жағдайында жасалған шырындар қолданғанда). Диагнозды анықтағанда дәрігер құсық массаларын және қолданылған тағам өнімдерін стерильді банка немесе пробиркаға салуы керек. Материал дереу зертханаға жөнелтілуі қажет, себебі ботулинді токсин тез ыдырайды.

Ботулизмге шалдыққан науқастардың барлығы инфекциялық стационарға дереу госпитализациялануы қажет.

Шұғыл шаралар:

· жуан зондты асқазанға салып қайнаған сумен (токсинді сынама жасау үшін алу), кейіннен 2 % натрий гидрокарбонат ерітіндісімен (ботулотоксинді ыдырату үшін) дереу шайады;

· ішек жұмысын жақсартқыш (30мл магний сульфаты екі стакан суда);

· көп мөлшерде әрі жиі сұйықтық ішу, артынша диурезді белсендіру (гипотиазид, лазикс немесе  т.б. зәр айдағыш заттар).

Госпитализация кешіктірілсе аталған шаралармен қоса, ботулинге қарсы анти-токсикалық сарысу енгізеді, ол ағзадағы токсинді бейтараптандырады. Ауыр жағдайдағы науқастарға ауруханаға дейінгі кезеңде форсирленген диурезбен қоса арнайы емес инфузиялық – дезинтоксикациялық терапия жүргізіледі.

Ауыр асқынған грипп

Эпидемия кезінде грипптің ауыр және асқынған түрлері көп тіркеледі.  Ауру-дың клиникалық ағымының ауырлығы арнайы грипптік токсикозбен, бактериал-ді асқынулардың қосылуымен, қосалқы созылмалы ауруларының өршуімен, сонымен қатар өмірге қажетті жүйелер қызыметінің бұзылуымен көрініс береді.

Грипп кезінде шұғыл көмекті қажет ететін синдромдар ішінде негізгісі ИТШ, ЖТЖ, бас миының ісінуі, өкпе сусіңділенуі болып табылады.

Грипптің ауыр түрінің көріністеріне гипертермия, қатты бас ауруы, көп реттік құсу, есінен тану, мұрыннан қан кету, қан түкіру, тырысу синдромы жатады. Грипптің ауыр және асқынған түрлерімен ауыратын науқастар міндетті түрде госпитализацияланады. Ауыр қосалқы аурулары бар не грипп созылмалы аурулардың өршуімен бірге, әсіресе қарт адамдарда болса, онда міндетті түрде госпитализациялау қажет. Ауруханаға дейінгі шұғыл көмек көрсету синдромдарының басымдылығына қарай іске асады.

Күл ауруы

1992-1996 жж болған күл ауруының жоғары эпидемиясы, соның ішінде үлкендер арасында, трахеобронхиалді бұтақтың толық зақымдалуымен сипатталатын күлдің ауыр токсикалық түрлері бар науқастарда дамитын жедел жағдайларды емдеу бойынша дәрігерлер алдында жаңа талаптар қойылды. Күлдің жиі түрлері аңқа, жұтқыншақ көмей, мұрын күлі болып табылады. Көп қабатты эпителимен (аңқа ) жабылған аймақтарда, дифтериялық таяқша экзотоксині қатты, қиын алынатын жабынның туындауына әкеледі. (дифтериялық қабыну). Бір қабатты эпителиймен жабылған (көмей, кеңірдек) шырышты қабаттардағы жабын оңай алынады (крупозды қабыну).

Токсикалық күлдің ауыр түрінде, ИТШ дамығанда аурудың 2-5 ші күндері өлім-ге әкелуі мүмкін. Ауыр миокардиті бар науқастар қайтыс болуы мүмкін, кеш – аурудың басталуында 2-4 апта және ауыр жүрек жеткіліксіздік белгілерімен сипатталады. ЖТЖ көріністері кезінде полирадикулоневрит симптомдарының максималді дамуы (аурудың 6-8 аптасында) өлімге әкелуі мүмкін.

Өлім себебі: күлдік крупта асфиксиямен байланысты.

Крупқа жұтқыншақтың токсикалық күлі қосылғанда болжамы нашар болады.

Күлдік круптың үш кезеңін бөледі:

І кезең (круптық жөтелу кезеңі). Қатқыл “қатты” жөтел, даусының қарлығуы пайда болады.

ІІ кезең (асфиксия кезеңі) Қозумен бірге оттегі жетіспеушілік ұйқыға, комаға айналатын белгілер қосылады. Тері беттерінің бозғылттануы, цианоз, суық тер, тахикардия, тамыр жетіспеушілік белгілері байқалады.

Күлге қарсы сарысумен емдеу қолданады. Комплексті патогенетикалық ем токсикалық жедел кезінде, күлдің ІІ –ІІІ сатыларда, гипертоксикалық түрінде жүгізіледі. Оның мақсаттары – дезинтоксикация, гемодинамикалық бұзылыстардың, бас миы ісінуінің және бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің компенсациясы. Круптың асфиксиялық сатысы болғанда кеңірдекті интубациялау керек. Гипертермиялық, ИТШ, ЖТЖ патогенездік ем ауруханаға дейін жүргізіледі. Жедел госпитализациялау кезінде ауруханаға дейінгі кезеңде күлге қарсы сарысу енгізілмейді.

Көк жөтел

Екі жастан асқан балаларда ауыр жөтел ұстамасын кодеин-0,001-0,0075г мөлшерде баса алады. Ересектерде кодеиннің 0,01-0,02г мөлшері қолданылады немесе фенобарбитал 0,05г күніне 2 рет микстура түрінде беріледі. Жөтел ұстамасынан кейін құсу пайда болатын балаларға 0,6 % атропин ерітіндісі 90% этиль спирті ерітіндісінде ерітіліп тамақ алдында 1-2 тамшыдан күніне 4 рет беріледі; Атропин құсуды төмендетеді, бірақ жөтел ұстамасына әсер етпейді (1 тамшы ер-де 0,2мг атропин. Кейде 0,5-1мг\кг мөлшердегі хлорпромазинді (аминазин) күніне 3 рет қолдану нәтиже береді.

Апноэ ұстамасын тез тоқтатуға көмектесетін емдеу шаралары:

1. Баланы оң жақ шынтағына, бетін төмен қаратып оның аяқтары білек аймағын құшақтап жатуы тиіс. Оң қолдың сұқ саусақты баланың аузына енгізіп тілді алға қарай жылжытады. Сол қолмен баланың арқасынан ұстап тұрады.

2. Тілін саусақпен ұстап тұрып, баланы вертикальді қалыптан горизонтальдіге ауыстыра отырып жасанды тыныс жүргізеді. Баланы төмендеткенде сол қолмен арқасынан бас отырып тыныс шығаруды жеңілдетеді.

3. Қажет болған жағдайда мұрын катетері арқылы оттегі ингаляциясын жүргізеді және сору арқылы шырыштан тазартады.

Круп

Круп синдромын дауыстың қырылдауы, жөтел және стридор құрайды. Көптеген жағдайда круптың табиғаты инфекционды болады, жиі парагрипп 1 вирусы туындатады.

Круптың 4 клиникалық сатысын бөлуге болады.

І сатысы – дауыстың қарлығуы, кейде афонияға дейін өшуі мүмкін; қатты жөтел, күш түсу кезінде инспираторлы стридордың пайда болуын, тыныштықта стридор болмайды; қызба.

ІІ сатысы – стридор тұрақты; тыныс алу кезінде қабырға аралықтардың және мойынның жұмсақ тіндерінің тартылуы; тыныс алуға көмекші бұлшықеттердің қатысуы; күш түскенде тыныс алу қиындай түседі.

ІІІ сатысы – гипоксия және көмір қышқылының жиналу белгілері: тынышсыздық, тітіркенгіштік, тершеңдік және тыныстың жиілеуі.

ІV сатысы – апноэ, кезеңді немесе тұрақты; тыныстың тежелуі.

Емі. Тек 1І сатылы крупты ғана үйде емдеу қауіпсіз; ІІ сатысы аздаған уақытта ІV сатыға өршуі мүмкін. Науқаста күлді жоққа шығарғаннан кейін ылғалдандырылған оттегі бар бөлмеге орналастыру керек және (балаларға) әрбір 8 сағат сайын 125мг-нан амоксициллин енгізіледі. Гипоксия симптомдары туындаған балаға ылғалдандырылған оттегі ингаляциясын бастайды, бұлшықетке 40мг преднизолон енгізіп, жағдайын мұқият бақылап отырады. Стероидтарды енгізгеннен кеін жағдайы тез жақсаруы мүмкін, бұнда 2-3 күн көлемінде аз мөлшерде стероидтарды енгізу жалғастырылады. Консервативті емге әсері жоқ круптың ІІІ және ІV сатысы бар науқастарға трахеотомия жасалуы керек. Крупы бар науқастарға седативті заттарды қолдану қауіпті; тынышсыздық гипоксия симптомы болып табылатын ІІІ сатысында седативті заттарды қолдануға болмайды.

Жедел бауыр жетіспейшілігі                        

Жедел бауыр жетіспейшілігі вирусты гепатиттерде (жедел, созылмалы) бауыр циррозында байқалады. Жедел бауыр жетіспеушілігі – бұл негізгі белгілері эн-цефалопатия, геморрагиялық синдром, кейде – бауыр иісі, өршімелі сарғаю, ба-уыр көлемінің кішірейуі болып табылатын симптомокомплекс. Жедел бауыр жетіспеушілігінің морфологиялық субстраты болып гепатоциттердің диффузды дистрофиялық өзгерістері немесе бауырдың массивті некрозы табылады.

Жедел вирусты гепатиттерде негізгі өлімнің себебі бауырдың массивті некрозы болып табылады. Бұндай ауру түрлерін фульминантты (өте жедел, қатерлі) деп атайды.

ОЖЖ-дегі тежелу процессін төмендету үшін нейротрансмиттерлер алмасуын қалпына келтіретін наком (леводопа); ми ісінуі төмендету үшін ГКС қолданылады.

Жедел бауыр жетіспеушілігі дамуының жоғары қаупі бар вирусты гепатиттердің ауыр түрі жедел гопитализациямен терапияны жүргізуге көрсеткіш болып табылады.

Осындай жағдайлардың негізгі критерийлері – жалпы интоксикация синдромының айқын болуы (бас ауру, бас айналу, қаталамалы құсу, әлсіздік) және геморрагиялық көріністер.  Сарғаюдың айқындылық дәрежесі маңызды болып табылмайды, себебі аз ғана иктериалығында гепатиттің ауыр және өте ауыр ағымы болуы мүкін.

Жедел бауыр жетіспейшілік синдромы бар вирусты гепатиттің ауыр түрі төрт кезеңге бөлінеді:

· 1 прекома – естің қысқа уақытқа жоғалуы, ақын астения, эмоционалді лабилділік, ұйқының бұзылуы, вегетативті бұзылыстар; тремор бар немесе аз айқындалған; бауыр көлемі аздап ұлғайған, сарғаю және жиі АІ қан кетумен көрініс беретін геморрагилық синдроммен байқалады;

· прекома есі шатасқан сопорозды жағдай, науқас дезориентацияланған, психомоторлы тітіркену болуы мүмкін, дірілдеу айқын;

· 1 кома (бастапқы кома) – есі жоқ; күшті тітіркендіргіштерге реакциясы сақталған; бауыр көлемі кішірейген; тырысулар, патологиялық рефлекстер байқалуы мүмкін;

· 2 кома (терең кома) – есі жоқ, арефлексия; науқастың өлім себептері болып.

Бұл жедел бауыр жетіспеушілігінің ерте диагностикасын ( 1-ші прекома сатысын) және жедел госпитализацияны қажет етеді.

Жедел жәрдем дәрігерінің тактикасы.

1. Диагнозды қою, жағдайының ауырлығын бағалау және өмірге қажетті қызметтерің сақтап қалу. Прекома және комасы бар науқастар инфекционды стационардың реанимация бөлімшесіне жатқызылады. Бауыр прекомасымен комасының манифесті белгілері жоқ вирусты гепаттитің ауыр ағымы бар науқастыр қауіп тобы ретінде қарастырылады. Оларды интенсивті терапия бөлімшесіне жатқызылады.

2. ГКС-тарды (гиповолемия жоқ болғанда және жедел госпитализацияланбаса) инфузионды терапиямен бірге енгізу міндетті емес.

3. Жедел бауыр жетіспеушілігі ағымын асқындыратын психомоторлы қозу және бас миы ісіну белгілері болғанда, емдеудің қай кезеңінде болмасын жедел шаралар жүргізілуі керек: к\т 2мл 0,1 % лазикс ( балаға – 0,1 мл\кг дене салмағына), 0,25 мл\кг дроперидол (0,25% ер-ді) және 100мг\кг натрий оксибутираты (20% к\т ) енгізіледі. Бауыр комасы науқасты дәрігердің алып жүруімен стационарға тасымалдануының қарсы көрсеткіші болып табылмайды.

ЖБЖ инфекциялы-токсикалық және гиповолемиялық шокпен жүретін ауруларда, инфекцияның септикалық түрлерінде, қатерлі малярияда,бүйрек синдромы бар қызбада, лептосперозда дамиды. Инфекциялы аурулар кезіндегі ЖБЖ патогенезінде маңызды орынды бүйректегі қан айналымның бұзылысы аралық тіннің гипоксиясы мен ісінуі, түтікшелердің өткізгіштігінің бұзылысы алады. Бұған ИТШ кезінде қан айналымның орталықтануы немесе гиповолемиялық шокта қанның сұйық бөлігінің жоғалуы әкелуі мүмкін. Бұл клиникалық протеинуриямен, ісінумен, ануриямен жүретін жедел нефротикалық синдромның дамуымен көрініс береді.

ЖБЖ ағымында төрт сатыны бөледі: бастапқы, олигоануриялық, по-лиуриялық, сауығу.Бастапқы сатысында қызба, интоксикация син-дромы, геморрагиялық диатез және ЖБЖ әкелетін аурулардың басқа-да клиникалық көріністері байқалады. Бұл сатыда диурез аздап төмендейді.

Олигоануриялық сатыда диурез толық анурияға дейін төмендейді. Дене темпе-ратурасы қалыпты, субфебриллитет болуы мүмкін, геморрагиялық синдром айқын. Су-электролитті алмасудың терең бұзылыстары, ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, сонымен бірге анемия, лейко-цитоз, ЭТЖ жоғарылауы анықталады. Мочевина мен креатинин жоғарылайды, науқастарда диспепсиялық синдром, құсу, ауыз құрғауы, іш пен бел ауруы, эн-тероколит, тыныс ырғағының бұзылуы пайда болады. Жедел туындаған гипер-гидратация кезінде алғашында интерстициалді, кейін альвеолярлы өкпе ісінуі дамиды. ЭКГ де миокард гипоксиясының белгілері, аритмия, гиперкалиемия көріністері анықталады. Дене температурасы бұл кезеңде инфекцияның өршуіне қарамастан жиі қалыпты болып қала береді.  ОЖЖ зақым-далуы тән болады: бас ауруы, ұйқышылдық, тырысулар, кома. Диурездің қалпына келуі кезеңінде несеп тығыздығы төмен полиурия пайда болады. Әлсіздік, бас айналу, жүрек айну байқалады. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия анықталады. Жиі полиуриялық кезеңнің алғашқы күндері азотемия жоғарылап, кейін мочевина мен креатинин қалыпты көрсеткіштерге дейін төмендейді. Анемиямен, тромбоцитопения ұзақ уақытқа сақталады.

Жедел көмек дәрігерінің әрекетіне ЖБЖ себеп болған нозологиялық диагнозды көрсетіп, инфекциялық стационардың реанимация бөліміне жедел госпитализациялау жатады.